1小腸疾病醫(yī)院胃腸外科外科醫(yī)師主要考慮的問題手術(shù)指征-手術(shù)必要性手術(shù)時(shí)機(jī)-手術(shù)及時(shí)性和適時(shí)性手術(shù)條件-手術(shù)耐受性手術(shù)方法-以最小代價(jià)換取最大收益2解剖和生理概要3

解剖和生理概要-解剖

是胃腸道中最長(zhǎng)的部分,約占消化道總長(zhǎng)的三分之二，正常人體內(nèi)成人全長(zhǎng)約3～5.5m分為三個(gè)解剖段：起始25cm為十二指腸（duodenum）胰十二指腸上,下血管小腸上段2/5為空腸（jejunum）12～16支空腸,回腸血管小腸下段3/5為回腸（ileum）回結(jié)腸血管4解剖和生理概要-解剖5解剖和生理概要-解剖交感神經(jīng)對(duì)胃腸道起抑制作用，減少胃的分泌和運(yùn)動(dòng)，促使括約肌和血管收縮副交感神經(jīng)則促使胃腸道蠕動(dòng)、分泌增加和括約肌松弛6解剖和生理概要-解剖空腸粘膜下散在性孤立淋巴小結(jié)

回腸則淋巴集結(jié)（Peyer集結(jié)）腸系膜根部淋巴結(jié)腸系膜上動(dòng)脈周圍淋巴結(jié)腹主動(dòng)脈前的腹腔淋巴結(jié)乳糜池7解剖和生理概要-生理消化和吸收:小腸是食物消化和吸收的主要部位。男性成人估計(jì)每天吸收內(nèi)源物質(zhì)達(dá)8000ml左右經(jīng)口攝入的液體約2000ml。腸梗阻或腸瘺發(fā)生時(shí)，可引起嚴(yán)重的營養(yǎng)障礙和水、電解質(zhì)平衡失調(diào)8解剖和生理概要-生理分泌功能：小腸還分泌多種胃腸激素如腸促胰泌素、腸高血糖素、生長(zhǎng)抑制素、抑胃多肽、胃動(dòng)素、縮膽囊素、血管活性腸多肽等免疫功能：產(chǎn)生分泌性的免疫球蛋白9小腸疾病炎癥：腸結(jié)核、傷寒腸、阿米巴病腸、非特異性炎性腸疾病腫瘤：腸息肉、腸息肉病、小腸腫瘤機(jī)能性疾病：腸梗阻、腸系膜血管缺血性疾病、短腸綜合征先天性疾病：先天性腸閉鎖和腸狹窄、先天性腸旋轉(zhuǎn)不良外傷：10腸炎性疾病11腸炎性疾病-腸結(jié)核病因

由結(jié)核桿菌侵入腸道引起的慢性特異性感染。人型結(jié)核桿菌:90%以上。牛型結(jié)核桿菌:少見。經(jīng)口感染：見于開放性肺或喉結(jié)核。血行播放：見于粟粒型結(jié)核或腹腔內(nèi)結(jié)核。直接蔓延:見于腹腔內(nèi)結(jié)核病灶。12腸炎性疾病-腸結(jié)核好發(fā)于回腸末端和回盲部回盲部多見原因：停留較久，有利于接觸。淋巴組織豐富，容易侵犯病理潰瘍型:腸壁淋巴集結(jié)結(jié)核發(fā)生干酪樣壞死增生型:腸黏膜下層大量結(jié)核性肉芽腫形成和纖維組織增生，致腸腔狹窄和梗阻13腸炎性疾病-腸結(jié)核臨床表現(xiàn)：

潰瘍型腸結(jié)核-多有體弱、消瘦、午后低熱、盜汗和食欲不振等全身表現(xiàn)。右下腹的慢性腹部隱痛或痙攣性絞痛，腹瀉、便稀多見增生型腸結(jié)核-患者全身表現(xiàn)較輕，可引起從不全到完全性腸梗阻14腸炎性疾病-腸結(jié)核常規(guī)檢查:貧血，ESR↑，OT陽性等。鋇劑灌腸:跳躍，積滯，鋸齒狀，狹窄等。15腸炎性疾病-腸結(jié)核內(nèi)鏡檢查:診斷價(jià)值。16腸炎性疾病-腸結(jié)核17腸炎性疾病-腸結(jié)核診斷：肺結(jié)核病史；臨床表現(xiàn)；血象；胸部X線攝片；鋇餐或鋇灌檢查；纖維結(jié)腸鏡檢查18腸炎性疾病-腸結(jié)核治療：原則是先行抗結(jié)核和支持治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：梗阻、穿孔、出血、膿腫手術(shù)方式：小腸結(jié)核應(yīng)切除病變腸段回盲部結(jié)核應(yīng)作右半結(jié)腸切除腸瘺、急性穿孔行適當(dāng)?shù)氖中g(shù)19腸炎性疾病-克隆氏病本病是一種原因不明的胃腸道局限性、節(jié)段性的慢性非特異性肉芽腫性疾病。消化道任何部位均可累及，但以末端回腸（30cm以內(nèi)）最為常見20腸炎性疾病-克隆氏病病理：病變多見于回腸末段，但可累及消化道的任何部位，從口唇到肛管,亦可呈節(jié)段性分布呈炎癥性改變且波及腸壁全層，黏膜水腫突入腸腔呈鋪路石樣改變、肉芽組織形成、腸壁增厚、可引起腸腔狹窄21腸炎性疾病-克隆氏病漿膜面充血水腫、纖維素滲出受累腸系膜水腫、增厚、淋巴結(jié)腫大；腸管間粘連，可行成內(nèi)、外瘺22腸炎性疾病-克隆氏病裂隙狀潰瘍?nèi)庋磕[形成最具診斷意義的病理改變23腸炎性疾病-克隆氏病表現(xiàn):局部表現(xiàn)(腹痛、腹瀉、腹塊、內(nèi)外瘺)全身表現(xiàn)(發(fā)熱、營養(yǎng)障礙、腸外表現(xiàn))診斷:結(jié)腸鏡(病變粘膜充血、水腫“卵石樣”隆起，縱形裂隙樣潰瘍)24潰瘍性結(jié)腸炎與結(jié)腸克羅恩病的鑒別項(xiàng)目結(jié)腸克羅恩病潰瘍性結(jié)腸炎癥狀有腹瀉,少膿血便膿血便多見病變分布呈節(jié)段性病變呈連續(xù)性分布直腸受累少見絕大多數(shù)受累末段回腸受累多見少見腸腔狹窄多見,偏心性少見,中心性瘺管形成多見罕見內(nèi)鏡表現(xiàn)縱行或匍行潰瘍,周圍粘膜正常或鵝卵石樣改變潰瘍淺,粘膜彌漫性充血水腫,顆粒狀,脆性增加病理改變節(jié)段性全壁炎,裂隙狀潰瘍非干酪性肉芽腫病變主要在粘膜層,有淺潰瘍隱窩膿腫,杯狀細(xì)胞減少2526腸炎性疾病-克隆氏病27可見直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸彌漫性充血水腫，糜爛潰瘍。表面覆白苔膿液病腸炎性疾病-克隆氏病28腸炎性疾病-克隆氏病治療:腸梗阻、狹窄、穿孔、及難以排除腫瘤手術(shù)治療手術(shù)原則：50%患者可能復(fù)發(fā)故手術(shù)時(shí)盡量保留正常腸管（3cm)29腸炎性疾病-傷寒腸穿孔病理：腸傷寒主要位于回腸末端，在病程2-3周病變的淋巴集結(jié)壞死，粘膜脫落，形成潰瘍穿孔臨床表現(xiàn)：符合消化道穿孔的癥狀和體征(肌緊張不明顯）30腸炎性疾病-傷寒腸穿孔手術(shù)治療：

根據(jù)患者具體情況選擇手術(shù)方式，多數(shù)患者體弱原則采取穿孔修補(bǔ)或加近端造口31腸梗阻32

腸梗阻

33

腸梗阻-定義

腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻（intestinalobstruction），是外科常見的病癥。不但可引起腸管本身解剖、生理的改變，而且可導(dǎo)致全身性生理紊亂34腸梗阻-病因及分類按病因分類機(jī)械性腸梗阻(腸腔堵塞,腸管受壓,腸壁病變)動(dòng)力性腸梗阻(麻痹性腸梗阻）血運(yùn)性腸梗阻(腸系膜血管拴塞或血栓形成)

腸壁有無血運(yùn)障礙單純性腸梗阻(無血運(yùn)障礙)絞窄性腸梗阻(有血運(yùn)障礙)35腸梗阻-病因及分類按梗阻部位分—高位腸梗阻,低位腸梗阻按梗阻程度分—完全腸梗阻,不完全腸梗阻按發(fā)展過程分—急性腸梗阻,慢性腸梗阻倘若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻

36腸梗阻-局部病理生理

單純性機(jī)械性腸梗阻腸管迅速膨脹，腸壁血運(yùn)障礙腸管缺血壞死而潰破穿孔靜脈回流受阻37腸梗阻-全身病理生理體液?jiǎn)适Ц腥竞椭卸舅㈦娊赓|(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)細(xì)菌及毒素移位全身性病理生理改變呼吸和循環(huán)功能障礙休克,多器官功能障礙38腸梗阻-臨床表現(xiàn)腹痛：?jiǎn)渭儥C(jī)械性梗阻為陣發(fā)性絞痛，絞窄性梗阻腹痛呈持續(xù)性

嘔吐：高位梗阻嘔吐出現(xiàn)的早而頻繁，嘔吐物主要為胃十二指腸內(nèi)容物。低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚，嘔吐物可呈糞樣39腸梗阻-臨床表現(xiàn)腹脹：腸腔積氣、積液、腹腔積液停止自肛門排氣、排便

吐痛脹閉40腸梗阻-體征全身脫水表現(xiàn)：唇干、眼窩內(nèi)陷、皮膚干燥、尿少、脈搏細(xì)數(shù)、血壓下降等腹部視診：機(jī)械性梗阻可見腸型、蠕動(dòng)波腸扭轉(zhuǎn)可見腹部不對(duì)稱麻痹性梗阻可見全腹膨隆

41腸梗阻-體征腹部觸診：?jiǎn)渭冃怨Ｗ鑳H有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張絞窄性梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征腹部叩診：腹腔滲出液較多時(shí)可叩出移動(dòng)性濁音42腸梗阻-體征腹部聽診：機(jī)械性梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲或金屬音；麻痹性梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失特殊體檢：直腸指檢、腹圍測(cè)定43腸梗阻-輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：

血常規(guī)、血細(xì)胞比容、尿比重、血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、腎功能X線檢查梗阻上段腸腔內(nèi)積氣積液，立位片上表現(xiàn)為氣液平面44腸梗阻-輔助檢查45腸梗阻-輔助檢查46腸梗阻-輔助檢查47腸梗阻-輔助檢查48腸梗阻-診斷是否腸梗阻是機(jī)械性還是動(dòng)力性梗阻是單純性還是絞窄性梗阻（是否急癥手術(shù)）是高位還是低位梗阻是完全性還是不完全性梗阻是什么原因引起梗阻49<Sec腸梗阻-診斷Ghost>是何疾病引起腸梗阻是單純還是絞窄性腸梗阻是完全還是是不完全腸梗阻是否存在腸梗阻50腸梗阻-治療基礎(chǔ)治療：胃腸減壓矯正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂防治感染和中毒對(duì)癥處理51腸梗阻-治療解除梗阻：手術(shù)手術(shù)適應(yīng)癥：絞窄性腸梗阻；腫瘤、先天畸形引起的梗阻；經(jīng)非手術(shù)治療無效的梗阻;手術(shù)原則：安全、快捷解除梗阻或恢復(fù)腸腔的通暢52腸梗阻-治療手術(shù)方式：

解決梗阻的原因腸切除吻合短路手術(shù)造口、外置手術(shù)手術(shù)關(guān)鍵：選擇手術(shù)方式探查梗阻部位判斷腸管活性

53腸梗阻-治療解除梗阻:非手術(shù)治療非手術(shù)治療指征:單純性,動(dòng)力性,不完全性梗阻新治療方法：擴(kuò)張、支架注意事項(xiàng)：必須嚴(yán)密觀察癥狀、體征54腸梗阻-治療

55腸梗阻-粘連性腸梗阻因腸粘連或腹腔粘連帶所致的腸梗阻。腸襻間粘連成團(tuán)，腸管扭轉(zhuǎn)成角；粘連帶壓迫腸管；形成內(nèi)疝；腸襻以粘連處為支點(diǎn)扭轉(zhuǎn)等。56腸梗阻-粘連性腸梗阻

57腸梗阻-粘連性腸梗阻治療：?jiǎn)渭儭⒉煌耆孕∧c梗阻多采用非手術(shù)治療經(jīng)非手術(shù)治療不好轉(zhuǎn)采取手術(shù)治療完全性的、絞窄性梗阻采取手術(shù)治療反復(fù)頻繁發(fā)作的粘連性腸梗阻應(yīng)行手術(shù)治療58腸梗阻-腸扭轉(zhuǎn)腸管沿自身的系膜軸旋轉(zhuǎn)而形成的閉襻性腸梗阻.因系膜血管受壓，故屬絞窄性腸梗阻，故因及時(shí)手術(shù)治療。59腸梗阻-腸扭轉(zhuǎn)

小腸扭轉(zhuǎn)：多見于青狀年，為突發(fā)腹部劇烈絞痛，被動(dòng)體位不能平臥乙結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：老年男性多見，常有便秘習(xí)慣或有多次左下腹痛發(fā)作性疼痛史，突發(fā)腹部劇烈絞痛60腸梗阻-腸扭轉(zhuǎn)

61腸梗阻-腸套疊定義：一段腸管套入其相連的腸管腔內(nèi)（腸息肉、腸腫瘤、腸功能紊亂）表現(xiàn)：腹痛、血便、腹部包塊治療：灌腸（空氣或鋇劑）復(fù)位手術(shù)復(fù)位、腸切除腸吻合或腸切除外置62腸梗阻-腸套疊63腸系膜血管缺血性疾病64腸系膜血管缺血性疾病-病因定義：系因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙,所導(dǎo)致的腸管壞死,臨床表現(xiàn)為急性血運(yùn)性腸梗阻病因：腸系膜上動(dòng)脈栓塞(心臟或主動(dòng)脈栓子)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成(動(dòng)脈硬化)腸系膜上靜脈血栓形成(高凝、手術(shù))65腸系膜血管缺血性疾病-臨床表現(xiàn)癥狀:早期突發(fā)劇烈腹部絞痛，惡心頻嘔吐，腹瀉；晚期嘔吐物，腹瀉物為血性體征:早期腹平，柔軟，輕壓痛；晚期腹脹，腹膜刺激征，腸鳴音消失。特點(diǎn)：嚴(yán)重的癥狀和輕微的體征不相適應(yīng)66腸系膜血管缺血性疾病-診斷病史，臨床表現(xiàn)腹穿抽出血性液體腹部X線表現(xiàn):小腸、結(jié)腸均表現(xiàn)為擴(kuò)張梗阻血管造影:具有診斷意義67腸系膜血管缺血性疾病68腸系膜血管缺血性疾病-治療腸系膜上動(dòng)脈栓子取出術(shù)腸系膜上動(dòng)脈血栓形成可行腸系膜上動(dòng)脈-腹主動(dòng)脈搭橋術(shù)腸系膜上靜脈血栓形成需行廣泛腸切除,加抗凝治療晚期腸壞死需行腸切除手術(shù)要點(diǎn)：判斷壞死腸管范圍易

判斷血供障礙范圍難69腸系膜血管缺血性疾病-治療

70

短腸綜合征71短腸綜合征-概況定義：各種原因所導(dǎo)致的小腸廣泛切除后,小腸吸收面積不足所致的消化、吸收功能