關于外陰癌診治指南外陰癌少見，約占所有女性生殖系統惡性腫瘤的4%。好發于絕經后婦女，發病率隨著年齡的增長而升高。外陰癌雖發生于體表，易于早期發現，但確診時多為晚期。大多數鱗狀細胞癌發生于大陰唇，但也可發生于小陰唇、陰蒂和會陰。外陰上皮內瘤變（VIN）作為一種癌前病變，好發于年輕婦女，可能與宮頸和陰道的類似病變相關。2004年，國際外陰陰道疾病研究協會（InternationalSocietyfortheStudyofVulvovaginalDisease，ISSVD）介紹了外陰鱗狀上皮內瘤變的新分類。VIN1將不再使用，而VIN2及VIN3則統一簡稱為VIN。現VIN有兩種：（1）尋常型VIN（疣狀，基底細胞樣和混合型），其中多數病例與人乳頭瘤病毒（HPV）感染相關。（2）分化型VIN，主要見于年長婦女，常與硬化性苔蘚和（或）鱗狀上皮過度增生相關。隨著人群中HPV疫苗的使用日益增多，絕經前女性中尋常型VIN與外陰浸潤癌的發生率同時顯著下降。第2頁,共23頁，2024年2月25日，星期天1.篩查外陰癌尚無篩查程序。有宮頸癌或陰道癌病史的患者定期隨訪時需常規檢視外陰和陰道，必要時采用陰道鏡來檢查。有硬化性苔癬或者有VIN病史的患者也應定期監測，并指導患者利用鏡子進行常規自檢。第3頁,共23頁，2024年2月25日，星期天2.診斷腫瘤原發病灶位于外陰部位者為外陰癌。任何同時累及陰道和外陰（即病灶橫跨處女膜緣）的病變均應診斷為外陰癌。必須排除生殖器或生殖器外的外陰部繼發腫瘤。外陰惡性黑色素瘤必須分開報告。診斷必須經組織學確認。第4頁,共23頁，2024年2月25日，星期天3.組織病理學類型大約80%的外陰癌為鱗狀細胞癌，與HPV感染密切相關。在癌癥治療中心，惡性黑色素瘤是第2常見的病理類型，在社區研究報告卻顯示基底細胞癌是第2常見的外陰癌。各種組織病理學類型如下：鱗狀細胞癌、惡性黑色素瘤、疣狀癌、外陰佩吉特病（Paget’sdisease）、非特異性腺癌（nototherwisespecified，NOS）、非特異性基底細胞癌（NOS）和巴氏腺癌。第5頁,共23頁，2024年2月25日，星期天4.手術分期自1988年起外陰癌即使用手術分期，1994年增加了Ⅰ期外陰癌的各亞期。2009年FIGO婦科腫瘤委員會對外陰癌的FIGO分期作了最新的修訂。見表1。第6頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第7頁,共23頁，2024年2月25日，星期天5.鱗狀細胞癌5.1臨床表現可以無癥狀，但大多數患者會出現外陰腫塊或潰瘍，伴或不伴疼痛。患者通常有長期瘙癢病史，可以與外陰營養不良相關。陰道流血或陰道排液偶見。晚期患者可因腹股溝淋巴結受累而出現腹股溝區腫塊。5.2診斷若病變可疑局限于上皮內，首次評估需對病灶進行多點活檢以排除浸潤癌。3或4mm深度的Keyes活檢器是理想的工具。多發病灶需從各病灶多處取材。若病變可疑浸潤癌，通常在門診局麻下進行楔形切除或Keyes活檢，切除或活檢應該包括部分皮下間質組織。對于小腫瘤，活檢時最好不切除整個病灶，否則難以在制定治療方案時明確切除范圍。若初次活檢病變直徑≤2cm，間質浸潤深度≤1mm，必須局部廣泛切除病灶進行連續切片檢查確定浸潤深度，若浸潤深度不超過1mm，不需后續治療。第8頁,共23頁，2024年2月25日，星期天除活檢外，還需行宮頸細胞學檢查；由于鱗狀上皮病變通常累及其他部位，故需用陰道鏡檢查宮頸和陰道；對于病灶較大的腫瘤，盆腔和腹股溝區CT或MRI掃描有助于檢測相應部位的增大淋巴結以及是否有骨質的侵蝕，或發現轉移灶；術前常規進行全血細胞計數、生化全項檢查和胸部X線檢查。5.3治療外陰癌以往主要采用手術療法，而在過去30年內，放射治療和化療已逐漸融入其治療體系。5.3.1外陰上皮內瘤變的治療外陰上皮內瘤變的治療方法多種多樣。外陰兩側的病變一旦確診，應行外陰上皮局部表淺切除術，切除邊緣超過腫物外緣0.5~1.0cm即可。累及小陰唇的病變也可行局部切除術，但采用激光汽化者療效更佳。激光治療也適用于陰蒂和肛周病變。激光治療常損害毛囊，使外陰陰毛脫落，不再生長。大面積病變可施行表淺外陰切除術（外陰皮膚剝除）和薄層皮片植皮術。兩項隨機對照臨床試驗已顯示外用免疫反應調節劑咪喹莫特（imiquimod）效果良好，完全緩解率為35%~81%。第9頁,共23頁，2024年2月25日，星期天5.3.2浸潤癌的治療外陰癌的治療無標準的術式，必須個體化。在保證療效的前提下，盡量采用最保守的手術。5.3.2.1微浸潤型外陰癌（ⅠA期）的治療行局部廣泛切除術，通常不需切除腹股溝淋巴結。5.3.2.2早期外陰癌（ⅠB期）的治療腫瘤局限于外陰、經臨床和（或）超聲或影像學檢查評估無淋巴結轉移時視為早期外陰癌。（1）原發病灶的治療：見圖1。為減少對患者性心理的影響，通常選擇保守性手術即局部廣泛切除術。該術式在預防局部復發方面與廣泛外陰切除術療效相當。手術切緣應至少超過病變邊緣1cm，深度應達泌尿生殖隔下，即位于闊筋膜水平面且覆蓋恥骨聯合的筋膜層。如果病變靠近尿道，在預期不引起尿失禁的情況下可切除尿道遠端1cm。如果并發VIN，應切除VIN病變部位的表淺皮膚組織以控制癥狀、排除表淺浸潤、預防病變發展為浸潤癌。第10頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（2）腹股溝淋巴結的處理：若發生腹股溝區復發，患者的死亡率非常高，因此，正確處理腹股溝淋巴結是降低早期外陰癌死亡率的惟一重要因素。所有FIGOⅠB期或Ⅱ期患者，至少應該行同側腹股溝淋巴結切除術。局限于一側外陰的小病灶且同側淋巴結陰性患者發生對側淋巴結轉移率＜1%，可行單側腹股溝淋巴結切除術。位于中線及累及小陰唇前部的腫瘤應行雙側腹股溝淋巴結切除術。單側腫瘤較大者也可行雙側腹股溝淋巴結切除術，特別是同側淋巴結陽性者。腹股溝淋巴結陽性患者的處理：對于切除腹股溝淋巴結后大體病理證實淋巴結陽性或鏡下多個陽性淋巴結者，婦科腫瘤學組（GynecologicOncologyGroup，GOG）已證明術后輔加盆腔和腹股溝區放療的患者療效優于盆腔淋巴結切除術患者。第11頁,共23頁，2024年2月25日，星期天腹股溝淋巴結轉移患者：有以下指征應行雙側盆腔和腹股溝區放療：a.淋巴結包膜外浸潤；b.有2處或更多處的腹股溝淋巴結轉移。放療部位和劑量：對于大多數病例，放療部位應包括腹股溝股淋巴結區、髂外及髂內淋巴結區。如有廣泛腹股溝淋巴結受累或可疑的盆腔淋巴結轉移，須擴大放療野上界。有多種放射治療方式可根據患者的身體狀況和病變范圍來選擇，放療計劃應通過高質量的CT或MRI三維成像技術進行設計。常常將光量子和電子射線聯合用于治療區域淋巴結以免股骨頭過量照射。治療應包括全部淺層和深層的腹股溝淋巴結。對于體型偏瘦的患者，需避免高能光子束照射淺層腹股溝淋巴結射線不足的問題。近年來，在治療外陰癌中，逐步應用適型調強放射治療（intensity-modulatedradiationtherapy，IMRT）或其他逆向設計計算系統，盡管這些技術有助于減少周邊皮膚及軟組織的急性放療副反應，但治療方案的設計和劑量的計算均較復雜，無法預測的靶區劑量不足的意外發生率較高，最好由具備相當專業能力的醫師施行。應根據原發病變和殘余病灶的范圍確定放療劑量，對于腹股溝淋巴結切除后鏡下發現的微小轉移，總量50Gy以1.8~2.0Gy的分割劑量基本足夠。如果有多個淋巴結陽性或有證據顯示有包膜外擴散，則可給予高達60Gy的劑量以減少腫瘤負荷。若有大塊殘余病灶，放療照射劑量需要達到60~70Gy以控制局部病變。同步放化療在腹股溝和盆腔淋巴結治療中的作用尚不清楚。第12頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共23頁，2024年2月25日，星期天5.3.2.3晚期外陰癌的治療原發病灶范圍超出外陰，或有大塊腹股溝淋巴結陽性者視為晚期外陰癌。與早期外陰癌不同，晚期外陰癌先處理淋巴結，后處理原發灶。（1）淋巴結的處理：在確定總體治療方案前，應先明確腹股溝淋巴結狀態。盆腔CT或MRI檢查應該作為術前檢查常規。這些結果有助于確定盆腔或腹股溝淋巴結的病變范圍（圖2）。如果影像學檢查未發現可疑淋巴結，行雙側腹股溝股淋巴結切除術。術后組織學檢查淋巴結陽性，術后輔用腹股溝區和盆腔放療。如果淋巴結轉移陰性，則不需補充放療。不適宜手術治療的患者，可行放化療治療原發腫瘤及腹股溝和盆腔淋巴結。對于淋巴結陽性者，最好避免行系統的淋巴結切除術，因為該手術加術后放療或可導致嚴重的淋巴水腫。建議僅切除腫大的腹股溝和盆腔淋巴結，術后給予腹股溝和盆腔放療。腹股溝淋巴結出現潰瘍或固定但影像學檢查未顯示肌肉或股血管受侵者，應行淋巴結切除術。無法切除者，可活檢確診后放療加（或不加）化療。放療后病變沒有完全緩解，可考慮在放療結束后行腹股溝淋巴結切除（圖3）。第14頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（2）原發腫瘤的處理：見圖4。如果手術切除原發腫瘤可以達到切緣陰性、且不會損傷括約肌造成大小便失禁，手術是理想的治療方案。如果手術需要做人工肛或尿流改道，則最好先行放療后再手術以縮小手術范圍，可以行腫瘤瘤床切除或可見殘余病灶切除。同期放化療已被廣泛應用于手術切除可能會損傷會陰中心結構（肛門、尿道）的大塊病灶患者，且已有放化療后無需手術達到完全緩解的報道。依據治療前確定的腹股溝淋巴結狀態來決定腹股溝和盆腔淋巴結是否需要一起放療。已有小型的回顧性研究表明，累及尿道和肛門的晚期外陰癌患者采用順鉑和氟尿嘧啶或其他藥物進行新輔助化療有助于保留肛門括約肌和（或）尿道。這一治療方法需要進一步的臨床研究。（3）放療方案：腹股溝淋巴結陽性并有之前描述的其他放療指征，應輔助放療。范圍應該包括盆腔、腹股溝淋巴結及原發部位，總劑量至少為50Gy。放射野應覆蓋腹股溝淋巴結區域。某些醫生更偏好采用大腿分開的體位，但應注意外陰部位要加散射體（置于輻射源和皮膚之間的散射物質，如蠟、石蠟、水袋或米面粉混合物，可使組織接受預定的輻射量），避免外陰局部皮膚劑量不足。對大塊或特別高危區域，通常選擇并置的電子野以使表面和深層均達到足夠的放射劑量。大塊外陰病灶可能需要60~70Gy才能達到局部控制。第17頁,共23頁，2024年2月25日，星期天（4）腫瘤距手術切緣過近：絕大多數外陰癌的復發灶在外陰。局部復發有兩種類型，一種位于原發部位，另一種位于遠處。在一項針對悉尼皇家婦女醫院外陰癌患者的分析研究中，原發部位復發的中位無瘤間期為21個月，且與腫瘤距手術組織學切緣≤8mm相關，這一結果與既往研究一致。遠處復發的中位無瘤間期69個月，與萎縮性硬化性苔蘚關系更密切。病灶距離手術切緣過近（＜5mm）且切緣無法再切除者，可輔以術后放療。近期波士頓一項納入205例外陰癌的研究表明，外陰癌的最高復發風險與病灶距離手術切緣≤5mm有關，且術后接受放療總劑量≥56Gy者復發風險較接受總劑量≤50.4Gy者低。第18頁,共23頁，2024年2月25日，星期天第19頁,共23頁，2024年2月25日，星期天6少見病理類型6.1外陰黑色素瘤外陰黑色素瘤是第二常見的外陰腫瘤。大多數位于陰蒂或小陰唇。可以采用Clark或Breslow的改良鏡下分期系統進行分期。外陰任何色素性病變都應該切除活檢，除非發現很早且多年無變化。外陰黑色素瘤與皮膚黑色素瘤一樣，手術治療趨于保守。原發病變施行局部廣泛切除術，切緣距離病變邊緣至少1cm。切除淋巴結的作用尚存爭議。一項前瞻性、多中心臨床納入740例患者的隨機對照試驗將中等浸潤深度的黑色素瘤（深1~4mm）患者分為選擇性淋巴結切除組和觀察組。結果顯示，對于年齡在60歲或更為年輕、浸潤深度在1~2mm、瘤體表面沒有潰瘍的患者而言，行選擇性淋巴結切除術的生存率比觀察組高。第20頁,共23頁，2024年2月25日，星期天6.2巴氏腺癌原發于巴氏腺的惡性腫瘤組織，類型可以是移行細胞型或鱗狀細胞型，也可以是發生于導管或腺體本身的腺癌，腺樣囊性癌和腺鱗癌亦有報道。一般外陰腺癌的發病時間比浸潤性鱗癌早10多年。通常是在切除存在多年的巴氏腺囊腫后才得以確診。巴氏腺癌的標準治療是廣泛外陰切除術和雙側腹股溝淋巴切除術。早期病變采用一側外陰