——各指南亮與臨床指導意義心房纖顫成都中醫藥大學李宗霖2014美國房顫指南2014年3月28日，美國心臟協會(AHA)、美國心臟病學會(ACC)、美國心律學會(HRS)和美國胸外科學會(STS)等聯合發布了《2014年心房顫動患者管理指南》，以代替2006年版房顫指南及2011年更新的2項指南，并且反映了2012年歐洲心臟病學學會(ESC)心房顫動指南的部分內容。新版指南復習了2006年到2014年2月的相關文獻，總結了心房顫動治療領域(包括成人心臟病學、電生理、心胸外科和心力衰竭)臨床專家的最新共識。瓣膜病房顫需抗凝栓塞風險評估對于房顫患者卒中風險的評估，以往最早2006美國及歐洲指南制定CHADS2評分，該評分系統對于低危和高危患者的抗凝用藥的推薦是明確的，對中危患者的用藥卻不是很明確。為解決這個問題，有必要進行更精細的評估，為此，2010的ESC推出CHA2DS2-VASc評分，對CHADS2在0-1分的患者進行更精細的評估，此后歐洲及美國各版本新指南均采用此評分系統。CHADS2CHA2DS2-VASc栓塞風險評估最新歐洲指南及美國指南建議根據危險因素選擇抗栓治療策略，存在一個主要危險因素或兩個以上臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2-VASc積分≥2分者需服用口服抗凝藥（OAC）；存在一個臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2-VASc積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可，但推薦OAC；無危險因素，即CHA2DS2-VASc積分0分者，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療。注：（1）高血壓指收縮壓>160mmHg；（2）異常的肝功能指慢性肝病(如肝硬化)或顯著的生化指標紊亂(如膽紅素>正常值上限的2倍,并且谷丙轉氨酶/谷草轉氨酶/堿性磷酸酶>正常值上限的3倍等)；（3）腎功能異常定義為慢性透析或腎移植或血清肌酐≥200umol/L；（4）出血指既往有出血病史和/或出血的誘因如出血體質、貧血等；（5）INR值不穩定指INR值易變/偏高或達不到治療范圍(如<60％)；（6）藥物/飲酒指合并用藥,如抗血小板藥、非甾體類抗炎藥,嗜酒等。

HAS-BLED積分≥3分時提示出血“高危”。出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療，均應謹慎，并需在開始抗栓治療之后加強復查。需要指出的是，從房顫患者血栓栓塞危險分層和抗凝出血危險評估可以看出，出血和血栓具有很多相同的危險因素，出血風險增高者發生血栓栓塞事件的風險往往也增高，這些患者接受抗凝治療的凈獲益可能更大。因此，只要患者具備抗凝治療適應證，仍應進行抗凝藥物治療，而不應將HAS-BLED評分增高視為抗凝治療禁忌證。對于此類患者應注意篩查并糾正增加出血風險的可逆性因素，并需進一步加強監測。抗凝藥物的選擇(1)2014年美國房顫指南中阿司匹林在預防低危房顫患者腦卒中作用的地位明顯下降，僅在CHA2DS2-VASc為1分的低危人群中作為Ⅱb(C)適應證。2007年伯明翰老年房顫患者的治療(BirminghamAtrialFibrillationTreatmentofAged)研究結果表明，與阿司匹林相比，對于無禁忌證的75歲以上患者，華法林組卒中風險較低而出血風險與阿司匹林組相似，華法林組和阿司匹林組顱內出血發生率分別為1.4％和1.6％，目前尚無針對阿司匹林預防低危房顫患者卒中的研究。

(2)歐洲心房顫動診治指南建議所有具有抗凝適應證的非瓣膜病房顫患者，經過評估血栓和出血風險后均應優先選擇新型口服抗凝藥物（NOAC）。抗凝藥物的選擇（3）中華心血管病雜志血栓循證工作組參考國外指南建議下列情況優先使用NOAC：(1)不能或不愿接受華法林治療的患者（包括不能或不愿定期監測INR者）；(2)未經過抗凝治療的患者；(3)既往使用華法林出現出血或INR不穩定的患者。

2014ACC/AHA/HRS房顫指南并未使用優于推薦某一種藥物，而是指出各種藥物的適應證和禁忌證。推薦有卒中、短暫性腦缺血發作（TIA）病史或CHA2DS2-VASc≥2患者口服抗凝藥，華法林推薦證據Ia級，初始時每周監測INR值,INR達標（INR值維持在2-3之間）并穩定后每個月監測1次。對于無法維持治療INR時推薦非維生素Ｋ拮抗口服抗凝藥如：直接凝血酶抑制劑（達比加群）或凝血因子Ｘａ抑制劑（利伐沙班、阿哌沙班等），推薦證據為Ib級。2014美國房顫指南另外，新指南同時強調，新型口服抗凝藥物缺乏簡便而可靠的檢測方法和出血后的拮抗劑。在慢性腎功能不全患者中的應用仍然存在一定的限制，特別是終末期腎病患者禁用。在特定人群如孕婦、哺乳期、兒童及機械瓣膜房顫患者等的應用也缺乏臨床經驗及證據而受到限制。成本是NOAC廣泛使用的另一個障礙。因此，如果患者使用華法林的抗凝效果滿意而穩定，則不推薦把華法林更換為NOAC，但應充分尊重患者本人的意愿。臨床醫師在給患者制定抗凝藥物方案時，應充分評估患者的年齡、肌酐清除率、經濟水平、出血風險及個人意愿等，選擇合適的藥物及劑量。￥：19.80/片￥：82.60/片￥：46.10/片￥：0.29/片節律控制VS心室率控制

RACE-II試驗顯示，在持續性房顫患者心率控制在小于110次／min與嚴格控制在小于80次／min，比較兩者的臨床效果，結果1、2、3年的隨訪結果均提示兩組無顯著差異。2014美國新版指南仍建議需注意RACE-II試驗的局限性，其結果可能不適用于更大范圍的房顫患者。新版指南傾向于嚴格控制心率控制：推薦β受體阻滯劑或非二氫吡啶類鈣拮抗劑控制陣發性、持續性或永久性房顫心室率（I類推薦，證據級別B）有癥狀房顫，靜息心率控制在80次/分以下（IIa類推薦，證據級別B）有癥狀房顫且左室射血分數保留的患者心率控制可以適當放寬（平靜心率<110次/分）（IIb類推薦，證據級別B）導管消融治療房顫

總之，各國指南有很多值得我們詳細閱讀和推敲之處，其內容具有普遍指導意義，但也并非一切皆是放之四海之準則，畢竟ACC／AHA／HRS指南，其基礎是來白北美人群的實踐。如ACC／AHA／HRS指南、ESC指南、CCS指南均沒有對新型的心房選擇性藥物維納卡蘭（vernakalant）的使用提出明確建議，該要可通過靜脈注射終止新近發作的房顫，已經在歐