全國疾病防止控制工作規范—慢性非傳染性疾病防止與控制

８慢性非傳染性疾病防止與控制

８．１監測與調查

８．１．１慢性非傳染性疾病監測

８．１．２居民病傷死亡因素記錄

８．１．３行為危險因素監測

８．１．４專項調查

８．２綜合防治與干預

８．２．１全人群健康倡導

８．２．２高危人群篩查與健康指引

８．２．３現患病人管理與指引

８．２．４建立綜合防治示范點

８．３培訓

８．４技術征詢服務

８．５用語解釋

８．６法規文獻

８慢性非傳染性疾病防止與控制

８．１監測與調查

８．１．１慢性非傳染性疾病監測

（１）目

通過監測，找出威脅人群生命重要慢性非傳染性疾病病因、致病機制，影響健康和生命質量因素，為制定和評價干預方略和綜合防治辦法提供科學根據。

（２）內容和辦法

ａ．監測病種

選取監測病種：省級疾病防止控制機構，依照本地慢性非傳染性疾病（如下簡稱“慢性病”）流行病學調查和各類醫療單位診治該病種比例，綜合考慮決定需要納入常規監測慢性病。監測病種選取時應考慮如下５個因素：

·某種疾病與否有較高發病或患病率；

·與否是本地重要死亡因素；

·與否對經濟和社會發展具備破壞性；

·與否其醫療和護理費用已經成為社會承擔；

·與否已有可行而有效公共衛生防治技術。

ｂ．建立監測報告系統

·報病卡：在使用計算機網絡進行電子病歷數據庫傳播之前，報病卡由國家級疾病防止控制機構統一設計。提供基本項目和內容，各省級疾病防止控制中心可在此基本上，結合本地實際狀況，增長所需項目和內容，但應滿足基本項目和內容。

·監測形式

國家疾病防止控制機構依照全國慢性非傳染性疾病防止實際需要，通過全國抽樣建點方式，收集慢性非傳染性疾病病情信息。省級疾病防止控制機構區別如下三種狀況，決定本地監測規模和信息收集方式。

——有條件建立尋常信息監測網絡省可在一種（幾種或所有）縣級區域內，建立由醫療單位為網底，以各級疾病防止控制機構為主干慢性非傳染性疾病發病報告網絡。形成由國家、省、地、縣和各級各類醫療機構相結合慢性非傳染性疾病監測網絡。

——尚無條件建立尋常信息監測網絡地區可在上級機構指引下按隨機抽樣原則，選取某些都市區和農村縣建立慢性非傳染性疾病監測網絡，或選取定點（醫院或／和區域）報告系統，收集有關信息。

——在慢性非傳染性疾病防治需求較小地區，可由上級機構指引在都市區或社區選點，開展慢性非傳染性疾病防止與控制試點，收集信息，建立本地區慢性非傳染性疾病監測檔案。

·監測網絡管理

無論何種形式監測網絡，均須實現與“死因記錄”、“行為危險因素監測”、“專項（綜合）調查”等信息聯合收集。

——尋常慢性非傳染性疾病發病報告程序與管理流程見下圖：

８．１．１資料報告、管理流程圖

——建立信息庫：建立從國家級到縣級四級數據庫。數據庫以磁盤方式儲存，每年匯總光盤永久性保存，磁盤資料在確證有完整可用光盤備份前提下，普通保存５年。

——在條件容許狀況下，逐漸實現與“醫院信息系統”或“病歷和醫學圖像傳播系統”信息系統聯接，實現電子病歷數據庫傳播。

ｃ．監測資料內容

·所有疾病必要按“國際疾病分類第１０版”（ＩＣＤ－１０）分類命名；

·各級疾病防止控制機構應進行各種人群特性構成比、發病率等描述性記錄，涉及不同人群特性發（患）病率；地區別發（患）病率；校正發（患）病率；標化發（患）病率；最小發（患）病年齡；勞動人口發（患）病率等；

·醫院收集漏報率、錯報率、重報率；（闡明：重報率對于慢性疾病這樣對時效性規定不嚴格病種來說，作為監測或考核指標沒有必要，建議刪除）急性冠心病事件（1），漏報率；住院病人漏報率等。

·記錄指標為趨勢分析和預測，繪制慢性非傳染性疾病病種流行趨勢圖、疾病構成譜、疾病經濟損失趨勢、勞動力損失趨勢、疾病調節生命年、傷殘調節生命損失、健康壽命損失年等。

（３）職責和分工

ａ．國家級疾病防止控制機構，負責制定疾病監測規劃和評估體系，省級師資培訓，開發疾病監測計算機軟件，國家級監測點質量控制，技術指引，匯總分析各省監測資料，撰寫工作報告報衛生部并反饋至各省。

ｂ．省級疾病防止控制機構負責確立我省監測點，制定疾病監測年度工作籌劃，培訓人員、質量控制、技術指引，對原始數據庫進行第四級質量復核。匯總各地月報和數據庫，完畢月報表和分析報告并于每次月３０日前報國家疾病防止控制機構。（闡明：慢性病月報也許不準，由于有遲報和明確診斷時間，因而應恰當延長上報時間）。

ｃ．地級疾病防止控制機構負責制定本地監測工作實行籌劃，技術指引和匯總本轄區內各縣月報和數據，對原始數據庫進行第三級質量復核。完畢月報表（季、年報）和分析報告。并于每次月２０日前報省級疾病防止控制機構。

ｄ．縣級疾病防止控制機構負責監測工作實行和對轄區內醫療機構人員培訓。原始卡片進行第二級核對，逐月查重報病例，剔除重報卡。月報表和數據庫于次月１５日前傳報地級疾病防止控制機構。

ｅ．執行慢性非傳染性疾病報告各級各類醫療衛生機構，負責對本單位報出原始卡片進行第一級質量審核。審核無誤后按旬向所在轄區縣級疾病防止控制機構報慢性非傳染性疾病登記卡片。

（４）成果與評價

ａ．建立監測點數量和覆蓋面；

ｂ．監測規劃和階段籌劃貫徹狀況；

ｃ．已進入常規運營監測點數量和比例；

ｄ．各種報表質量和及時率；

ｅ．資料分析總結質量和運用狀況。

８．１．２居民病傷死亡因素記錄

（１）目

理解居民病傷死因分布及其動態變化，為慢性非傳染性疾病防止與控制提供對策根據。

（２）內容和辦法

ａ．對象

·具備本地區常住戶籍居民；

·未在本地辦理暫住證或暫時戶口流動人口，屬于登記對象不屬于記錄對象；

ｂ．記錄根據

·按衛生部規定“死亡醫學證明書”，作為記錄憑證。

·按國家記錄局批準報表進行匯總。

（３）職責分工

ａ．國家級疾病防止控制機構負責制定死因監測規劃，師資培訓，軟件開發、技術指引、匯總分析各省死因監測資料報衛生部同步反饋到各省。

ｂ．省級疾病防止控制機構負責制定死因監測方案，業務培訓，技術指引，匯總各地月報和數據庫，對原始數據庫進行第四級質量復核，每年與本地公安、民政、籌劃生育和婦幼部門進行常規核對。完畢月報表和分析報告并于每月３０日前送上級機構。

ｃ．地級疾病防止控制機構匯總轄區內月報和數據庫，對原始數據庫進行第三級質量復核。每半年與本地公安、民政、籌劃生育和婦幼部門進行常規核對。完畢月報表（季、年報）和分析報告并于每月２０日前送上級機構。

ｄ．縣級疾病防止控制機構負責死因監測工作詳細實行和對轄區內醫療機構人員培訓。按旬核算，進行第二級復核，對存在疑問“死亡醫學證明書”填發質量復核告知。按月完畢月報表并報上級機構。

ｅ．醫療機構負責對本單位醫生填寫“死亡醫學證明書”進行第一級質量審核，留存第一聯。需進行質量審核“死亡醫學證明書”，應及時核算。各級數據磁盤資料保存辦法及年限見８．１．１（２）

（４）資料分析和應用

ａ．重要分析指標：不同人群死亡因素和地理特性死亡率、死亡專率、死亡構成、校正死亡率、標化死亡率、最小死亡年齡、勞動人口死亡率、脆弱人口（２）死亡率、盼望壽命、盼望健康壽命、死因順位及前十位死因占總死亡比重、地區別嬰兒死亡率、新生兒死亡率、壽命表、去死因壽命表等；

ｂ．趨勢分析和預測：繪制死因趨勢圖、死亡譜、早死經濟損失與勞動力損失趨勢、壽命損失年、有條件機構還可進行趨勢分析和預測等。

ｃ．每年進行橫向和縱向分析，撰寫工作總結和地區性技術分析報告。

（５）成果與評價

ａ．評價原則

·衛生部門年報出生數和死亡數低于公安部門年報數，視為漏報；

·診斷不明占所有死亡比例不應超過４－８％范疇；不能歸類其她疾病、其她因素應在１％如下；

·新生兒死亡率都市不能低于５‰，農村（特別是偏遠地區）不能低于１０‰；

·死因報表與死亡證明書記錄數據符合；

·孕產婦死亡數不能低于婦幼部門上報數。

ｂ．評價內容

·報表主項、輔項填寫精確、完整，數據清晰；

·各項記錄分析資料、總結報告質量和運用狀況。

８．１．３行為危險因素監測

（１）目

理解人群中慢性非傳染性疾病重要行為危險因素及其變化，為制定有效干預辦法和效果評價提供科學根據。

（２）內容與辦法

ａ．內容：人口學特性、健康狀況和醫療服務，吸煙、酗酒、不合理膳食、體育活動、高血壓、高血脂、高血糖、肥胖和健康意識等。

ｂ．抽樣辦法：以一種完整行政區域為抽樣單位。以居委會（村）作為抽樣點，按照多階段整群隨機抽樣辦法抽樣。

ｃ．頻度：全國統一調查由國家疾病防止控制機構決定，各地在此基本上，可依照本地重要危險因素狀況，決定我省抽樣頻度。

ｄ．調查辦法：由調查員人入戶詢問，填寫專門設計調查表

（３）職責分工

ａ．國家疾病防止控制機構負責制定監測規劃和技術方案，提供技術指引，定期對各省進行工作督導檢查；

ｂ．省級疾病防止控制機構負責本地系統抽樣，制定實行方案，進行質量督導，資料記錄及分析報告。

ｃ．地級疾病防止控制機構負責詳細抽樣和對調查員技術培訓、指引，匯總本地調查資料并進行質量復核及工作質量評價。

ｄ．縣級疾病防止控制機構負責實行調查，填寫調查表，現場質量控制，保證調查進度和質量。

（４）成果與評價

ａ．入戶調查表格真實、完整；

ｂ．入戶調查率，抽樣復核入戶率，與抽樣對象會面應答率；

ｃ．資料分析總結質量和運用狀況；

ｄ．三級質量審核制度貫徹狀況。

８．１．４專項調查

（１）目

通過專項調查獲得信息和數據，為制定工作規劃和進行評估提供根據。

（２）內容與辦法

ａ．專項綜合性流行病學調查：收集慢性非傳染性疾病現患狀況、重要危險因素水平、本區域內重要健康需求。

ｂ．人文社會信息：收集轄區內防治慢性非傳染性疾病政策、可運用資源，開展慢性非傳染性疾病防止控制工作重要困難和解決途徑等；

ｃ．其她信息：收集各級疾病防止控制機構進行定期調查中有關信息。

ｄ．調查人群對象、辦法依照調查目而定。調查時盡量使用生理實測和生化實驗數據。在條件允許狀況下也可運用信訪或電話調查。調查中實行全程質量控制。

（３）職責分工

ａ．除全國性調查外，各級疾病防止控制機構均可以依照需要進行必要調查。

ｂ．大型調查必要由省級統一設計調查方案，逐級分工。質量控制實行省級審核，地級督導，縣級負責調查、現場質控和資料復核。

（４）成果與評價

ａ．調查設計科學、可行；

ｂ．調查資料完整、真實；

ｃ．完畢調查項目數和抽樣復核合格率；

ｄ．調查成果分析水平和撰寫調查報告質量；

ｅ．調查資料和成果可運用性。

８．２綜合防治與干預

８．２．１全人群健康倡導

（１）目

通過向全社會宣傳，倡導全社會對健康參加。變化不健康行為和不良生活習慣，達到逐漸減少慢性非傳染性疾病發病率。

（２）內容

ａ．社會性健康傳播：運用各種紀念日，如“世界無煙日”、“世界糖尿病日”、“高血壓日”等宣傳日，組織形式多樣，內容豐富活動，宣傳慢性非傳染性疾病防治知識、觀念、健康義務和健康責任。提高人群自我保健意識，引導社會對慢性非傳染性疾病關注。

ｂ．實行有助于健康政策和環境，如倡導控煙、少吃鹽、糖，多參加體育鍛煉，常到醫院檢查身體和健康征詢；社區內增設體育活動設施。

ｃ．在社區、學校、企事業單位建立示范點，針對重要危險因素，有籌劃、有針對性地開展健康教誨、健康增進和干予活動。

（３）職責分工

ａ．各級疾病防止控制機構必要組織參加社會健康傳播活動，建立示范點并積極開展工作。

ｂ．國家疾病防止控制機構側重于組織國際合伙和技術指引。

ｃ．省級疾病防止控制機構重要制定本地區活動籌劃，組織貫徹上級疾病防止控制機構下達任務，作好評估。

ｄ．地、縣級疾病防止控制機構重點作好各項活動貫徹，保證質量和擴大宣傳覆蓋面。

（４）成果與評估

ａ．社會動員和關于部門參加及支持限度；

ｂ．健康教誨覆蓋率，群眾知識知曉率，行為變化率，健康建議采納率；

ｃ．示范點建立和開展工作狀況。

８．２．２高危人群篩查與健康指引

（１）目：

發現重點干預對象，制定強化干預辦法并指引實行，防止和減少并發癥。

（２）內容和分工：

ａ．國家疾病防止控制機構：負責制定全國慢性非傳染性疾病篩查籌劃、技術規程、鑒定原則和重點對象干預辦法。指引下級有籌劃地開展工作，負責省級師資培訓，定期考核。

ｂ．省級疾病防止控制機構：負責制定篩查詳細籌劃和干預詳細辦法，培訓和技術指引。在篩查過程中進行質量控制，考核驗收，效果評估。

ｃ．地級疾病防止控制機構：負責對下級機構進行培訓和篩查工作督導，指引下級機構實行高危人群干預管理，收集過程記錄資料，負責進行項目評估。

ｄ．縣級機構：負責組織轄區醫療機構貫徹各項任務和技術培訓，負責篩查工作詳細實行和現場質控。建立現患病人和高危者檔案，實行高危人群干預管理和健康指引。

（３）成果與評價

ａ．高危人群篩查狀況記錄完整；

ｂ．實行高危人群干預管理數量和比例；

ｃ．對高危人群開展干預辦法和健康指引狀況。

８．２．３現患病人管理與指引

（１）目

運用公共衛生技術和健康增進干預方略，減少或消除危險因素，控制或推遲慢性非傳染性疾病并發癥發生，增進健康，提高生命質量，延長健康盼望壽命。

（２）內容與分工

ａ．國家疾病防止控制機構：負責制定和修訂慢性非傳染性疾病防治指南和病人管理指引手冊，進行省級師資培訓。

ｂ．省級疾病防止控制機構：負責編印慢性非傳染性疾病現患病人管理培訓教材，并組織培訓；指引下級機構開展工作并負責考核；編印各種有針對性健康教誨小冊子和宣傳資料。

ｃ．地級疾病防止控制機構：負責督促縣級疾病防止控制機構貫徹病人管理各項辦法，必要時也可以參加此項工作。

ｄ．縣級疾病防止控制機構：協助社區認真貫徹現患病人管理。管理內容涉及病人登記，建立檔案，分析健康問題指引病人自我控制高危因素。收集過程資料和工作中發現問題和技術疑點并提出解決辦法。

（３）成果與評價

·現患病人建檔率；

·現患病人規范管理率；

·現患病人有關危險因素知曉率和行為變化率。

８．２．４建立綜合防治示范點

（１）目

通過示范點工作獲得經驗，評估干預活動可行性、效果、可推廣性，并提供科學根據。

（２）內容與辦法

ａ．示范點選取

·基本條件：慢性病防治規定較高，在文化素養、職業特點、社會環境、地理景觀、居住條件、經濟構造等，能代表本地總體特性。

·人口數量條件：每個點人口數不應少于２萬人，所有示范點總人口不少于地區總人口５％。

·社區環境條件：本地各級領導注重與支持。

·技術條件：有素質較好專業隊伍，有健全衛生服務體系。

ｂ．示范點任務

·開發領導，動員人群積極參加，建立有助于健康政策和環境；

·收集示范點基本衛生資料和慢性非傳染性疾病有關信息；

·建立居民健康檔案，篩查慢性非傳染性疾病現癥患者和高危人群；

·按社區衛生服務需要，提供防止、診斷、保健、健康教誨和康復服務，對慢性非傳染性疾病現癥病人進行系統管理。

·在自愿原則下，與居民建立個人保健合同，增強社區人群保健意識與能力，增進社區衛生服務有序化進程。

·以健康增進為重要手段，針對慢性非傳染性疾病重要危險因素，開展綜合干預活動（參見１７９）。

·開展專項調查，完畢慢性非傳染性疾病防止研究。

（３）職責分工

ａ．國家疾病防止控制機構：負責建立國家級示范點，開展研究，指引各級示范點工作，開展師資培訓。

ｂ．省級疾病防止控制機構：在全面開展慢性非傳染性疾病防止工作地（市），建立省級示范點。負責制定示范點工作籌劃，組織實行，技術指引和人員培訓。對示范點進行階段性考核，分析問題，提出解決方案和技術規定。

ｃ．地、縣級疾病防止控制機構：以都市社區為基本，建立地、縣級示范點。負責實行示范點各項工作籌劃，保證進度和動態收集過程資料。

（４）成果與評價

ａ．開展慢性非傳染性疾病防治示范社區數、覆蓋人口數；

ｂ．基本資料完整性；

ｃ．掌握社區內慢性非傳染性疾病各種信息；

ｄ．社區支持限度，健康環境變化，政策支持等狀況；

ｅ．干預活動狀況：人群參加率，知識、態度、行為變化狀況；

ｆ．示范點技術效益和社會效果評價。

８．３培訓

（１）目

提高專業技術人員技術和業務素質，培養業務骨干和學科帶頭人。保證新理論、新技術、新辦法及時掌握應用，提高防治工作水平。

（２）內容

ａ．機構內部培訓

重點傳播本專業所必須新理論、新技術、新辦法，提高本專業技術人員技術和業務素質，培養業務骨干和學科帶頭人，使各類防治規范、篩查籌劃、專項監測和專項調查技術與質量指標可以貫徹貫徹。

ｂ．醫療衛生機構人員和全科醫生培訓

使她們掌握慢性病社區防治所必須新理論、新技術、新辦法和各類防治規范、篩查籌劃、專項監測和專項調查方案、程序、辦法。

ｃ．社會保健技能培訓

向社會有健康需求人群傳播健康知識和保健技能，滿足社會需要，擴大服務領域，提高服務質量。

（３）職責范疇

ａ．國家疾病控制機構：負責制定全國慢性非傳染性疾病專業培訓籌劃，對省級疾病控制機構進行師資培訓；制作規范性教具和教材。制定逐級培訓質量考核方案，檢查督導下級機構進行培訓。

ｂ．省級疾病控制機構：在國家疾病控制機構指引下，負責制定本地區慢性非傳染性疾病專業培訓規劃，對地級疾病控制機構進行師資培訓。也可根據實際狀況編印培訓教材。督導下級機構進行逐級培訓。進行階段性考核，分析問題提出解決方案和新技術規定。

ｃ．地級疾病控制機構：在省級疾病控制機構指引下，負責制定本地區慢性非傳染性疾病專業培訓籌劃，對下級疾病控制機構進行培訓。有條件地方也要直接參加各類培訓活動。對下級機構培訓工作進行督導檢查。

（４）成果與評價

ａ．各類培訓開展狀況和效果；

ｂ．培訓籌劃、教材、教學大綱、師資、培訓人數，考試成績和總結等。

８．４技術征詢服務

（１）目

倡導健康行為，傳播健康技能，查找危險因素，提高健康水平。

（２）內容

ａ．人群健康評價

·慢性非傳染性疾病排查和也許效果危險因素建議；

·體能測評并提出相應衛生保健建議或個體化指引。

ｂ．保健與健康需求人群征詢與培訓

·對不同健康需求人群提供膳食營養、合理運動、精神與心理征詢等保健知識和技能指引服務，給亞健康狀態和與生活方式有關慢性病人擬定飲食、運動平衡量化保健方案進行個體化指引。

·開展特定群體防治結合保健與健康服務。

ｃ．意外傷害控制技術征詢

·分析意外傷害重要行為和心理危險因素；

·開展針對特定群體和機構保健技能征詢服務；

·針對常用傷害，提出公共衛生對策。

ｄ．精神心理衛生征詢

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