輸血科管理制度（全）輸血科管理制度（全）一、輸血科（中心血庫(kù)）設(shè)置和配置

（一）輸血科（中心血庫(kù)）設(shè)置

（二）輸血科配置標(biāo)準(zhǔn)

1.人員技術(shù)職稱(chēng)：三級(jí)醫(yī)院最少配置一名副主任醫(yī)（技）師以上人員；二級(jí)醫(yī)院最少配置一名主治（管）醫(yī)（技）師以上人員；其它各級(jí)醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）最少配置一名醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)人員。

2.房間安排：血型血交叉試驗(yàn)室、冰箱放置室、采血或自體輸血室、配型移植試驗(yàn)室、清洗室等。

二、采供血管理

1.采血室。要求總體部署寬大明亮，幽雅舒適；采光良好，獻(xiàn)血員位置明暗適宜，工作人員處能夠合適安裝臺(tái)燈和壁燈；室內(nèi)整齊，空氣清新，溫度適宜；天天消毒，定時(shí)采樣進(jìn)行空氣細(xì)菌監(jiān)測(cè)。

2.獻(xiàn)血員。體格檢驗(yàn)、血液學(xué)標(biāo)準(zhǔn)、采血量立即間間隔遵守《中國(guó)獻(xiàn)血法》及國(guó)家衛(wèi)生部頒布《血站管理措施》。

3.準(zhǔn)備搶救藥品和用具，并建立一套完善獻(xiàn)血員護(hù)理程序。

三、血液及成份運(yùn)輸和保留

（一）儲(chǔ)存設(shè)備監(jiān)測(cè)

1.溫度失控報(bào)警器必需設(shè)定一個(gè)溫度失控范圍，并隨時(shí)處于開(kāi)啟狀態(tài)。

2.液氮冰柜必需另含有監(jiān)測(cè)液氮水平報(bào)警系統(tǒng)。

（二）保留

1.冷沉淀物和新鮮冰凍血漿在≤-18℃保留12個(gè)月（超出12個(gè)月后轉(zhuǎn)為一般血漿）。

2.粒細(xì)胞濃縮物20～24℃可保留二十四小時(shí)。

3.洗滌紅細(xì)胞和已脫離密閉系統(tǒng)其它血制品、解凍紅細(xì)胞1～6℃保留二十四小時(shí)。

（三）運(yùn)輸

四、血液及成份申請(qǐng)和使用

（一）申請(qǐng)單設(shè)計(jì)

（二）血液及成份使用適應(yīng)證

1.全血：進(jìn)行性巨量失血、其它。

2.新鮮冰凍血漿：書(shū)面匯報(bào)PT或APTT異常伴出血或需外科手術(shù)者、特定凝血因子缺乏伴出血或需手術(shù)者、輸血量大于15單位、華夫林診療或抗纖溶診療伴出血、彌漫性血管內(nèi)凝血/血栓性血小板降低性紫癜、體重小于15千克體外循環(huán)手術(shù)者、抗凝血酶Ⅲ，蛋白S，蛋白C缺乏，服用L-天冬酰氨酶前纖維蛋白原缺乏、換血、其它。

3.CMV陰性血制品：小于6個(gè)月病人、全部骨髓移植病人、兒科腫瘤病人。

4.少白細(xì)胞血制品：全部新生兒監(jiān)護(hù)病房（NICU）病人、全部?jī)嚎颇[瘤病人、全部骨髓移植病人、慢性溶血病人。

（三）ABO血型不一致時(shí)血液及成份選擇標(biāo)準(zhǔn)

紅細(xì)胞必需和受體血漿相合

新鮮冰凍血漿必需和受體紅細(xì)胞相合

單個(gè)獻(xiàn)血員冷沉淀物全部血型全部可接收

（四）輸血會(huì)診制度

（五）成份使用率標(biāo)準(zhǔn)：

紅細(xì)胞使用率：三級(jí)甲等醫(yī)院＞50%，三級(jí)乙丙等醫(yī)院＞45%，二級(jí)甲等醫(yī)院＞40%，二級(jí)乙丙等醫(yī)院＞35%。

（六）輸血志愿書(shū)

五、輸血前檢測(cè)試驗(yàn)

（一）試驗(yàn)要求

（二）血型檢測(cè)

（三）血交叉試驗(yàn)

（四）其它

六、臨床緊急用血和大量輸血管理

（一）緊急用血標(biāo)準(zhǔn)

發(fā)放未進(jìn)行交叉試驗(yàn)或完全部分交叉試驗(yàn)血液，隨即立即完成血交叉試驗(yàn)，緊急發(fā)血必需遵照下列標(biāo)準(zhǔn)：

2.如有時(shí)間完成病人ABO&RH血型檢測(cè)，可給ABO&RH血型相合血制品。以前血型統(tǒng)計(jì)不作為發(fā)放何種血制品依據(jù)。

4.立即完成血交叉試驗(yàn)，如在試驗(yàn)任何一步發(fā)覺(jué)不相合，應(yīng)快速通知主管醫(yī)生或血庫(kù)醫(yī)生。

（二）大量輸血標(biāo)準(zhǔn)

1.經(jīng)輸血科醫(yī)生同意，血交叉試驗(yàn)可合適簡(jiǎn)化。

3.對(duì)RH陰性病人，最好給ABO相同RH陰性血制品。如緊急情況下不能提供足夠所需血液，經(jīng)輸血科主任同意，O型RH陰性紅細(xì)胞或ABO血型相同RH陽(yáng)性血制品也可使用。

七、血液及成份發(fā)放

（一）準(zhǔn)備

2.全血和紅細(xì)胞制品可直接使用，如需加溫則加溫器和血制品溫度全部不得超出38℃。

（二）檢驗(yàn)

（三）標(biāo)簽和資料查對(duì)

（四）退回和重新發(fā)放

八、輸血技術(shù)管理

（一）血液及成份輸注前處理

2.除了生理鹽水和USP能加入到血液中以外，其它溶液和藥品不得和血液混合使用。

（二）輸血路徑

（三）輸血量和輸血速度

（四）輸血方法

輸血不良反應(yīng)體征和癥狀：發(fā)燒、寒戰(zhàn)、胸痛、低血壓、惡心、潮紅、呼吸困難、血紅蛋白尿癥、休克、廣泛出血、少尿或無(wú)尿、背痛、輸注點(diǎn)疼痛。

九、溶血性輸血反應(yīng)處理

（一）溶血性輸血反應(yīng)（HTR）

（1）立即停止輸血以限制輸注血液量，并通知主管醫(yī)生。

（3）在病人床邊檢驗(yàn)全部標(biāo)簽、輸血單、病人資料，確定輸注血液是否用于指定病人。

（5）從病人那里抽取新貼有標(biāo)簽標(biāo)本（預(yù)防溶血），并將標(biāo)本、血袋（不管是否含有血液）、輸血器材、靜脈輸注液及全部相關(guān)標(biāo)簽和單子立即送交輸血科。

2.必需檢驗(yàn)

（1）檢驗(yàn)前幾天人標(biāo)本和獻(xiàn)血員血液一致性，如不一致，立即通知主管醫(yī)生。查尋特定統(tǒng)計(jì)以決定病人標(biāo)本和獻(xiàn)血員血液及成份是否被認(rèn)錯(cuò)或發(fā)放不正確，排除對(duì)另外病人危險(xiǎn)可能性及特定診療以后，再逐步檢驗(yàn)輸血操作步驟以發(fā)覺(jué)錯(cuò)誤。

（3）如輸入不配合紅細(xì)胞沒(méi)有快速被破壞，則輸血后直接抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性或帶有混合外觀。假如在反應(yīng)后數(shù)小時(shí)抽取標(biāo)本，因?yàn)榭贵w和補(bǔ)體結(jié)合紅細(xì)胞可能被快速破壞，故DAT試驗(yàn)可能陰性。非免疫性溶血可能產(chǎn)生血紅蛋白血癥，但DAT試驗(yàn)應(yīng)該陰性。

3.試驗(yàn)調(diào)查

（2）將輸血前后病人血清和血袋中紅細(xì)胞重新做血交叉試驗(yàn)，結(jié)果陽(yáng)性則表明輸血前血交叉試驗(yàn)發(fā)生錯(cuò)誤，可能是拿錯(cuò)獻(xiàn)血員標(biāo)本或觀察血交叉試驗(yàn)結(jié)果錯(cuò)誤。假如有可能，則最好拿取輸血前獻(xiàn)血員紅細(xì)胞和輸血前后病人血清做血交叉試驗(yàn)，如輸血后標(biāo)本出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果則提醒有遲發(fā)性HTR可能，尤其是標(biāo)本在輸血后幾天抽取。

（二）非免疫性溶血反應(yīng)調(diào)查

2.檢驗(yàn)血袋中血漿是否含有游離血紅蛋白，如存在則必需考慮有可能是以下原因造成，如運(yùn)輸、保留、處理時(shí)不合理溫度損傷紅細(xì)胞、注射藥品或高滲溶液、細(xì)菌污染等。

4.病人和獻(xiàn)血員內(nèi)在酶缺點(diǎn)（G6PD）或鐮型紅細(xì)胞貧血或PNH病人也可能引血管內(nèi)溶血，并非輸血造成。

6.考慮由高滲或低滲溶液進(jìn)入循環(huán)造成滲透性溶血。

十、新生兒及產(chǎn)科病人輸血管理

（一）新生兒紅細(xì)胞輸血指導(dǎo)方針

2.在需要換氣和氧氣支持或發(fā)泔心臟病存在嬰兒維持血球壓積＞0.4。

4.需糾正因試驗(yàn)室檢驗(yàn)而造成＞10%血液丟失患者。

（二）新生兒血液要求

2.校正血球壓積，用自然沉淀全血法取得紅細(xì)胞濃縮物，其血球壓積大致為0.65，通常認(rèn)為是較為適合新生兒輸血血球壓積。

4.除非需要替換凝血因子，通常不提議使用FFP。

6.粒細(xì)胞輸血?jiǎng)t要求從CMV陰性供體中取得，并應(yīng)照射殺滅淋巴細(xì)胞，推薦劑理為1×109/Kg。

（三）血交叉試驗(yàn)

2.假如先前抗體篩選試驗(yàn)陰性和未接收過(guò)含有不完全抗體血液，及全部輸注紅細(xì)胞制品全部是O型或ABO&RH相合，則新生兒期間抗體篩選和血交叉試驗(yàn)全部能夠省略，嬰兒和母親血漿和血清全部能夠用作試驗(yàn)。

4.如連續(xù)數(shù)天輸血，則每一個(gè)血標(biāo)本全部必需做抗體篩選，陰性則可省略血交叉試驗(yàn)。

（四）RH免疫球蛋白診療

（五）宮內(nèi)輸血和宮內(nèi)換血

十一、本身輸血

（1）供自體輸血用血液及成份（骨髓和外周血干細(xì)胞），臨時(shí)不用，必需妥善保留，其上應(yīng)注明“僅用于本身輸血”，并標(biāo)明患者姓名、出生年月、性別及病歷號(hào)、使用日期等。

（3）在行本身輸血前，應(yīng)在患者床邊以輸血前管理卡查證其ABO血型分類(lèi)。

（5）為本身輸血而采血，應(yīng)事先得到相關(guān)人或其法定代理人書(shū)面認(rèn)可，且應(yīng)在下述初步檢驗(yàn)結(jié)果正常時(shí)方能進(jìn)行全方面臨床檢驗(yàn)，血管系統(tǒng)能力（關(guān)鍵靜脈），皮膚條件附加檢驗(yàn)、心電圖、肺部X線透視、血及尿電離子、血象、凝血測(cè)定。

（一）術(shù)前本身輸血

2.對(duì)年紀(jì)大小無(wú)嚴(yán)格限制。

4.病人血紅蛋白≥110g/L,hct≥0.33。

6.考慮菌血癥或正在診療菌血癥病人不得進(jìn)行本身輸血。

（二）手術(shù)時(shí)本身輸血

1.術(shù)中血液稀釋?zhuān)↖H）

心臟手術(shù)病人選擇：血紅蛋白＞140g/L,無(wú)不穩(wěn)定心絞痛、左心功效不全、排放片段＜0.5或心指數(shù)＜0.25L/mim/m2、左邊關(guān)鍵冠狀動(dòng)脈狹窄、休息時(shí)有心肌缺血心電圖改變、肺功效損傷。

2.術(shù)中血液搜集（IBC）

3.術(shù)后血液搜集（PBC）

（三）手術(shù)時(shí)本身輸血注意事項(xiàng)

2.血液搜集和重輸方法必需安全、無(wú)菌和確保搜集血液及成份正確性。使用設(shè)備必需無(wú)致熱源，并含有阻擋對(duì)受體有潛在危險(xiǎn)微粒過(guò)濾器，預(yù)防空氣栓塞。如血液在輸注前加溫，則應(yīng)注意溫度不超出38℃。

4.等容量血液稀釋搜集血液在輸注以前應(yīng)保留在下述條件下：室溫保留8小時(shí)（搜集開(kāi)始計(jì)時(shí)）、在開(kāi)始搜集后8小時(shí)之內(nèi)放入1～6℃冰箱可保留二十四小時(shí)。

6.如不按上述手段搜集術(shù)中血液應(yīng)在開(kāi)始搜集6小時(shí)內(nèi)輸注。

十二、組織配型和器官移植

（一）試劑管理

2.HLA抗血清應(yīng)保留在-20℃或更低，如保留在室溫，則應(yīng)有文件表明其活性是正常。

4.陰性對(duì)照孔中活性細(xì)胞應(yīng)＞80%。

（二）HLA分型

2.每個(gè)HLA-DR抗原最少應(yīng)用五種抗血血清或三處單價(jià)抗血清確定。

4.補(bǔ)體依靠淋巴細(xì)胞毒方法或?qū)?yīng)在細(xì)胞試驗(yàn)中使用。

（三）混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC）

2.在培養(yǎng)介質(zhì)中血清應(yīng)缺乏細(xì)胞毒抗體、無(wú)菌和支持增生反應(yīng)。

4.陽(yáng)性和陰性反應(yīng)在孵育和標(biāo)識(shí)時(shí)應(yīng)有顯著區(qū)分。

（四）配合試驗(yàn)

1.抗原檢測(cè)

（2）當(dāng)活著相關(guān)個(gè)體被考慮作為移植供體，直系家庭全部組員全部應(yīng)做分型試驗(yàn)以找到單倍型供體。

2.淋巴細(xì)胞毒抗體檢測(cè)

（2）當(dāng)病人在等候腎移植時(shí)，應(yīng)每個(gè)月抽取血清標(biāo)本，用于抗體檢測(cè)。

3.淋巴細(xì)胞毒交叉試驗(yàn)

（2）能夠使用方法增強(qiáng)交叉試驗(yàn)敏感性，如延長(zhǎng)孵育、洗滌或用抗人球試劑擴(kuò)大。

（4）如抗體檢測(cè)試驗(yàn)表明先前論證抗體已不存在，交叉試驗(yàn)可使用能顯示抗體最大活性血清。

（6）用于交叉血清標(biāo)本必需冰凍保留至移植后3個(gè)月。

4.移植前檢測(cè)試驗(yàn)

（2）骨髓移植患者配合試驗(yàn)應(yīng)包含MLC。

十三、骨髓和外周血干細(xì)胞移植

（一）捐獻(xiàn)者選擇

2.對(duì)于同種基因獻(xiàn)髓者，許可時(shí)，應(yīng)在受體接收骨髓移植以前，回顧獻(xiàn)髓者身體情況以決定是否完成獻(xiàn)髓操作。

4.特殊相關(guān)獻(xiàn)髓者同種基因骨髓移植必需取得獻(xiàn)髓者和受體醫(yī)生書(shū)面同意。

6.用于自體骨髓和外周血干細(xì)胞能夠不做任何檢驗(yàn)項(xiàng)目，但如用于她人，則應(yīng)按獻(xiàn)血員標(biāo)準(zhǔn)檢驗(yàn)，并應(yīng)在移植手術(shù)前10天進(jìn)行。

（二）處理

2.搜集和處理進(jìn)行以前應(yīng)該有受體醫(yī)生書(shū)面申請(qǐng)。

4.骨髓和外周血干細(xì)胞不應(yīng)該接收γ射線照射。

（三）質(zhì)量控制

2.每份骨髓和外周血干細(xì)胞在搜集和處理后必需選擇代表標(biāo)本做細(xì)菌和霉菌污染試驗(yàn)。

十四、組織保留

多種組織和器官保留時(shí)間

器官或組織保留時(shí)間保留溫度

腎48～72小時(shí)4～10℃

肝4～二十四小時(shí)4～10℃

心3～5小時(shí)4～10℃

心肺3～5小時(shí)4～10℃

胰12～二十四小時(shí)4～10℃

角膜7～10天4～10℃

皮膚5年或更長(zhǎng)-65℃或冷房

骨（凍干）5年或更長(zhǎng)室溫

骨（冷凍干燥）5年或更長(zhǎng)-65℃或冷房

骨髓5年止-19℃

十五、統(tǒng)計(jì)和電腦化管理

（一）統(tǒng)計(jì)

2.必需設(shè)置質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)手冊(cè)，登記天天試劑質(zhì)控結(jié)果、多種冰箱水浴箱溫度。

4.設(shè)置規(guī)章制度手冊(cè)，要求包含多種常規(guī)工作制度、安全制度、人事制度、獎(jiǎng)罰制度、緊急情況處理標(biāo)準(zhǔn)。

6.其它手冊(cè)，包含試劑進(jìn)出登記、血液及成份收發(fā)登記、緊急發(fā)血署名單、電話通知統(tǒng)計(jì)、機(jī)器維修保養(yǎng)統(tǒng)計(jì)。

（二）統(tǒng)計(jì)保留

1.通常保留統(tǒng)計(jì)

（2）其它起源血液，包含數(shù)量和血液證實(shí)、采集部門(mén)證實(shí)。當(dāng)然，中間部門(mén)資料也能夠使用，只要她們有采集部門(mén)血液數(shù)量和證實(shí)資料即可。

（4）每個(gè)血液及成份最終處理。

（6）永久延期獻(xiàn)血員通知。

2.最少保留五年統(tǒng)計(jì)

（2）病人統(tǒng)計(jì)：ABO&RH、亞型判定困難、嚴(yán)重輸血副反應(yīng)、臨床有意義不完全抗體、交叉試驗(yàn)結(jié)論、發(fā)放以前血液觀察統(tǒng)計(jì)。

3.延誤統(tǒng)計(jì)

（2）為保護(hù)受體臨時(shí)延誤獻(xiàn)血員統(tǒng)計(jì)在延誤期間也應(yīng)被保持。

（三）電腦管理

1.必需有最終接收前資料顯示系統(tǒng)。

3.系統(tǒng)修改必需被授權(quán)和文件統(tǒng)計(jì)，在操作和軟件中全部改變?nèi)繎?yīng)以完整技術(shù)細(xì)節(jié)和可了解語(yǔ)言統(tǒng)計(jì)提供給使用者。

5.每個(gè)試驗(yàn)真實(shí)觀察結(jié)果應(yīng)立即被統(tǒng)計(jì)，完成試驗(yàn)結(jié)論也應(yīng)被統(tǒng)計(jì)。

7.經(jīng)過(guò)網(wǎng)絡(luò)加強(qiáng)和各臨床科室、血液中心、中國(guó)外同行聯(lián)絡(luò)，探討多種疑難輸血病例，選擇組織配型相合供體。

十六、質(zhì)量管理

（一）管理要求

2.建立具體質(zhì)量管理操作手冊(cè)，該手冊(cè)必需參考國(guó)家衛(wèi)生部指定書(shū)籍或出版物標(biāo)準(zhǔn)，本部門(mén)全部些人員全部必需擁有手冊(cè)復(fù)印件和修改版本或掌握其中內(nèi)容?？浦魅巫钌倜渴€(gè)月一次檢驗(yàn)并證實(shí)手冊(cè)中醫(yī)療和技術(shù)操作。

4.任何輸血部門(mén)全部應(yīng)該使用一個(gè)檢驗(yàn)程序，這個(gè)程序以文件形式監(jiān)測(cè)全部種類(lèi)成份輸血實(shí)踐，這個(gè)程序以文件形式監(jiān)測(cè)全部種類(lèi)成份輸血實(shí)踐，這個(gè)程序也應(yīng)包含評(píng)定申請(qǐng)、使用（包含血液成份丟棄）、滿足病人需求處理政策和服務(wù)技能標(biāo)準(zhǔn)。

6.全部用于防腐和儲(chǔ)存血液及成份容器、抗凝劑和所用于檢測(cè)血標(biāo)本和試劑應(yīng)該滿足或超出國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。假如用于檢測(cè)ABO血型試劑紅細(xì)胞和用于抗人球蛋白試驗(yàn)質(zhì)控IgG致敏紅細(xì)胞是被當(dāng)?shù)夭块T(mén)提供，應(yīng)有使用滿意文件注明。

（二）質(zhì)量評(píng)定和改善計(jì)劃。

2.建立指示質(zhì)量和完成范圍程序。

4.建立標(biāo)準(zhǔn)操作程序手冊(cè)，應(yīng)包含所實(shí)施技術(shù)程序政策和指導(dǎo)。

6.必需保持良好統(tǒng)計(jì)和檢驗(yàn)結(jié)果習(xí)慣，最好建立電腦控制系統(tǒng)，以降低結(jié)果和結(jié)論不吻合性及差錯(cuò)發(fā)生。

（三）質(zhì)量控制

1.試劑

（2）抗血清和試劑細(xì)胞（除譜細(xì)胞）必需在天天使用以前和相對(duì)應(yīng)細(xì)胞和血清做陽(yáng)性和陰性對(duì)照，以檢測(cè)其活性。

2.設(shè)備

（2）照射血液及成份用設(shè)備要求六個(gè)月檢驗(yàn)一次照射劑量正確和一致性，預(yù)防射線外漏。

（4）存放血液及成份一般冰箱、冷凍冰箱必需每4小時(shí)統(tǒng)計(jì)一次溫度。

（6）血清學(xué)試驗(yàn)專(zhuān)用離心機(jī)應(yīng)每6個(gè)月檢驗(yàn)一次轉(zhuǎn)速，成份分離用離心機(jī)也必需在每次修理后校正其轉(zhuǎn)速和溫度。

（四）血液成份質(zhì)量管理

2.嚴(yán)格控制采集血液及成份過(guò)程中血量及內(nèi)含多種成份標(biāo)準(zhǔn)。

十七、安全管理

（一）要求

2.必需有針對(duì)生物、化學(xué)、放射性安全操作程序，并監(jiān)測(cè)培訓(xùn)和實(shí)施情況。

（二）職員防護(hù)

2.限定工作環(huán)境，降低接觸有潛在傳染危險(xiǎn)人員，教育和保護(hù)來(lái)訪者，培訓(xùn)清潔工，受血液污染