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胸部損傷病人的急救護理

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一、概述：胸部的組成胸部有：胸骨構成胸部上口，橫隔封閉胸骨下口。位于胸部的食管、主動脈、下腔靜脈、奇靜脈、胸導管和迷走神經分別穿過各自壁、胸膜和胸腔內器官三部分組成。胸骨上緣和第一肋的裂孔進入腹腔。

1.胸壁：由胸椎、胸骨、肋骨構成的骨性胸廓及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚。保護、支持和參與呼吸。

2.胸膜和胸膜腔：胸膜是胸壁內面和覆蓋在肺表面的漿膜。包裹肺并深入肺葉間隙的是臟胸膜，而遮蓋胸壁、橫隔和縱隔的是壁層胸膜。二者在肺門處相連接，相互移行，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。胸內負壓保持在—8-—10cmH2O,吸氣時負壓增加，呼氣時負壓減低。穩定的負壓非常重要，既能維持呼吸正常，又能防止肺萎縮。兩側胸膜腔壓力的平衡是縱隔位置恒定居中保證。

3.胸腔和胸腔內器官：分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。2024/4/163

二、胸部損傷分類分為：閉合性胸部損傷和開放性胸部損傷。閉合性胸部損傷：胸部損傷造成胸膜腔不與

外界溝通。輕者只有胸壁軟組織挫傷和單純肋骨骨折，嚴重的造成胸腔內器官和血管的損傷，導致氣胸、血胸、甚至心臟挫傷、裂傷、心包腔內出血。開放性胸部損傷：胸部損傷造成胸膜腔與外界相通。嚴重者傷及胸腔內氣管或血管，導致氣胸和血胸，嚴重者可危及生命，甚至死于呼吸和循環功能衰竭。2024/4/164

三、胸部受傷機制：胸部外傷主要是由于減速、擠壓、穿透等幾個方面，也有震蕩、挫傷等。因受傷機制不同臨床癥狀有不同。臨床常見有：多發骨折以及有其嚴重損傷而至的連枷胸、肺挫傷、肺裂傷并由此造成的血氣胸、心包填塞、主動脈損傷、縱膈血腫、心律失常等，嚴重影響呼吸循環功能。如果懷疑血氣胸時，可進行胸腔穿刺診斷，用X線和胸腔B超診斷。2024/4/165

四、胸部外傷臨床表現：根據受傷的程度表現不同

1.疼痛

2.呼吸受限：胸痛使活動受限、分泌物或血液堵塞呼吸道，肺挫傷導致的出血、淤血，或肺水腫或氣胸血胸引起肺膨脹不全，多根肋骨骨折可導致呼吸困難加重。最終引起氣體交換受損和低效型呼吸形態甚至不能維持有效呼吸而死亡。

3.咯血

4.休克2024/4/166

五、胸部外傷出現的幾種現象：

1.反常呼吸運動：多根多處肋骨骨折時，前側局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化，產生反常呼吸運動，即吸氣時軟化的胸壁內陷，呼氣時該部胸壁向外鼓出，又稱連枷胸。

2.氣胸：胸膜腔內積氣稱氣胸，是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進入胸膜腔所致。分閉合性、開放性和張力性三類。

3.閉合性氣胸：空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道立即閉合不再有氣體進入胸膜腔。

4.開放性氣胸：胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣可隨呼吸自由出入胸膜腔。2024/4/1675.張力性氣胸：又稱高壓氣胸，常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或破裂，其裂口與胸膜腔相通，形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入不能排出，使胸膜腔積氣不斷增多，壓力不斷升高。

6.縱隔撲動：吸氣時健側胸膜腔負壓升高，與傷側壓力差增大，縱隔向健側進一步移位，呼氣時，兩側胸膜腔壓力差減小，縱隔移回傷側，導致縱隔位置隨呼吸運動而左右擺動。

7.血胸：胸部損傷引起胸膜腔積血稱血胸，血胸可與氣胸同時存在。2024/4/168一、肋骨骨折

2024/4/169一、肋骨骨折

（一）分類：單根和多根多段骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折（二）好發部位：多見第4-7肋骨骨折(長,薄)

第1-3肋骨少見（鎖骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折斷(肋弓，與胸骨相連彈性大第11-12肋骨較少發生骨折(游離)2024/4/1610多根多處肋骨骨折反常呼吸運動2024/4/1611肋骨骨折

（二）肋骨骨折處理原則

1.閉合性單處肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并發癥

2.閉合性多處多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加壓包扎，處理合并癥（反常呼吸），建立人工氣道，預防感染

3.開放性肋骨骨折：清創固定，胸膜腔閉式引流術，抗感染。2024/4/1612寬膠布固定肋骨骨折2024/4/1613牽引固定法

2024/4/1614二、損傷性氣胸

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胸部損傷時，空氣由胸壁傷口或肺、支氣管破口進入胸膜腔稱損傷性氣胸，有時有血液并存時稱血氣胸。損傷性氣胸分類：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸2024/4/1616胸膜腔內壓力低于大氣壓，正常

情況下，吸氣時胸膜腔負壓為-0.8--1 Kpa,呼氣時為-0.3--0.5Kpa,。胸膜腔負壓不僅保持肺的膨脹與肺泡的通氣功能，而且促使靜脈血向心回流。

2024/4/1617（一）閉合性氣胸

1.空氣通過胸壁或肺的傷道進入胸膜腔后，傷道立即閉合，氣體不再進入胸膜腔，胸腔內負壓被抵消，但胸膜腔內壓仍低于大氣壓，使患側肺部分萎縮、有效氣體交換面積減少，影響肺的通氣和換氣功能癥狀：胸悶、胸疼、氣促和呼吸困難，肺壓縮在30%以下者為小量氣胸，病人可無明顯呼吸和循環功能紊亂的癥狀；肺萎縮在30—50%為中量氣胸，50%以上為大量氣胸，后兩者均可出現明顯的低氧血癥的表現。體征：氣管向健側移位，聽診傷側吸音降低，叩診傷側胸部呈鼓音。

2024/4/1618閉合性氣胸2024/4/16192.閉合性氣胸處理原則

（1）小量氣胸：自行吸收（2）大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。（3）抗感染。2024/4/1620（二）開放性氣胸

1.患側胸膜腔與大氣直接相通（氣體自由出入）后負壓消失，胸膜腔內壓幾乎等于大氣壓，傷側肺被壓縮而萎縮導致呼吸功能障礙；吸氣時，健側負壓增大，與患側的壓力差增加，縱膈進一步向健側移位；呼氣時，兩側胸腔壓力差減少，縱膈又移向患側，導致位置隨呼吸左右擺動，稱為縱膈撲動。影響靜脈回心血流，造成嚴重循環功能障礙和缺氧。病人常表現嚴重的呼吸困難、紫紺甚至發生休克。病人胸壁有傷口伴有出血，呼吸時可見氣體進出傷口發出“嘶嘶聲”。聽診傷側呼吸音減弱或消失，叩診傷側胸部呈鼓音

2024/4/1621開放性氣胸

2024/4/1622開放性氣胸開放性氣胸引起的縱隔撲動造成嚴重的不良后果——影響肺通氣，導致體內缺氧和CO2滯留,靜脈回流受阻，嚴重者可發生呼吸和循環衰竭，病人很快死亡，需要立即處理。.2024/4/16232.開放性氣胸處理原則（1）緊急封閉傷口（2）抽氣減壓（3）清創縫合、胸膜腔閉式引流術（4）剖胸探查（5）吸氧、糾正休克、抗感染治療2024/4/1624（三）張力性氣胸

1.病因：肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。由于胸壁裂口與胸膜腔相同，且形成活瓣，氣體隨每次吸氣時從裂口進入胸腔，而呼氣時活瓣關閉，氣體只能進入不能排出，致使胸膜腔內積氣不斷增加，壓力不斷升高，胸膜腔內壓力高于大氣壓，稱為高壓性氣胸而出現進行性呼吸困難。高壓氣胸導致縱隔氣腫或頸、面、胸部等處的皮下氣腫。病人表現極度呼吸困難和，鼻翼扇動、發紺、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、昏迷、休克甚至窒息。嚴重可發生休克甚至昏迷。體征：氣管明顯向健側移位，頸靜脈怒張，患側胸部飽滿，肋間隙增寬，呼吸幅度減低，皮下氣腫明顯，聽診呼吸音消失，叩診鼓音。

2024/4/16252.張力性氣胸和縱隔、皮下氣腫

2024/4/16263.輔助檢查

x線檢查可見肺萎陷和胸膜腔積氣。胸膜腔穿刺可出氣體。2024/4/16274.張力性氣胸處理原則：以搶救生命為原則，包括封閉胸壁開放性傷口（開放性——閉合性）、胸腔閉式引流2024/4/16284.張力性氣胸處理原則

（1）立即排氣減壓（2）胸膜腔閉式引流術（3）剖胸探查

(4)抗炎治療2024/4/1629

閉合性氣胸

開放性氣胸

張力性氣胸病因胸膜腔壓力特點傷口臨床表現肋骨骨折

<大氣壓不再繼續發展閉合性傷口中度以上不同程度呼吸困難銳器火器彈片=大氣壓繼續漏氣開放性傷口傷側肺完全萎陷呼吸困難、紫紺休克肺大皰肺裂傷支氣管破裂>大氣壓進行性呼吸困難傷口形成活瓣極度呼吸困難、紫紺休克，胸穿有高壓氣體向外沖三種氣胸比較2024/4/1630三、損傷性血胸2024/4/1631(一)胸部損傷常引起胸膜腔積血稱損傷性血胸

血的來源:肋骨骨折、肺組織裂傷。胸壁肋間或胸廓內動靜脈破裂出血。心臟或大血管破裂出血。膈肌破裂并肝脾破裂。胸椎骨折:T4～6。2024/4/1632討論：小量、中量、大量血胸的臨床表現2024/4/1633

（二）輔助檢查

損傷性血胸1.小量血胸：出血量成人在0.5L以下。2.中量：0.5—1.0L。3.大量：1L以上。2024/4/1634（三）損傷性血胸處理原則:1.非進行性血胸，小量積血可自行吸收，積血量多者可行胸腔穿刺，必要時可行胸腔閉式引流。2.進行性血胸：及時補充血容量，立即開胸探查、止血。3.凝固性血胸：手術清除，血胸已感染按膿胸處理。4.抗感染。合理使用抗菌素。2024/4/1635四、胸部損傷病人的護理

（一）護理評估：

1.健康史：一般資料、受傷史

2.機體狀況：（1）重視病人主訴（2）評估病人生命體癥、傷口情況、面色。有無呼吸循環功能異常（3）氣道情況，氣管位置、有無反常呼吸運動、咳嗽、咯血量、次數，判斷有無縱膈擺動。（4）輔助檢查結果2024/4/1636四、胸部損傷病人的護理

（二）護理問題：

1.氣體交換受損

2.心輸出量減少

3.疼痛

4.恐懼

5.潛在并發癥：肺部或胸腔感染、心包填塞

*2024/4/1637四、胸部損傷病人的護理（一）現場急救（二）維持正常呼吸功能（三）病情觀察（四）維持正常心輸出量（五）減輕疼痛與不適（六）預防感染（七）床旁急救（八）心理護理2024/4/1638胸部外傷的急救護理原則：1.維持有效氣體交換（1）現場急救（2）維持呼吸功能：開放性變為閉合性、閉合性和張力性氣胸積氣較多者立即協助醫生胸膜腔穿刺或閉式引流。吸氧。體位。呼吸機輔助呼吸。2.嚴密觀察病情：生命體征，病人有無氣促、呼吸困難、發紺和缺氧等癥狀；呼吸的頻率、節律和幅度等，氣管移位和皮下氣腫有無改善等。3.減輕疼痛與不適（1）當病人咳嗽咳痰時，協助或指導其家屬用雙手按壓患側胸壁，以減輕咳嗽時疼痛。(2)遵醫囑應用止痛劑。

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胸部外傷的急救護理原則：

4.預防肺部和胸腔感染（1）密切監測體溫（2）嚴格無菌操作：及時更換引流瓶、保持引流通暢。及時更換傷口敷料，有效咳嗽排痰，正確使用抗菌素，做好氣管切開病人護理5.做好胸腔閉式引流管護理。2024/4/1640

（三）胸部外傷的急救護理

1.根據病情將患者安置于半坐位（或上半身抬高30度，并用衣服墊在腰背部），傷側在下，嚴禁平臥位，休克病人在抬高下肢的同時抬高上半身。吸氧。2024/4/1641（三）胸部外傷的急救護理措施

2.糾正呼吸、循環紊亂：是搶救胸外傷的關鍵。胸腔為重要器官，心肺所在，嚴重胸外傷往往引起呼吸、循環紊亂，如不及時糾正，可迅速導致死亡。2024/4/1642

（三）胸部外傷急救護理

3.胸部外傷病人要保持呼吸道暢通，嚴重胸部創傷患者呼吸道內常有血液、分泌物、泥水的淤積，易造成呼吸道堵塞，必須及時清除，必要時可氣管切開。2024/4/1643

（三）胸部外傷的急救護理

4.嚴密觀察傷者：意識、瞳孔、生命體征變化及面色、口唇、甲床顏色有無紫紺、呼吸頻率、節律、深淺度和雙肺呼吸音、指端溫度。（異常者10-15分鐘監測1次，正常者每30分鐘監測1次。）注意有無反常呼吸、休克及心包填塞征象——脈搏快弱、血壓下降、頸靜脈怒張，面色蒼白、呼吸困難。有心包填塞者立即送病人至手術室開胸。2024/4/1644（三）胸部外傷的急救護理

5.現場急救：胸部損傷病人若遇有危及生命的現象時，護士應協同醫生采取緊急措施，予以急救。（1）連枷胸：加壓包扎，消除反常呼吸，用厚敷料加壓包扎患處胸壁，以消除反常呼吸。（2）開放性氣胸：立即用敷料（最好用凡士林紗布）封閉傷口，變開放性氣胸為閉合性氣胸，阻止氣體繼續進出胸膜腔。（3）積氣量多的閉合性氣胸或張力性氣胸：應立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流。（傷側鎖骨中線第2肋間處刺入胸膜腔排氣。2024/4/1645

（三）胸部外傷的急救護理

6.呼吸異常的急救護理（1）吸痰（2）置口咽管（3）減壓

(4)封閉傷口

(5)胸壁固定

(6)氣管切開（7）吸氧2024/4/1646（三）胸部外傷的急救護理

7.維持呼吸功能

(1)保持呼吸道通暢，預防窒息。鼓勵和協助病人有效咳嗽、排痰，及時清除口腔、呼吸道內的血痰液及嘔吐物。

(2)痰液粘稠不易咳出時應用祛痰藥及霧化吸入，以稀釋痰液并促使其排出。必要時經鼻導管吸痰。

(3)取半坐臥位。

(4)每小時協助病人咳嗽，做深呼吸運動。

(5)遵醫囑吸氧。

(6)協助病人翻身、拍背，以減少肺不張等肺部并發癥的發生。

(7)胸腔閉式引流：

(8)必要時行氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸。2024/4/1647（三）胸部外傷的急救護理

8.補充血容量，維持正常心輸出量（1）迅速建立靜脈輸液通路。（2）在監測中心靜脈壓的前提下，補充液體量，維持水、電解質及酸堿平衡，如合并肺挫傷補液時應先給膠體液，應適當控制液體速度

，尤其控制晶體液的量。由于肺挫傷后肺泡膜通透性增加，過量補充液體會加重肺水腫，應當限制液體輸入量，在積極抗休克的同時，減少晶體的攝入量，因應用生理鹽水會進一步加重心肺損傷，速度不宜過快。2024/4/1648

（三）胸部外傷的急救護理

9.剖胸止血術的指征：通過補充血容量或抗休克處理，病情無明顯好轉且出現胸膜腔內活動性出血者，需迅速做好剖胸止血術的準備。胸膜腔內活動性出血的征象：①脈搏逐漸增快，血壓持續下降。②血壓短暫回升，又迅速下降。③血紅蛋白、紅細胞計數、紅細胞壓積持續降低。④胸腔閉式引流管引流血量≥200ml∕h，并持續2～3h以上。⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固或因凝固抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續增大者。2024/4/1649

（三）胸部外傷的急救護理10.床旁急救對疑有心臟填塞征者，應迅速配合醫生實施劍突下心包穿刺或心包開窗探查術，以解除急性心臟壓塞，并盡快做好剖胸探查術的準備。術前以快速輸血為主，其他抗休克措施為輔。若發生心臟驟停，須配合醫生行床旁開胸擠壓心臟，解除心臟壓塞，指壓控制出血，并迅速送入手術室繼續搶救。2024/4/1650

（三）胸部外傷的急救護理11.遵醫囑使用止痛劑12.配合醫生及時清創、縫合、包扎傷口，注意無菌操作。2024/4/1651（三）胸部外傷的急救護理13.胸腔閉式引流護理目的及作用（1）排除胸膜腔內的液體及氣體，并預防其反流。用于血胸、氣胸、膿胸的引流（2）重建胸膜腔內負壓，使肺復張。用于開胸術后的病人（3）平衡壓力，預防縱隔移位，常用于全肺切除的病人2024/4/1652.（三）胸部外傷的急救護理13.胸腔閉式引流護理胸腔引流管安置的位置如下表

目的部位管徑————————————————排液腋中/后線第1.5~2cm6~8肋間————————————————排氣鎖骨中線第1cm2肋間————————————————排膿膿腔最低點1.5~2cm2024/4/1653

（三）胸部外傷的急救護理

13.胸腔閉式引流護理——保持管道密閉（1）使用前、使用過程中檢查整個引流裝置是否密閉，保持管道連接處銜接牢固。（2）保持引流瓶直立，長管沒入水中3~4cm。（3）胸壁傷口引流管周圍用油紗布包蓋嚴密。（4）更換引流瓶或搬動病人、送檢時，需雙鉗夾閉引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脫。（6）引流管連接處滑脫或引流瓶損壞，應立即雙鉗夾閉胸壁引流管，并更換整個裝置。（7）若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，配合醫生進一步處理。2024/4/1654

（三）胸部外傷的急救護理

13.胸腔閉式引流護理——嚴格無菌操作，防止逆行感染（1）引流裝置應保持無菌。（2）保持胸壁引流口處敷料清潔干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流傷口60~100cm。（4）每周更換引流瓶一次，每日更換引流液，更換時嚴格遵