有創呼吸機的臨床應用李長江2021/10/10星期日1精選ppt課件2021呼吸機機械通氣的作用維持適當的通氣量，便肺泡通氣量滿足機體需要改善氣體交換功能，維持有效的氣體交換減少呼吸肌的作功肺內霧化吸入治療預防性機械通氣，用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創傷情況下的呼吸衰竭預防性治療2021/10/10星期日2精選ppt課件2021呼吸機治療的相對禁忌證大咯血或嚴重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭伴有肺大泡的呼吸衰竭張力性氣胸病人心肌梗塞繼發的呼吸衰竭2021/10/10星期日3精選ppt課件2021呼吸機治療適應征呼吸頻率>30-35次/分,或<5-10次/分鼻導管、鼻塞或面罩吸氧，血氣分析：PO2<60mmHg或PCO2>55mmHgCOPD：PO2<55-60mmHg或PCO2>70-80mmHg2021/10/10星期日4精選ppt課件2021機械通氣的分類按送氣方式：

定容型（容量控制型），定壓型（壓力控制型）按通氣支持程度：

完全指令通氣，部分指令通氣，自主通氣模式2021/10/10星期日5精選ppt課件2021容量控制通氣以預設潮氣量來管理呼吸機通氣呼吸機送氣達預設潮氣量后停止送氣不受氣道阻力和呼吸系統順應性影響，潮氣量保持恒定吸氣時間取決于吸氣流速、流速波型和潮氣量以及是否設定吸氣平臺時間在患者呼吸需求增加時，可能會造成患者與呼吸機的不同步2021/10/10星期日6精選ppt課件2021定容型通氣容量控制通氣（V-CV）容量輔助通氣（V-AV）容量輔助控制通氣（V-A/C）容量控制同步間歇指令通氣（VC-SIMV）2021/10/10星期日7精選ppt課件2021定壓型通氣呼吸機以預設吸氣壓力來管理通氣不管氣道阻力或呼吸系統順應性如何，氣道壓力恒定潮氣量是不恒定的，影響潮氣量的因素包括呼吸系統順應性、氣道阻力和壓力設定流速波型始終為減速型吸氣時間可在呼吸機上設定患者需求增加時，呼吸機會增加輸送氣體的流速和潮氣量，因此可以改善患者與呼吸機的同步性2021/10/10星期日8精選ppt課件2021定壓型通氣壓力控制通氣（PCV）壓力輔助通氣（PAV）壓力輔助控制通氣（P-A/C）壓力控制同步間歇指令通氣（PC-SIMV）壓力支持通氣（PSV）持續氣道正壓通氣（CPAP）2021/10/10星期日9精選ppt課件2021完全指令通氣完全控制通氣由呼吸機或患者觸發呼吸機完全控制潮氣量或通氣壓力、吸氣時間、流速等適合無自主呼吸的或自主呼吸微弱的患者患者自主呼吸恢復后易產生人機對抗2021/10/10星期日10精選ppt課件2021完全指令通氣容量控制通氣（V-CV）容量輔助通氣（V-AV）容量輔助控制通氣（V-A/C）壓力控制通氣（PCV）壓力輔助通氣（PAV）壓力輔助控制通氣（P-A/C）2021/10/10星期日11精選ppt課件2021部分指令通氣控制通氣基礎上允許患者自主呼吸控制通氣由呼吸機觸發，或與患者的自主呼吸觸發同步可用于提供完全通氣支持，也可用于撤機2021/10/10星期日12精選ppt課件2021部分指令通氣容量控制同步間歇指令通氣（VC-SIMV）壓力控制同步間歇指令通氣（PC-SIMV）

2021/10/10星期日13精選ppt課件2021自主通氣模式機械呼吸完全由患者自主呼吸觸發，呼吸機為患者的自主呼吸提供通氣支持通氣量由患者自主呼吸和呼吸機支持壓力的程度共同決定適合自主呼吸穩定，呼吸肌力不夠的患者人機關系好2021/10/10星期日14精選ppt課件2021自主通氣模式壓力支持通氣（PSV）持續氣道正壓通氣（CPAP）2021/10/10星期日15精選ppt課件2021基本通氣模式控制模式CMV（間歇正壓通氣IPPV）輔助模式AMV控制輔助模式A/C同步間歇指令模式SIMV壓力支持通氣PSV持續氣道正壓CPAP雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）2021/10/10星期日16精選ppt課件2021

控制通氣CMV1呼吸頻率和潮氣量（或壓力）均由機器決定，呼吸機完全替代自主呼吸的通氣方式，呼吸做功完全由呼吸機承擔，有利于呼吸肌休息2用于病人沒有自主呼吸或自主呼吸較弱，頻率不好時。無論患者自主呼吸如何，呼吸機總是按預先設置的頻率，潮氣量（或壓力），進行規律的通氣3易發生人機對抗、通氣不足或通氣過度，不利于呼吸肌鍛練。應用于自主呼吸較強患者，則很難達到人機協調4分為容控（VCV）和壓控（PCV）兩種形式2021/10/10星期日17精選ppt課件2021容量控制通氣（VCV）1中樞或外周驅動能力很差者2對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量。如：躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者3需過度通氣者：如閉合性顱腦損傷2021/10/10星期日18精選ppt課件2021壓力控制通氣（PCV）1預置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機提供的氣流很快使氣道壓達到預置水平，之后送氣速度減慢以維持預置壓力到吸氣結束，呼氣開始2特點：吸氣流速特點使峰壓較低，能改善氣體分布和V/Q通氣血流比例，有利于氣體交換。VT與預置壓力水平和胸肺順應性及氣道阻力有關，需不斷調節壓力控制水平，以保證適當水平的VT3應用：通氣功能差，氣道壓較高的患者；用于ARDS有利于改善換氣；新生兒，嬰幼兒2021/10/10星期日19精選ppt課件2021

輔助通氣（AMV）1病人呼吸觸發機器,機器提供預定的潮氣量,

即呼吸頻率由病人決定,潮氣量由機器決定2用于自主呼吸好，但潮氣量不夠的病人3與控制通氣不同的是，機械通氣的啟動由患者自發吸氣來觸發。因而通氣頻率決定于患者的自主呼吸，潮氣量則決定于預先設置的容積（或壓力）的大小。對于自主呼吸頻率穩定的患者，應盡量采用輔助通氣而避免采用控制通氣模式2021/10/10星期日20精選ppt課件2021輔助控制通氣（A/C）輔助通氣（AV）和控制通氣（CV）的結合無論患者有無自主呼吸，都是控制呼吸。患者的自主呼吸僅完成觸發功能當患者自主呼吸頻率低于呼吸機預先設定的呼吸頻率，或者不能觸發呼吸機送氣時，呼吸機以預設的潮氣量或壓力進行控制通氣2021/10/10星期日21精選ppt課件2021輔助控制通氣（A/C）當患者呼吸頻率高于預設頻率的時候，呼吸機按照患者的呼吸頻率，同樣以預設的潮氣量或壓力進行控制通氣病人可觸發呼吸機產生同步呼吸，呼吸機按預置參數送氣。當自主呼吸頻率超過預設頻率時為輔助機械呼吸，需要設置觸發靈敏度，其實際RR可大于預置RR2021/10/10星期日22精選ppt課件2021輔助控制通氣（A/C）目前，大多數呼吸機上，都是A/C模式，而不再有單純的控制或是輔助通氣模式。為患者提供完全的通氣支持適合無自主呼吸或自主呼吸微弱的患者當患者自主呼吸頻率較快的時候，也容易產生人機對抗，或過度通氣，這是輔助控制通氣的缺點

2021/10/10星期日23精選ppt課件2021輔助控制通氣（A/C）需要的設置參數：容量輔助控制通氣（V-A/C）觸發靈敏度、潮氣量、呼吸頻率、吸氣流速/流速波形（或吸氣時間）壓力輔助控制通氣（P-A/CV）觸發靈敏度，吸氣壓力，呼吸頻率和吸氣的時間

2021/10/10星期日24精選ppt課件2021同步間歇指令通氣（SIMV）控制通氣與自主呼吸相結合在兩次控制通氣之間允許患者自主呼吸控制通氣可以與患者自主呼吸觸發同步自主呼吸部分可以給予壓力支持（SIMV+PSV）2021/10/10星期日25精選ppt課件2021

同步間歇指令通氣（SIMV）機器按每分鐘指令的呼吸次數和預定的潮氣量給病人呼吸,不足的部分由病人自己的呼吸頻率和潮氣量補充。每一次指令送氣在同步觸發窗內由自主呼吸觸發，若在同步觸發窗內無觸發，呼吸機按預置參數送氣。允許病人在兩次指令呼吸間自由呼吸指令部分潮氣量和頻率由機器決定,可以是病人吸氣努力觸發。當設定的呼吸頻率>16次/分時，可達到輔助控制通氣的效果。非指令部分潮氣量和頻率由病人決定2021/10/10星期日26精選ppt課件2021同步間歇指令通氣SIMV*可給予患者完全通氣支持到部分通氣支持的不同支持力度，涵蓋上機到撤機整個過程。可作為一種撤機方式。病人具有一定自主呼吸，逐漸下調SIMV輔助頻率，向撤機過渡*能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統影響較小，減少了人機對抗、過度通氣，不需要大量的鎮靜劑*自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機回路的阻力*設置不當，會抑制患者自主呼吸的恢復，易產生呼吸機依賴，甚至延長呼吸機撤機時間。不適當應用會導致呼吸肌疲勞

2021/10/10星期日27精選ppt課件2021同步間歇指令通氣（SIMV）設置參數：容量控制同步間歇指令通氣(VC-SIMV)：觸發靈敏度、潮氣量、指令呼吸頻率、吸氣流速/流速波形(或吸氣時間)壓力控制同步間歇指令通氣(PC-SIMV)：觸發靈敏度、吸氣壓力、指令呼吸頻率和吸氣時間2021/10/10星期日28精選ppt課件2021同步間歇指令通氣（SIMV）2021/10/10星期日29精選ppt課件2021壓力支持通氣（PSV)概念：吸氣努力達到觸發標準后，呼吸機提供一高速氣流，使氣道壓很快達到預置輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴張肺臟，并維持此壓力，到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比(25%)時，吸氣轉為呼氣自主通氣模式由患者自主呼吸觸發并維持，呼吸頻率和吸呼比由病人決定呼吸機給予預先設置的通氣壓力支持潮氣量大小由患者自主呼吸用力和支持壓力大小及患者呼吸系統阻力和順應性共同決定2021/10/10星期日30精選ppt課件2021壓力支持通氣(PSV)用于自主呼吸穩定但呼吸肌力不足的患者。自主呼吸能力較差或呼吸節律不穩定者，易發生觸發失敗和通氣不足壓力支持水平設置不當，可發生通氣不足或過度最大限度保持患者的自主呼吸功能，人機關系較好一定程度上減少控制通氣相關的并發癥：呼吸肌萎縮、人機對抗、過度通氣、對循環的抑制等可用于撤機2021/10/10星期日31精選ppt課件2021

壓力支持通氣（PSV）

該通氣模式比其他輔助通氣模式更接近生理狀態。患者每次自發吸氣，都自動接受預先設置的一定水平的壓力支持。在吸氣時給予壓力,效果是輔助和增強病人的吸氣深度和吸入氣量病人吸氣努力必須也要達到觸發PSV的水平。當吸氣努力大，而氣道阻力較小和胸肺順應性較大時，相同的壓力支持水平送入的VT較大2021/10/10星期日32精選ppt課件2021壓力支持通氣（PSV）壓力上升時間:指通過對送氣的初始流速進行調節而改變壓力波形從起始部分到達峰壓的“坡度”（“垂直”或“漸升”），初始流速過大或過小都會導致人機不協調呼氣觸發靈敏度:指對壓力支持終止的流速標準進行調節2021/10/10星期日33精選ppt課件2021壓力支持通氣(PSV)設置參數：觸發靈敏度支持壓力壓力上升時間呼氣觸發靈敏度2021/10/10星期日34精選ppt課件2021SIMV加PSV

二種模式疊加在一起，使SIMV中的自主呼吸變成了PSV方式，從而避免呼吸肌疲勞的發生2021/10/10星期日35精選ppt課件2021持續氣道正壓通氣（CPAP）生理情況下是以大氣壓為基線進行呼吸將該基線提高為正壓，并在新的基線上進行自主呼吸即是CPAP呼吸機并不對患者提供通氣動力2021/10/10星期日36精選ppt課件2021持續氣道正壓（CPAP）作用同PEEP的生理作用：增加肺泡內壓和功能殘氣量，增加氧合，防止氣道和肺泡的萎陷，改善肺順應性，擴張上氣道不良作用也類似：增加氣道峰壓和平均氣道壓，減少回心血量和肝腎等重要的血流灌注2021/10/10星期日37精選ppt課件2021持續氣道正壓（CPAP）因呼吸機并不提供通氣動力，因此不能單純以CPAP應用于呼吸衰竭（特別是高碳酸血癥型呼吸衰竭的患者）多用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）和急性充血性心力衰竭的患者2021/10/10星期日38精選ppt課件2021持續氣道正壓(CPAP)

呼吸頻率和潮氣量均由病人決定,機器僅在一定的吸入氧濃度和壓力下送氣。病人通過按需在持續正壓氣流系統下進行自主呼吸，使吸氣期和呼氣期氣道壓均高于大氣壓。維持氣道壓基本恒定在預設的CPAP水平，波動較小可在脫機前使用2021/10/10星期日39精選ppt課件2021持續氣道正壓（CPAP）設置參數：CPAP水平絕大多數呼吸機上通過設置PEEP水平完成設置：FiO2、PEEP2021/10/10星期日40精選ppt課件2021呼氣末正壓通氣（PEEP）定義：指通氣機在吸氣相產生正壓，將氣體壓入肺內；但在呼氣末，氣道壓力并不降為0，而仍保持在一定的正壓水平在呼氣末仍保持一定水平正壓的功能，就稱為PEEP主要適應癥是肺內分流所致的低氧血癥2021/10/10星期日41精選ppt課件2021

呼氣末氣道正壓（PEEP）

2021/10/10星期日42精選ppt課件2021PEEP的生理作用1增加功能殘氣量，防止肺泡萎陷，張開已萎陷的肺泡2改善通氣/灌流比，減少分流量3有提高血氧分壓的效果

2021/10/10星期日43精選ppt課件2021

PEEP的副作用及使用注意：胸腔內壓增加,回心血量減少,血壓可能下降故升高PEEP時應注意適當增加輸入量2021/10/10星期日44精選ppt課件2021內源性PEEP（PEEPi）PEEPi是指在無外源性PEEP(PEEPe）使用下，呼氣末肺泡內正壓狀態呼吸頻率太快或呼氣時間太短，下一次呼吸前，無足夠時間充分呼出氣體，這種效應積累將導致呼氣末氣道正壓形成肺本身潛在疾病有關，病人氣道阻力或肺順應性增加的病人（哮喘、COLD）是PEEPi的高危狀態PEEPi和PEEPe有同樣的副作用2021/10/10星期日45精選ppt課件2021不同情況PEEP值ARDS患者拐點水平的壓力為10～15cmH2O一般認為，對COPD患者選用2～5cmH2O的PEEP可以起到良好的通氣和氧合效應，不至引起不良反應。對8cmH2O以上的PEEP則需持特別慎重的態度。COPD:75％PEEPi急性肺水腫：5～10cmH2O高吸氧濃度下而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至0.5以下2021/10/10星期日46精選ppt課件2021PEEP的設置

PEEP<10cmH2O很少引起氣壓傷，氣壓傷原因在于峰壓高PEEP在20cmH2O以上，有效生理效應不再呈直線增加PEEP在25cmH2O以上，副作用和并發癥增加2021/10/10星期日47精選ppt課件2021PEEP的設置常用范圍5--19cmH2OPEEP：呼氣末的氣道壓及肺泡內壓維持高于大氣壓水平SaO2目標值：FiO2<0.5，SaO2>90%機體對新水平PEEP的適應需要15分鐘一般從低水平(3~5cmH2O）開始，逐漸上調（每次2～3cmH2O)，待病情好轉，再逐漸下調15分鐘增加一次，每次增加2cmH2O。減少PEEP每次2-5cmH2O，間隔1-6小時2021/10/10星期日48精選ppt課件2021機械通氣需要設置的參數1通氣量(潮氣量和頻率）2呼吸時間3氣道壓力4吸氣流速5觸發靈敏度6吸入氣氧濃度7Peep8濕化器9嘆息2021/10/10星期日49精選ppt課件2021呼吸機常規參數的初始設置Vt(潮氣量)：成人8-12ml/kgf（呼吸頻率）:12-20次/minMV(分鐘通氣量)=潮氣量×呼吸頻率（6-10升）氣道壓力：平臺壓力不超過30～35cmH2O，氣道峰壓不超過35-40cmH2OVi（吸氣流速）：40-100L/minTi（吸氣時間）:0.8-1.2sFiO2（吸氧濃度）：21%-100%PEEP（呼吸末正壓）：3-5-19cmH2OI：E（吸呼比）：1：1-42021/10/10星期日50精選ppt課件2021潮氣量（VT）一般為5～15ml/kg（300ml為最低值），8～12ml/kg是最常用的范圍。一般不超過800ml容量控制通氣模式預置VT，壓力控制通氣模式通過調節壓力控制水平（如PCV）和壓力輔助水平（如PSV）來獲得一定量的VT目前對VT的調節是以避免氣道壓過高為原則。潮氣量大小的設定應考慮以下因素：胸肺順應性、氣道阻力、呼吸機管道的可壓縮容積、氧合狀態、通氣功能和發生氣壓傷的危險性2021/10/10星期日51精選ppt課件2021通氣頻率（f）

對于成人，機械通氣頻率可設置到12-20次/分。（1）應與VT相配合，以保證一定的MV；一般機械通氣后胸廓輕度起浮表示潮氣量已夠（2）應根據原發病而定：阻塞性通氣功能障礙患者多采用深而慢的呼吸方式，有利于呼氣。限制性者多采用淺而快的呼吸方式，有利于減少克服彈性阻力作功和對心血管系統的不良影響（3）應根據自主呼吸能力而定；如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強而逐漸下調SIMV的輔助頻率

2021/10/10星期日52精選ppt課件2021氣道壓力原則：最低壓力達到最充分通氣效果。壓力<30cmH2O呼吸機相關肺損傷，氣道峰壓>40cmH2O發生率增加。為防止發生氣壓傷，一般要求氣道平臺壓力不超過30～35cmH2O。氣道峰壓不超過35-40cmH2O。VT一定，壓力＝胸肺順應性／呼吸道阻力CPAP10～15cmH2OPSV20～30cmH2O之間SIMV+PSV+PEEP時總的氣道壓力不要大于30cmH2O，而且二者之間差值最好大于6cmH2O2021/10/10星期日53精選ppt課件2021氣道壓力氣道峰壓(PeakPressurePpeak)

：吸氣時氣道內達到的最大的壓力。此壓力代表大氣道內壓力。

正常值：9－16cmH2O

機械通氣上限值：35－40cmH2O平臺壓(PlateauPressure,Pplat)：吸氣屏氣末的壓力.

平臺壓代表肺泡內壓力。正常值：5－13cmH2O

機械通氣上限值：30－35cmH2O2021/10/10星期日54精選ppt課件2021I：E1.存在自主呼吸的病人，呼吸機輔助呼吸時，呼吸機送氣應與病人吸氣相配合，以保證兩者同步。一般吸氣需要0.8～1.2秒，吸呼比為1∶1.5～1∶22.對于控制通氣的患者，一般吸氣時間較長、吸呼比高，可提高平均氣道壓力，改善氧合。但延長吸氣時間，應注意監測患者血流動力學的改變3．吸氣時間過長，患者不易耐受，往往需要使用鎮靜劑，甚至肌松劑。而且，呼氣時間過短可導致內源性呼氣末正壓，加重對循環的干擾。臨床應用中需注意

2021/10/10星期日55精選ppt課件2021I：E

※COPD:較小的吸呼比，可延長呼氣時間，有利于呼氣，一般可小于1：2，如1：2.5-3甚至是1：4※ARDS:適當增大I/E，可以1∶1-1.5甚至采用反比通氣（I/E＞1）,使吸氣時間延長，平均氣道壓升高，甚至使PEEPi也增加，有利于改善氣體分布和氧合

2021/10/10星期日56精選ppt課件2021吸氣流速與Vt、患者的吸氣用力、通氣驅動有關成人：40－100L/min，平均60L/min。慢阻肺及哮喘病人流速可80-100L/min。兒童：4－10L/min2021/10/10星期日57精選ppt課件2021觸發靈敏度（trigger）流量觸發：患者吸氣努力的氣體量被流量傳感器檢測到，并且超過臨床醫生所選擇的流量觸發水平，則呼吸被啟動壓力觸發：患者的吸氣努力使管道三叉接頭的壓力下降低于基線壓或PEEP水平以下至少0.2cmH2O并且被壓力傳感器檢測到超過臨床醫生所選擇的壓力觸發水平，才能觸發呼吸2021/10/10星期日58精選ppt課件2021觸發靈敏度（trigger）一般設于敏感水平，即容易觸發狀態。-1～-3cmH2O或1～3L/min要觸發一次呼吸，必須形成一定的負壓。負壓值越大，病人所作的功越多。設置不當時如值（指絕對值）較大，則很難觸發，患者太累，容易造成呼吸肌疲勞值太小，則太易觸發，病人僅需吸入極少的氣體就可以觸發，有自觸發的危險。觸發靈敏度應該在沒有自觸發風險的情況下，盡量的靈敏（吸氣開始到呼吸機開始送氣時間越短越好）2021/10/10星期日59精選ppt課件2021吸入氧濃度FiO2

現代呼吸機可在21-100%之間任意選擇，FiO2＜60％是相對的安全水平，正常值40％～50％長期使用呼吸機吸入氧濃度應在40%以下,以免發生氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2在急救中如果需要在40%以上時,持續時間盡可能不要超過24小時。FiO2＞50%時需警惕氧中毒除心肺驟停者可短期(4～6h)給100％吸氧濃度外，由于吸高濃度氧可產生氧中毒性肺損傷，一般要求吸人氧濃度低于50％～60％2021/10/10星期日60精選ppt課件2021

濕化

要求吸入氣體溫度在32-36oC，相對濕度100%，每日濕化液的需要350~500ml，至少250ml。1