關于呼吸機模式及參數設置講課

具備機械通氣適應證的病人，為達到通氣治療的目的，要不失時機地應用通氣機。通氣治療的實施，最主要的是要根據病人的病理生理基礎和臨床具體情況，正確選擇和調整通氣機參數和通氣模式。第2頁,共44頁，2024年2月25日，星期天機械通氣適應證呼吸頻率>35-40次/分或低于6-8次/分，呼吸不規則。潮氣量<250ml/分。慢性呼吸衰竭，PaO2<40mmHg，PaCO2>60mmHg，PaCO2升高15-20mmHg，pH<7.20-7.25。出現意識障礙、昏迷。無力咳痰、窒息。急性左心衰，低氧經一般治療無效。診斷為ARDS。第3頁,共44頁，2024年2月25日，星期天通氣機常規參數的設置第4頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

開始通氣時

機械通氣后應依據病人身材(身高、體重)、疾病和病情，通氣需要而定。

依據通氣療效、動脈血氣、心肺監測結果及臨床病情的變化而定。第5頁,共44頁，2024年2月25日，星期天現代通氣機有以下參數可供選擇：

1．潮氣量(VT)7．吸氧濃度(FiO2)

2．頻率(f)8.呼氣末正壓(PEEP)

3．吸氣流速(VI)9．通氣模式

4．吸氣時間(TI)或吸呼時比10．濕化器溫度

5．觸發敏感度11．報警范圍

6.吸氣上升時間第6頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

體重

通氣模式

具體參數

報警

濕化溫度

后備通氣第7頁,共44頁，2024年2月25日，星期天通氣模式第8頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

通氣模式

通氣機輸送氣體的各種方式選擇稱為通氣模式。

常用通氣模式：控制通氣(CMV)、輔助控制通氣(A-CV)、持續氣道正壓（CPAP）、同步間歇指令通氣(SIMV)、壓力支持通氣(PSV)。第9頁,共44頁，2024年2月25日，星期天概念—潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（I/E）和吸氣流速完全由呼吸機控制。特點—能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛煉，容易發生人機對抗。應用—中樞或外周驅動能力很差，如麻醉、神經肌肉疾病、重癥COPD、ARDS、休克、急性肺水腫。

通氣模式—容量控制（VCV）第10頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

通氣模式—壓力控制（PCV)概念—預設壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預設水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結束，之后轉向呼氣。特點—使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q，有利于氣體交換。應用—使用容控而氣道壓較高的患者。第11頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

控制通氣(CMV)：應用容量控制VCV時，頻率(f)和潮氣量(VT)是預設的，壓力控制PCV時，吸氣壓力(P)和頻率(f)是預設的，不會被病人的呼吸所改變。

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病人呼吸觸發機器,機器提供預定潮氣量,即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定；患者無力觸發或自主呼吸頻率低于預置頻率，呼吸機則以預置參數通氣。

通氣模式—輔助控制通氣第13頁,共44頁，2024年2月25日，星期天輔助-控制通氣：應用A-CV時，通氣機以醫師預設的VT和預設的最低頻率輸送給病人，而病人也可以通過吸氣用力觸發高于最低頻率的額外呼吸，但VT或壓力(對于壓力限制通氣)維持預設水平不變。第14頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

通氣模式—同步間歇指令通氣概念—設定TV和RR，強制通氣期間，患者可觸發呼吸，自主呼吸TV的大小與產生的呼吸力量有關。特點—能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸的參與，防止呼吸肌萎縮。應用—具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調SIMV呼吸頻率，向撤機過渡。第15頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

同步間歇指令性通氣：應用SIMV時，機械呼吸則與病人自主呼吸用力協調(同步)。實際上，如果通氣機上設置的頻率是高的，足以滿足病人的全部通氣需要，那么IMV和A-CV通氣相似的。第16頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

應用PSV時，病人的吸氣用力靠醫師預設的壓力水平來輔助，醫師設置壓力支持水平，病人自己支配呼吸頻率，吸氣流量和吸氣時間。自主呼吸加上呼吸機預定吸氣正壓。觸發吸氣時，呼吸機以預先設定的壓力釋放出氣流，在整個吸氣過程中保持一定的壓力

通氣模式—壓力支持通氣第17頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

PSV可以和SIMV一起應用，此時在兩次指令呼吸之間的自主呼吸是壓力支持。低水平的壓力支持(合用或不合用SIMV)可用以克服氣管內導管引起的阻力。第18頁,共44頁，2024年2月25日，星期天參數設置第19頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

選擇預設VT時應考慮：病人身材、基礎VT水平、肺胸順應性、氣道阻力、通氣機可壓縮容量的丟失、氧合和通氣狀況，以及如何避免氣壓傷等。

潮氣量第20頁,共44頁，2024年2月25日，星期天定容型通氣機可以直接預設VT

，定壓型通氣機需通過預設吸氣壓力水平來調節VT

。成人選擇的VT一般為8～10ml/kg體重。重要的是要避免局部肺泡的過度膨脹(overdistention)。

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局部肺泡的過度膨脹(overdistention)氣道峰壓<40cmH2O吸氣平臺壓<35cmH2O第22頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

有效VT比VT更有意義，有效VT＝VT-VD，VD為死腔氣量，包括病人的生理死腔和通氣機的死腔量。有些通氣機具有補償死腔氣量的功能。定壓型通氣機VT的設置，取決于預設壓力水平、氣道阻力、肺內順應性和自主呼吸方式。

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通氣頻率的選擇與通氣模式的選擇有關，并要考慮VT、VD／VT比值、機體代謝率、PaCO2的目標水平和自主呼吸水平?？刂仆獬扇祟l率一般為12～20次／min。老年人，急性或慢性限制性肺疾病患者，預設頻率20～25次／min，具體取決于欲達到的理想每分通氣量和PaCO2目標值。

呼吸頻率第24頁,共44頁，2024年2月25日，星期天潮氣量吸氣流量吸氣時間呼吸頻率呼氣時間

頻率越快，呼氣時間越短；如VT和吸氣流量不變，通氣頻率減少就增加呼氣時間，為了獲得較低平均氣道壓，避免氣體陷閉和PEEPi的發生，給予足夠的呼氣時間是必要的。第25頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

一般只有容量預設型通氣才可直接設置吸氣峰流速。臨床上較常用的預設吸氣流速，成人40～100L/min，平均約60L／min，嬰兒約4～10L／min。應用壓力預設型通氣時，一般不能直接設置吸氣流速，吸氣流速由預設壓力，呼吸阻力和病人用力三者之間的相互關系來決定。

吸氣流速第26頁,共44頁，2024年2月25日，星期天注意：大多數病人沒有必要在通氣期間頻繁調整吸氣流速，但有些病人通過改變吸氣流速可達到較理想氣體交換、較小血流動力學影響和增加舒適感。第27頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

預設吸氣時間或吸呼氣時比(I：E)要考慮通氣對血流動力學、氧合狀態和自主呼吸水平的影響。給自主呼吸病人傳送氣體時應與病人吸氣用力協調以保障同步，這一般需要0.8～1.2s的吸氣時間和I：E時比大約1:2～1：1.5。應用1：2的I：E時比一般可避免肺內氣體陷閉(airtrapping)。

吸氣時間第28頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

有些通氣機可預設“吸氣暫停”時間，以利于吸入氣體在肺內更充分交換，此時I：E時比算法為：(吸氣時間+暫停時間)／呼氣時間。對于依靠病人觸發的輔助呼吸，吸氣時間應該短(

1s)以改善人-機協調。第29頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

吸氣觸發靈敏度觸發不敏感無效觸發重復觸發增加吸氣負荷消耗呼吸功通氣機的觸發敏感度應設置于最靈敏但又不致引起與病人用力無關的自發切換?，F代通氣機有壓力觸發和流量觸發兩種系統。第30頁,共44頁，2024年2月25日，星期天壓力觸發：是對氣道內壓力降低所發生的反應。理想情況，壓力觸發的延遲時間(從病人吸氣用力到通氣機輸送氣體的時間)是110～120ms。觸發敏感度常設于-0.5-2.0cmH2O，當加用PEEP或病人氣道內存在PEEPi時，應將觸發敏感度設置于“PEEP(或PEEPi)-1.5cmH2O”水平。氣管插管管徑過小或狹窄、氣道阻塞、肺實質僵硬等均可增加觸發系統的不敏感性。

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流量觸發：應用流量觸發時，通氣機是對吸氣流量發生反應。用這種系統的延遲時間＜l00ms。

好處：①節約觸發功；②縮短反應時間；③可迅速發展管路流量改變。流量觸發敏感度一般設置于最敏感水平：

1~3L/min。

第32頁,共44頁，2024年2月25日，星期天壓力觸發與流量觸發：

研究表明，流量觸發所需時間比壓力觸發減少43%，流量觸發用力比壓力觸發減少62%。但觸發后用力兩者相同。第33頁,共44頁，2024年2月25日，星期天呼氣觸發靈敏度（ETS）：即為吸氣流量終止標準，達到此標準后，通氣機停止送氣，同時打開呼氣閥讓患者開始呼氣。容量切換通氣模式，吸氣時間是預定的。PSV時，吸氣與呼氣的切換是與患者的吸氣相關的，其ETS通常為25%。

呼氣觸發靈敏度第34頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

吸氧濃度氧合狀況PaO2目標值PEEP水平平均氣道壓血流動力學狀態

吸氧濃度

機械通氣初始階段，可給高FiO2以迅速糾正嚴重缺氧，以后酌情降低FiO2至0.50以下并設法維持SaO2＞90％，若氧合十分困難，0.5的FiO2不能維持SaO2＞90％，即可加用PEEP，增加平均氣道壓。高Pao2可造成氧氣使用風險，因此在保證組織足夠氧供的前提下，盡可能避免Pao2過高。第35頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

吸氧濃度氧療的副作用——氧中毒主要影響呼吸與中樞神經系統，取決于Paco2及暴露于高濃度氧氣的時間。肺損害表現：血管內皮受損、組織間隙水腫、肺毛細血管膜變厚導致肺泡透明膜形成、肺纖維化及肺動脈高壓。中樞神經系統受損表現：震顫、抽搐與驚厥。第36頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

PEEP

應用PEEP的好處：增加肺泡內壓和功能殘氣量，在整個呼吸周期維持肺泡的通暢，有利于氧向血液內彌散。使萎陷的肺泡復張。對容量和血管外肺水的肺內分布產生有利影響。改善V／Q比例。增加肺順應性，減少呼吸功。第37頁,共44頁，2024年2月25日，星期天

應用PEEP的副作用：

增加氣道峰壓和平均氣道壓；減少回心血量，降低心輸出量和肝腎等重要臟器的血流灌注；增加靜脈壓和顱內壓；高氣道平臺壓增加了肺氣壓傷的危險。第38頁,共44頁，2024年2月25日，星期天常用濕化器：熱濕交換器（HME）或稱“人工鼻”

加熱濕化器。

HME的適應證：短期機械通氣、運輸病人時

HME的禁忌證：病人氣道有大量分泌物，且粘稠或為血性呼出氣量少于輸送VT的70％(支氣管胸膜瘺、氣管套囊漏氣)病人體溫低于32℃自主VE大(>10L／min)的病人

加熱濕化器適應證：長期機械通氣、應用HME有禁忌證。

濕化器第39頁,共44頁，2024