反應性關節炎:診療和治療反應性關節炎專家講座第1頁反應性關節炎臨床方法做出準確診療爭取評價預后制訂治療方案反應性關節炎專家講座第2頁反應性關節炎（ReA）由特定胃腸道或泌尿生殖系統感染所觸發關節癥狀發生在1-3周后經典關節外表現B27相關性(~30-70%)反應性關節炎專家講座第3頁ReA－－相關一些感染細菌沙門氏菌彎曲桿菌屬–

空腸和結腸耶耳贊氏菌

–

小腸結腸和假性結核病志賀氏菌

–

B屬痢疾桿菌、C屬痢疾桿菌等

衣原體–

砂眼衣原體和肺炎衣原體梭狀難辨芽孢桿菌反應性關節炎專家講座第4頁感染后關節炎病毒感染后關節炎，比如小DNA病毒鏈球菌感染后關節炎風濕熱單純關節炎奈瑟氏球菌感染后關節炎

Lyme病Whipple氏病

-以上均不是脊柱關節病反應性關節炎專家講座第5頁Reiter綜合癥?并不是描述該綜合癥第一位學者盡管第一例病人病原菌是螺旋體還有很多方面沒有研究清楚經慣用做性病相關性ReA代名詞，不過最初是指腸道炎癥相關性ReA反應性關節炎專家講座第6頁發生率衣原體ReA-46/百萬[挪威奧斯路]腸源性ReA-50/百萬[挪威奧斯路]志賀氏菌性ReA-1.3/百萬[芬蘭]?30/百萬暴露者彎曲菌屬性ReA-43/百萬[芬蘭]反應性關節炎專家講座第7頁彎曲菌屬性ReA[Hannuetal]870培養陽性者;1440對照610vs771完成問卷220vs185新近出現肌肉骨骼癥狀113vs31接收檢驗45ReA;8例反應性肌腱炎，對照組沒有。3例ReA病人多重腸道感染反應性關節炎專家講座第8頁彎曲菌屬-誘導ReA臨床特征80%為外周關節受累10%單關節,40%寡關節,50%多關節20%炎性背痛年紀45(20-74);75%女性;無兒童起病時間12天(1-55)病程:50%1月;全部<6月反應性關節炎專家講座第9頁志賀氏菌-誘發ReA臨床特征[Hannuetal]71%為外周關節炎20%單,30%寡,50%多關節炎29%炎性背痛年紀44(25-73);60%女性;無兒童起病3天(1-40)反應性關節炎專家講座第10頁診療–有時比較困難全部急性單關節炎/寡關節炎(?)病例均需考慮反應性關節炎可能尤其在以下情況時:有附著點病時下肢關節受累年輕病人沒有其它必定診療

反應性關節炎專家講座第11頁診療:病史以及體格檢驗問詢有沒有胃腸道疾病–即使是輕微問詢有沒有結膜炎采集性生活史(解釋)檢驗眼部和皮膚(足底/外生殖器)檢驗有沒有附著點炎

缺乏關節外表現或者沒有陽性病史不能除外診療反應性關節炎專家講座第12頁尋找觸發原因–培養

大便–感染后最長至1個月低溫富集耶耳贊氏菌轉診進行性健康方面檢驗采集尿液進行衣原體檢驗

多聚酶鏈反應(PCR)/連接酶鏈反應(LCR)反應性關節炎專家講座第13頁尋找觸發原因–血清學

沙門氏菌–僅用于急性期耶耳贊氏菌–有用彎曲桿菌–需小心衣原體-經常沒有幫助其它:抗鏈球菌“O”檢測、疏螺旋體及病毒篩查反應性關節炎專家講座第14頁血液檢驗血常規、ESR、CRP、RF/CCP、ANA尿液B27

對于明確診療沒有意義

有利于明確預后反應性關節炎專家講座第15頁沙門氏菌以及反應性關節炎

P.Ekmanetal.

ArthritisRheum.198例沙門氏菌培養陽性病人87.013.0對照(100)80.819.2全部感染者(198)25.075.0

明確ReA(8)61.538.5

可能ReA(13)78.621.4

關節痛(14)60.040.0任何關節疼痛(35)B27-B27+反應性關節炎專家講座第16頁癥狀時間和HLA-B27平均天數:49(27-66)49(32-62)大便培養(+)75.0149.7ReA22.0115.2關節腫脹26.0128.4關節疼痛B27-B27+反應性關節炎專家講座第17頁滑液檢驗?培養

細胞計數查晶體理論上講:PCR法檢測衣原體免疫熒光/印記法檢測細菌抗原檢測免疫反應反應性關節炎專家講座第18頁反應性關節炎專家講座第19頁細菌rRNA基因擴增種屬特異性引物泛用引物核糖體rRNA基因反應性關節炎專家講座第20頁350bp150bp12345-ve+iveMk反應性關節炎專家講座第21頁當前對反應性關節炎發病機制認識細菌進入關節關節局部發生由細胞介導對細菌抗原免疫反應HLA和其它基因決定了疾病嚴重性和慢性程度反應性關節炎專家講座第22頁反應性關節炎治療對癥治療非甾體抗炎藥關節腔內注射皮質激素改變病情藥傳統DMARDs-?柳氮磺胺吡啶,甲氨喋呤生物制劑反應性關節炎專家講座第23頁反應性關節炎治療是否需要抗生素治療?反應性關節炎專家講座第24頁抗生素治療合理性細菌感染連續存在細菌/抗原抵達關節部位炎性T淋巴細胞識別這些抗原

抗生素應該有利于加速抗原去除反應性關節炎專家講座第25頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(1)

Yli-Kerttulaetal,Ann.Rheum.Dis.;59:565反應性關節炎:環丙沙星:3月

無癥狀性關節炎+腸炎/尿道炎36活性藥品：35撫慰劑病程<3月

25%B27+大多數為腸道感染(54,22例培養陽性;3例砂眼衣原體)反應性關節炎專家講座第26頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(1)反應性關節炎:環丙沙星:3月在任何主要研究終點均沒有差異血沉,關節計數,總體VAS,緩解活性藥品組病人更嚴重更多關節腔內激素注射(96vs62注射)更多需要DMARDs(8vs3)~70%在1年緩解

反應性關節炎專家講座第27頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(2)

SieperetalArthritisRheum.1999;42:1386反應性關節炎/未分化SpA環丙沙星:3月55ReA:49uSpA49藥品組:55撫慰劑組

病程不一樣~60%B27（+）大多數為腸道感染(63;23例砂眼衣原體感染)反應性關節炎專家講座第28頁抗生素在ReA中新近臨床觀察(2)

反應性關節炎/未分化脊柱關節病環丙沙星:3月在任何主要或者次要終點均沒有差異

緩解;臨床指標1年緩解率:60%ReA;50%uSpA反應性關節炎專家講座第29頁阿奇霉素試驗

Kvien,Gastonetal.;AnnRheumDis63:1113ReA–臨床診療(腫脹關節數<6;<6周) -包含急性uSpA阿奇霉素:3月vs1次給藥

14個國家186例病人入選34例排除152例參加104例完成(57/81藥品組:47/71撫慰劑組)反應性關節炎專家講座第30頁病人特點年紀: 33.0[9.8] 34.7[8.9]病程:

30.1[17.3] 30.7[17.9]男性: 69% 66%B27: 63% 41%泌尿生殖系癥狀

24% 24%腹瀉:

6% 2%

反應性關節