小兒重癥監護技術新進展小兒重癥監護技術新進展呼吸系統中樞神經系統胃腸系統肝功能細菌學監測出凝血機制血液系統水電解質平衡與代謝腎功能心血管系統監測內容小兒重癥監護技術新進展一般監護技術尿量（出入量）的監護血壓的監測---有創血壓測量裝置皮膚溫度的監測毛細血管充盈時間的監測心電監護---多功能監護儀定時行12導聯心電圖檢查。---心電圖機循環系統監測小兒重癥監護技術新進展平均周圍動脈壓(MAP)是心排出量與周圍血管阻力兩者的函數。平均動脈壓（mmHg）＝舒張壓＋脈壓/3循環系統監測小兒重癥監護技術新進展中心靜脈血壓監測(CVP)CVP是通過壓力值間接反映右心容量的多少，是臨床普遍采用的容量監測措施。然而，在存在瓣膜病變以及胸、腹腔壓力增高的情況下，其意義受到限制。循環系統監測小兒重癥監護技術新進展中心靜脈血壓監測方法循環系統監測靜脈插管與裝有三通的點滴輸液瓶相接連接靜脈壓玻璃管，或刻有cmH2O的標尺固定在輸液架上并讀數靜脈插管使用壓力傳感器連接至監護儀直接顯示壓力數字和波形水柱法壓力傳感器法小兒重癥監護技術新進展正常值：8~12cmH2OCVP升高（>12cmH2O）中心靜脈血壓監測臨床意義循環系統監測心力衰竭房顫輸血補液過量心包填塞縱隔壓迫張力性氣胸及血胸小兒重癥監護技術新進展中心靜脈血壓監測臨床意義正常值：8~12cmH2OCVP降低（<5cmH2O）失水或脫水引起的低血容量周圍血管擴張如神經性或過敏性休克使用血管擴張藥物麻醉過深小兒重癥監護技術新進展導管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內標準零點：右房中部水平線，相當于仰臥位時第4肋間腋中線的水平線胸內壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限測壓系統的通暢度中心靜脈血壓監測影響因素循環系統監測小兒重癥監護技術新進展置管后應常規攝胸片以確定導管位置每次測壓前調整0點（右心房水平）測壓時患兒應保持安靜測壓管應盡量避免輸注升壓藥或其他急救藥物已用于輸注TPN的插管不再適合其他藥液及監測壓力CVP的護理（1）循環系統監測小兒重癥監護技術新進展CVP監測的護理（2）更換敷貼應嚴格無菌操作，留在皮膚外的導管應消毒5cm以上進皮點有炎癥反應：碘伏每46小時消毒一次；若炎癥繼續發展，應拔除導管因外陰部寄生細菌多，且易受大小便污染，股靜脈插管應加強敷料的更換及局部感染的觀察導管折斷或自靜脈內脫出，應立即予以更換盡早撤除不必要的插管循環系統監測小兒重癥監護技術新進展每天更換輸液管或使用輸液終端過濾器，防止微生物的入侵，減少導管敗血癥原則上導管留置應在15天內拔除拔管：壓迫穿刺點510分鐘，使靜脈收縮閉合，防止穿刺點大量空氣進入中心靜脈循環系統監測CVP監測的護理（3）小兒重癥監護技術新進展有創動脈壓監測--臨床意義（1）持續監測，所得的壓力值更為精確比較客觀，可測出每一搏血壓的變化，對血壓的快速變化可作出精確的記錄減少袖帶式測量血壓的次數，減少干擾采取血標本的理想途徑可作為緊急補血的途徑循環系統監測小兒重癥監護技術新進展有創動脈壓監測--臨床意義（2）正常動脈壓波形異常動脈壓波形圓鈍波高尖波低平波不規則波循環系統監測小兒重癥監護技術新進展有創動脈壓監測--所需設備循環系統監測動脈插管沖洗系統監測儀傳感器有創動脈壓監測小兒重癥監護技術新進展動脈穿刺插管方法（1）周圍淺表動脈：內徑夠大、捫及搏動均可供插管動脈選擇的原則：側枝循環好，即使引起局部動脈阻塞其遠端也不會發生損害橈動脈首選；足背、腋、股動脈均可循環系統監測小兒重癥監護技術新進展動脈穿刺插管方法（2）首選左手，固定手和前臂，腕下墊以折疊成卷的治療巾墊，背曲或抬高60度o定位：左手中指摸及搏動，食指遠端輕輕牽拉，穿刺點在搏動最明顯處遠端約0.5cm循環系統監測小兒重癥監護技術新進展動脈穿刺插管方法（3）針與皮膚成30

45度o橈動脈搏動方向進針，針尖接近動脈表面刺入動脈時，針尾有血溢出，抽出針芯，有血噴出可順勢推進外套管，血外流通暢表示穿刺成功循環系統監測小兒重癥監護技術新進展壓迫導管頂端，接T型管、三通及壓力轉換器覆蓋敷貼，固定導管妥善固定動脈穿刺之肢體，做明顯的紅色標記動脈穿刺插管方法（4）循環系統監測小兒重癥監護技術新進展動脈穿刺插管方法（5）股動脈穿刺插管肱動脈穿刺插管腋動脈穿刺插管顳動脈穿刺插管循環系統監測小兒重癥監護技術新進展動脈切開置管循環系統監測小兒重癥監護技術新進展有創動脈壓監測的管理（1）各部件之間的連接應用旋鎖接頭調試監護儀0點（標準零點）：右房中部水平線，相當于仰臥位時第4肋間腋中線的水平線測壓管道持續以肝素溶液0.5-2u/ml緩慢滴注,或5u/ml間歇沖洗取血標本應避免血液稀釋影響結果循環系統監測小兒重癥監護技術新進展有創動脈壓監測的管理（2）嚴格遵守消毒隔離制度以防止感染嚴防進氣而發生氣栓，避免發生血栓出現扭曲、凝血等，應立即更換新管定時觀察穿刺部位遠端皮膚的顏色和溫度拔管：穿刺置管壓迫5min；切開置管10min循環系統監測小兒重癥監護技術新進展并發癥及預防（1）并發癥：血栓形成或栓塞引起血管阻塞出血感染動脈瘺假性動脈瘤血栓形成導管留置時間延長，發生率增加導管越粗，與血管內徑相比越大越易損傷血管內膜，阻礙導管周圍的血流導管的外形及材料切開與穿刺相比血栓形成率無顯著增加循環系統監測小兒重癥監護技術新進展并發癥及預防（2）減少拔管后血栓形成的方法：壓迫阻斷近端動脈血流注射器連接測壓導管邊吸邊拔，盡量吸出導管周圍的凝血小塊拔管后局部包扎松緊得當栓塞連續沖洗法較間斷沖洗法可減少血栓栓塞的機會間斷沖洗時有血凝塊抽吸出而不能注入腋動脈插管后最好采用連續沖洗循環系統監測小兒重癥監護技術新進展心電圖在循環監護中的使用小兒重癥監護技術新進展循環系統功能監測心電圖的監測對及時發現心律失常給予糾正是必需的。ICU的醫生護士應對在重危病人進行心電圖監護的重要性和異常變化的意義有所了解。心電圖小兒重癥監護技術新進展心電圖監測由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電圖ICU中的病人常需要肢體血管輸液及其他監測項目，導聯電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜合監護導聯患兒應有12導聯常規心電圖記錄導聯電極的放置：不影響作常規心前導聯心電圖不妨礙搶救操作（如電除顫）循環系統監測小兒重癥監護技術新進展心電圖監測改良愛氏三角法方法：三條導聯線分別與左鎖骨下（替代左上肢）右鎖骨下（替代右下肢），左下腹部（替代左下肢）三個電極相連，可以選擇顯示出類似標準導聯(Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ)EKG優點：可獲得標準導聯EKG類似的監測結果，特別是Ⅱ導聯，EKG的P-QRS-T波基線穩定，圖像清晰，波幅適度，監測圖像準確，對臨床有一定的指導意義電極放置部位合理。上胸部皮膚薄且平坦，肌電干擾小，電極片易于固定，可保證EKG監測的持續性和穩定性可同時監測呼吸頻率和呼吸運動圖循環系統監測小兒重癥監護技術新進展心電圖監測選擇最佳導聯放置位置：P波清晰、明顯QRS波群的振幅足以觸發心率記數及報警放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極避免各種干擾（如交流電干擾）循環系統監測小兒重癥監護技術新進展心電圖監測的臨床應用了解心率計數的動態變化分析診斷各種心律失常循環系統監測小兒重癥監護技術新進展心律失常種類快速型心律失常竇性心動過速室上性心動過速交界性心動過速室性心動過速室顫緩慢型心律失常竇性心動過緩房室傳導阻滯循環系統監測小兒重癥監護技術新進展心律失常的護理持續監測體溫，及時處理體溫異常所有腎上腺素類及其他可導致心律失常的藥物，使用可監測用藥劑量的微量泵持續注入監測血氣及電解質變化情況床旁備起博器，除顫儀以供極重型心律失常發生時使用發生室上速的患兒，用冷水毛巾敷于臉部，通過副交感神經纖維抑制心動過速妥善固定患兒胸壁上的起博導線循環系統監測小兒重癥監護技術新進展無創心排量的臨床應用（1）心阻抗血流圖（Impedancecardiogram,ICG）心阻抗血流圖是利用心動周期于胸部電阻抗的變化來測定左心室收縮時間（systolictimeinterval,STI）和計算出每搏量，然后再演算出一系列心功能參數。1986年Sramek提出胸腔是錐臺型，因此改良了Kubicek公式，應用8只電極分別安置在頸根部和劍突水平，測量胸部電阻抗變化，通過微處理機，自動計算CO，連續顯示或打印CO。ICG是一項無創傷性的方法，操作簡單、安全。可動態連續監測CO及與其有關的血流動力學參數，最新研制的阻抗血流圖儀能顯示和打印16個測定和計算參數及心功能診斷和治療圖。循環系統監測小兒重癥監護技術新進展超聲心動圖

超聲心動圖是指利用超聲波回聲反射的形式記錄心臟信息的檢查方法，通過觀察心臟和大血管的結構和動態，了解心房、室收縮及舒張情況與瓣膜關閉、開放的規律為臨床診斷提供信息和有關資料，對某些心臟疾病診斷的準確性較高，還能測量主動脈及各瓣膜口的直徑，而且對病人無痛苦，因此是當前心血管重要的診斷方法之一。臨床上有M型超聲心動圖、二維超聲心動圖及多普勒超聲心動圖及經食管超聲心動圖。通過經食管超聲心動圖可監測每搏輸出量，左室射血分數（EF）、左室周徑向心縮短速率（VCF）、舒張末期面積（EDA）、心室壁運動異常（RWMA）、室壁瘤以及評定外科手術修復的效果。此外，近年研究表明TEE監測術中心肌缺血不僅比心電圖更為敏感和準確，而且發現變化早。循環系統監測無創心排量（2）小兒重癥監護技術新進展多普勒心排血量監測所謂多普勒原理是指光源與接收器之間的相對運動而引起接收頻率與發射頻率之間的差別。多普勒原理心排血量監測正是利用這一原理，通過測定主動脈血流而測定CO。根據測定血流部位不同，目前臨床應用的有經肺動脈導管、胸骨上、經食管及氣道多普勒監測，除肺動脈導管多普勒測CO技術屬有創技術外，其他均為無創傷性監測技術。進行多普勒測CO時，均需完成下列步驟：測定升主動脈橫截面的面積值（areaao）;超聲傳感器的位置應是所射波束與主動脈血流緊密平行；超聲儀必須測定射血期間(Tei)血流速度，并確定每搏的平均流速(Vavg);將Vavg、Aao、Tei和心率(HR)的乘積求得CO，即CO=Vavg

Areaao

Tei

HR。循環系統監測無創心排量（3）小兒重癥監護技術新進展二氧化碳無創心排血量測定二氧化碳無創心排血量測定是利用二氧化碳彌散能力強的特點作為指示劑，根據Fick原理來測定心排血量，其測定方法很多，常用的方法有平衡法、指數法、單次或多次法、三次呼吸法及不測定PvCO2的測定方法。不管采用何種方法，其計算心輸出量的基本公式如下：CO=VCO2/(CvCO2–CaCO2)循環系統監測無創心排量（4）小兒重癥監護技術新進展正常血流動力學指標 正常值 范圍CO(L/min) 5.0 4.0-6.5SV(mL) 75 60-90SVR (Woodunits) 15 10-20 (Dynes/sec/cm5) 1200 800-1600PVR (Woodunits) 1 0.5-3 (Dynes/sec/cm5) 80 40-180CaO2(mL/dL) 18 16-20CvO2(mL/dL) 14 13-15avDO2(mL/dL) 4 3-5VO2(mL/min) 225 200-250循環系統監測小兒重癥監護技術新進展PICCO2使用與護理PICCO2的適用征PICCO2的臨床意義PICCO2的使用注意事項及護理循環系統監測小兒重癥監護技術新進展肺動脈楔入壓（Pawp）

通過間接反映左心前負荷，被認為更能準確反映全身容量狀況，但其測定值同樣受瓣膜病變、心肌順應性以及心室率等因素影響。

小兒重癥監護技術新進展肺毛細血管楔壓(PCWP)在肺循環通暢的情況下，它反映左房壓(LAP)，是左室前負荷的重要指標，在無左心衰竭時，它也反應體內血容量狀態；小兒重癥監護技術新進展應采取動脈血和混合靜脈血或中心靜脈血(cv)兩種標本，其結果顯示的意義不同。①動脈血：在心內、外無右向左分流的情況下，其血氣分析所得的PaO2及PaC03顯示肺功能狀態，在一定程度上它還反應酸堿平衡。如用靜脈血則達不到此目的；②混合靜脈血，由放置在肺動脈內的Swan-Ganz導管抽取，其血氧飽合度(ScvO2)的正常值介于65％~75％之間，而動脈血氧張力-中心靜脈血氧張力(PaO2—PcvO2)的階差不超過5.3kPa(40mmHg)，這表明動脈血經過組織灌注后氧攝取率的大小。CO降低，則動脈血流經組織速度變慢，組織對動脈血氧的攝取率比CO正常者為大，兩者間的階差加大。故PaO2—PcvO2也是間接指明循環狀態的敏感指標，但系創傷性且操作亦較復雜，一般較少采用，多以中心—足趾溫度梯度變化代之，或兼用脈搏一經皮血氧測定儀監護。血氣分析的監護循環系統監測小兒重癥監護技術新進展

在體外循環血液釋稀法灌注后應監測血液膠體滲透壓的恢復，特別是在用晶體稀釋后而排尿功能不佳的病人尤為重要。膠體滲透壓的監測循環系統監測小兒重癥監護技術新進展血紅蛋白及血細胞壓積的監測

血紅蛋白的含量代表血液的帶氧力，血細胞壓積代表血液粘滯度。在高代謝狀態病人，尤應注意把血液血紅蛋白的含量保持在高水平，因為它的含量對死亡率有很大的影響。循環系統監測小兒重癥監護技術新進展一般監護臨床觀察和胸部體格檢查胸部X線檢查呼吸道分泌物的顏色、性狀、量呼吸機的監護血氣分析的監測混合靜脈血氧分壓(PvO2)/氧飽和度(SvO2)呼吸系統監測呼吸系統的監測小兒重癥監護技術新進展臨床觀察和胸部體格檢查

臨床仔細觀察重危病兒呼吸是簡單而又實用的方法。其包括：

呼吸頻率、幅度和呼吸類型。胸、腹運動的協調性，有無矛盾狀呼吸，和輔助呼吸肌參與呼吸，如吸入性三凹、鼻煽青紫等。聽診呼吸音是否對稱、有無哮鳴音、羅音、喉鳴音。叩診胸部二側聲音是否一致，有無咳嗽反射，與煩躁不安。呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展胸部X線檢查入ICU后常規床邊胸部X線攝片了解：氣管插管、心內測壓管、縱隔胸腔引流管、胃管、起搏導線的位置。

胸腔有無積液或氣胸；肺野是否存在肺不張、肺間質水腫、炎性病變。

心臟大小、心包積液；縱隔尤其是上縱隔的寬度；皮下氣腫是否存在等呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展動脈血氣分析

常規血氣分析可作為肺功能監測的指標，可反映肺的氧合與通氣功能。 動脈血氧分壓(PaO2) PaO2是溶解狀態的氧所產生的壓力，是反映血氧水平的靈敏指標，與年齡、體位和吸入氧濃度(FiO2)有關，可反映肺部病變程度，也可作為呼吸衰竭的診斷依據之一。正常情況下：出生一周新生兒PaO2為50~80mmHg，嬰幼兒為70～90mmHg，年長兒80～100mmHg。臨床上引起PaO2降低的原因很多，常見有：通氣/血流比例失調、肺內分流；肺泡低通氣和彌散功能障礙；心內右向左分流；發熱、寒戰、抽搐；呼吸商降低及中樞性低通氣等。動脈血氧飽和度(SaO2)SaO2是指單位血液中血紅蛋白實際結合氧量與血紅蛋白氧含量之比，是反映血液氧合情況。正常值為95%～98%，新生兒為91%～94%。SaO2與PaO2的關系呈“S”曲線，即氧解離曲線。當PaO2150mmHg時SaO2為100%，稱氧飽和。呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展混合靜脈血氧分壓(PvO2)/氧飽和度(SvO2)PvO2和SvO2是指肺動脈血的氧分壓和氧飽和度。如無心內分流，PvO2和SvO2是了解氧合、循環功能及組織利用氧能力的綜合指標，兩者結合對判斷組織缺氧的環節和原因有重要價值。PvO2<60mmHg時，與SvO2有良好的線性關系。PvO2和SvO2的正常值分別為35～40mmHg和75%～80%。影響SaO2的因素包括：心排出量、氧耗量和血色素等。當心排量下降、組織灌注不足、缺氧和攝氧量增加時，SvO2下降先于PaO2，因此SvO2能及時反映組織缺氧。SvO2異常升高可由于吸入氧濃度高、心排量增加和氧耗量降低,及殘余左向右分流等。呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展呼吸機臨床護理一次性呼吸管道的使用。管道集束化管理。(密閉式吸痰管的臨床應用）呼吸道的濕化管理。呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展呼氣末二氧化碳---PETCO2PETCO2作為一種較新的無創傷監測技術，已越來越多地應用于手術麻醉及危重癥的監護中，它具有高度的靈敏性，不僅可以監測通氣也能反映循環功能和肺血流情況，目前已成為麻醉及危重癥監測不可缺少的常規監測手段。呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展呼氣末二氧化碳

PETCO2監測的原理

組織細胞代謝產生二氧化碳，經毛細血管和靜脈運輸到肺，在呼氣時排出體外，體內二氧化碳產量（VCO2）和肺通氣量（VA）決定肺泡內二氧化碳分壓（PETCO2）即PETCO2=VCO2×0.863/VA,0.863是氣體容量轉換成壓力的常數。CO2彌散能力很強，極易從肺毛細血管進入肺泡內。肺泡和動脈CO2完全平衡，最后呼出的氣體應為肺泡氣，正常人PETCO2≈PACO2≈paCO2，但在病理狀態下，肺泡通氣/肺血流（V/Q）及交流（Qs/Qt）的變化，PETCO2就不能代表paCO2。呼氣末二氧化碳的測定有紅外線法，質譜儀法和比色法三種，臨床常用的紅外線法又根據氣體采樣的方式分為旁流型和主流型兩類。呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展呼氣末二氧化碳呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展正常二氧化碳波形的定性指標和定量指標

（1）呼氣中出現二氧化碳：表示代謝產生的二氧化碳經循環后從肺排出。

（2）吸氣中無二氧化碳：表示通氣環路功能正常，無重吸入。

（3）呼氣時二氧化碳上升和平臺波：快速上升的二氧化碳波形反映呼氣初期氣量足，而接近水平的平臺波反映正常的呼氣氣流和不同部位的肺泡幾乎同步排空。

（4）PETCO2為定量指標，正常情況下應稍低于PETCO2。呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展呼氣末二氧化碳監測的臨床應用及意義監測通氣功能維持正常通氣量確定氣管的位置及時發現呼吸機的機械故障調節呼吸機參數和指導呼吸機的撤除監測體內CO2產量的變化了解肺泡無效腔量及肺血流量變化監測循環功能

呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展ECMO的護理ECMO的使用指征ECMO的臨床應用及意義ECMO使用過程中的注意事項及護理呼吸系統監測小兒重癥監護技術新進展一般監護一.水腫的觀察二.血壓的監測三.尿的監測1.24小時尿量--反映了腎臟本身灌注和功能。如尿量偏少或特別多、血色素尿，需警惕腎功能受損。2.血、尿生化指標血尿素氮(BUN)、血肌酐(SCr)肌酐清除率（CCr）

血清、尿低分子蛋白質β2-MG、α1-MG等測定血清胱蛋白酶抑制物測定3.尿常規檢查4.尿比重或滲透壓試驗5.尿酶測定：氧化還原酶類；水解酶類；轉換酶類；裂解酶類；四.飲食的護理

腎功能的監測腎功能的監測小兒重癥監護技術新進展CRRT的臨床監護CRRT的使用指征CRRT的臨床應用及意義CRRT使用過程中的注意事項及護理腎功能的監測小兒重癥監護技術新進展神經系統監護指征及項目神經系統監護指征：創傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種代謝障礙造成的急性神經系統的損傷觀察項目：嬰幼兒及兒童昏迷量表，

12分需入PICU

腦電圖為無創監測手段，可協助診斷和治療顱內壓監護神經系統的監護小兒重癥監護技術新進展一般監護生命體征；神志；瞳孔對光反射；各種病理反射；對不良刺激的躲避以及肢體運動對稱性；肌力、肌張力評估；腦電圖檢查、血氣分析和電解質水平；頭顱CT、MRI等神經系統的監護小兒重癥監護技術新進展連續性床邊腦電監測的應用

癲癇持續狀態：指導藥物治療，監測藥物引起的腦抑制程度昏迷：動態評估皮質反應，判斷預后急性嚴重的顱腦外傷顱內壓升高神經系統的監護小兒重癥監護技術新進展顱內壓監測（AFP）無創性（AFP）有創性（AFP）-臨床的一項重要觀察指標正常值應低于20cmH2O

將微型壓力傳感器置入顱內或將引出腦脊液的導管與顱外壓力傳感器相連，通過電子儀表將壓力數據用示波器或數字儀顯示出來，通過記錄壓力變化的曲線來判斷顱內壓力的變化神經系統的監護小兒重癥監護技術新進展ICP（顱內壓）的測定方法腰穿 無創前囟門測壓腦脊液容量新生兒：5~15ml嬰兒：40~60ml幼兒：60~100ml學齡兒：80~120ml成人：130~150ml神經系統的監護小兒重癥監護技術新進展顱內壓各種波形的臨床意義α波為正常波，δ波及θ波為慢波，β波和γ波為快波。兒童腦電圖的特點以慢波（δ波）為基礎，隨年齡增長α波逐漸增多，至14－18歲，幾乎接近成人腦電圖，即主要包括α波、β波及少數θ波。癲癇時，病人在發作時或發作間歇期中有異常腦電活動，表現為棘波、尖波、棘－慢波、尖－慢波綜合癥。腦血管病變：腦出血多為局限性改變或彌漫性慢波，大腦半球血栓形成表現為病變側慢波。腦死亡：腦電圖呈靜息電位。腦缺氧：缺氧早期出現腦電圖興奮波形；嚴重缺氧可導致波幅降低，頻率變慢，最后呈等電位。神經系統的監護小兒重癥監護技術新進展有創顱內壓監測的適應征急性重癥顱腦外傷以及其他顱腦疾病，如腦出血、蛛網膜下腔出血、腦膜炎、腦炎全麻下開顱手術術中及術后：了解腦水腫及繼發出正常顱壓性腦積水：與腦萎縮鑒別昏迷病人：如中毒、溺水、長時間心臟停搏糖尿病、肝昏迷及尿毒癥便于用藥及補液神經系統的監護小兒重癥監護技術新進展水電解質平衡與代謝

包括血生化：鉀、鈉、氯離子