關于股骨頭壞死的分型股骨頭壞死（ONFH）又稱股骨頭缺血性壞死（AVN），是骨科領域常見的難治性疾病

定義：ONFH是股骨頭血供中斷或受損，引起骨細胞及骨髓成分死亡及隨后的修復，繼而導致股骨頭結構改變，股骨頭塌陷，關節功能障礙的疾病。

第2頁,共36頁，2024年2月25日，星期天ONFH可分為創傷性和非創傷性兩大類，前者主要是由股骨頸骨折、髖關節脫位等髖部外傷引起，后者在我國的主要原因為皮質類固醇的應用及酗酒。第3頁,共36頁，2024年2月25日，星期天。第4頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷標準

專家建議綜合日本厚生省骨壞死研究會（JIC）和Mont提出的診斷標準，制定我國的診斷標準。

一、主要標準1、臨床癥狀、體征和病史：以腹股溝和臀部、大腿部位為主關節痛，髖關節內旋活動受限，有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒史。2、X線片改變：股骨頭塌陷，不伴關節間隙變窄；股骨頭內有分界的硬化帶；軟骨下骨有透X線帶（新月征，軟骨下骨折）。3、核素掃描示股骨頭內熱區中有冷區。4、股骨頭MRI的T1加權相呈帶狀低信號（帶狀類型）或T2加權相有雙線征。5、骨活檢顯示骨小梁的骨細胞空陷窩多于50％，且累及鄰近多根骨小梁，有骨髓壞死。

二、次要標準1、X線片示股骨頭塌陷伴關節間隙變窄，股骨頭內有囊性變或斑點狀硬化，股骨頭外上部變扁。2、核素骨掃描示冷區或熱區。3、MRI示等質或異質低信號強度而無T1相的帶狀類型。

符合兩條或兩條以上主要標準可確診。符合一條主要標準，或次要標準陽性數≥4（至少包括一種X線片陽性改變），則可能診斷。

第5頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共36頁，2024年2月25日，星期天診斷方法要點可通過詢問病史、臨床查體、X線攝片、磁共振成像（MRI）、核素掃描、計算機體層成像（CT）等方法對股骨頭壞死進行診斷。

一、臨床診斷應仔細詢問病史，包括髖部外傷、應用皮質類固醇、飲酒或貧血史等。對臨床癥狀要明確疼痛部位、性質、與負重的關系等。查體應包括髖關節旋轉活動情況。

股骨頭壞死早期臨床癥狀并不典型，內旋髖關節引疼痛是最常見的癥狀。股骨頭塌陷后，可出現髖關節活動范圍受限。

體征:局部深壓痛，內收肌止點壓痛，部分病人軸叩痛可呈陽性。早期由于髖關節疼痛、Thomas征、4字試驗陽性；晚期由于股骨頭塌陷、髖關節脫位、Allis征及單腿獨立試驗征可呈陽性。其他體征還有外展、外旋受限或內旋活動受限，患肢可以縮短，肌肉萎縮，甚至有半脫位體征。伴有髖關節脫位者還可有Nelaton線上移，Bryant三角底邊小于5cm，Shenton線不連續。

第7頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第8頁,共36頁，2024年2月25日，星期天X線攝片X線片對早期（0、I期）ONFH診斷困難，對II期以上的病變則可顯示陽性改變，如硬化帶、透X線的囊性變、斑點狀硬化、軟骨下骨折及股骨頭塌陷等。推薦取雙款后前位（正位）和蛙式側位進行X線攝片，后者能更清楚顯示股骨頭壞死區的改變。第9頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第10頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第11頁,共36頁，2024年2月25日，星期天MRI典型ONFH的T1加權相改變為股骨頭殘存骨骺線，臨近或穿越骨骺線的蜿蜒帶狀低信號區，以及低信號帶包繞高信號區或混合信號區。T2加權相可出現雙線征（doublelinesign）。專家建議的掃描序列為T1及T2加權，對可疑病灶可另加T2抑脂或短T1反轉恢復（STIR）序列。一般采用冠狀位與橫斷面掃描，為了更精確估計壞死體積，以及更清楚顯示病灶，可另加矢狀位掃描。軋增強MRI對早期ONFH檢測特別有效。第12頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第13頁,共36頁，2024年2月25日，星期天四、核素掃描核素掃描診斷早期ONFH敏感性高而特異性低。采用99锝二磷酸鹽掃描若出現熱區中有冷區即可確診。但單純核素濃度（熱區）則應與其他髖關節疾病鑒別。此檢查可用于篩查病變及尋找多部位壞死灶。單光子發射體層成像（SPECT）可增強敏感性，但特異性仍不高。

五、CT對于II、III期病變，CT檢查可清楚顯示壞死灶的邊界、面積、硬化帶、病灶自行修復及軟骨下骨等情況。CT顯示軟骨下骨折的清晰度與陽性率優于MRI及X線片，加用二維重建可顯示股骨頭冠狀位整體情況。CT掃描有助于確定病灶及選擇治療方法。

第14頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第15頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第16頁,共36頁，2024年2月25日，星期天鑒別診斷

對具有類似的X線改變或MRI改變的病變，應注意鑒別。

一、具有類似X線改變疾病的鑒別診斷1、中、晚期骨關節炎：當關節間隙變窄，出現軟骨下囊性變時可能會混淆，但其CT表現為硬化并有囊形變，MRI改變以低信號為主，可據此鑒別。2、髖臼發育不良繼發骨關節炎：股骨頭包裹不全，髖臼線在股骨頭外上部，關節間隙變窄、消失，骨硬化、囊變，髖臼對應區出現類似改變，與ONFH容易鑒別。3、強直性脊柱炎累及髖關節：常見于青少年男性，多為雙側骶髂關節受累，其特點為HLA-B27陽性，股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失甚至融合，故不難鑒別。部分患者長期應用皮質類固醇可合并ONFH，股骨頭可出現塌陷但往往不嚴重。4、類風濕關節炎：多見于女性，股骨頭保持圓形，但關節間隙變窄、消失。常見股骨頭關節面及髖臼骨侵蝕，鑒別不難。第17頁,共36頁，2024年2月25日，星期天具有類似MRI改變疾病的鑒別診斷

1、暫時性骨質疏松征（ITOH）：可見于中年男女性患者，屬暫時性疼痛性骨髓水腫。X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。MRI可見T1加權相均勻低信號，T2加權相高信號，范圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀低信號，可與ONFH鑒別。此病可在3－6個月內痊愈。

2、軟骨下不全骨折：多見于60歲以上老年患者，無明顯外傷史，表現突然發作的髖部疼痛，不能行走，關節活動受限。X線片示股骨頭外上部稍變扁，MRI的T1及T2加權相顯示軟骨下低信號線，周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號。

3、色素沉著絨毛結節性滑膜炎：多發于膝關節，髖關節受累少見。累及髖關節的特點為：青少年發病，髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關節活動輕度受限。CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵蝕，關節間隙輕、中度變窄。MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布。

4、股骨頭挫傷：多見于中年有髖關節外傷史患者，表現為髖部痛及跛行。MRI位于股骨頭內的T1加權相中等強度信號、T2加權相高信號，內側較多。5、滑膜疝洼（synovialherniationpit）：此為滑膜組織增生侵入股骨頸部皮質的良性病變，MRI示T1加權相低信號、T2加權相高信號的小型圓形病灶，多侵蝕股骨頸上部皮質，通常無癥狀。

第18頁,共36頁，2024年2月25日，星期天分期股骨頭壞死一經確診，則應做出科學的分期診斷，以指導制定合理的治療方案，準確判斷預后。專家建議采用ARCO分期、Steinberg分期及Ficat分期。

第19頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第20頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Steinberg分期第21頁,共36頁，2024年2月25日，星期天Marous分期法第22頁,共36頁，2024年2月25日，星期天x線表現第23頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第24頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第25頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第26頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第27頁,共36頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死的治療目前尚無一種方法能治愈不同類型、不同分期及不同壞死體積的ONFH。制訂合理的治療方案應綜合考慮分期、壞死體積、關節功能以及患者年齡、職業等。

股骨頭壞死的非手術治療要注意非手術治療ONFH的療效尚難預料。

一、保護性負重學術界對于該方法能否減少股骨頭塌陷仍有爭論。使用雙拐可有效減少疼痛，但不提倡使用輪椅。

二、藥物治療適用于早期（0、I、II期）ONFH，可采用非類固醇消炎止痛劑，針對高凝低纖溶狀態可用低分子肝素及相應中藥治療，阿侖磷酸鈉等可防止股骨頭塌陷，擴血管藥物也有一定療效。

三、物理治療包括體外震波、高頻電場、高壓氧、磁療等，對緩解疼痛、促進骨修復有益。

第28頁,共36頁，2024年2月25日，星期天股骨頭壞死的手術治療多數ONFH患者會面臨手術治療，手術包括保留患者自身股骨頭手術和人工髖關節置換術兩大類。保留股骨頭手術包括髓芯減壓術、植骨術、截骨術等，適用于ARCOI、II期和III期早期，壞死體積在15％以上的ONFH患者。如果方法適當，可避免或推遲行人工關節置換術。

第29頁,共36頁，2024年2月25日，星期天一、股骨頭髓芯減壓術（coredecompression）建議采用直徑約3mm左右細針，在透視引導下多處鉆孔。可配合進行自體骨髓細胞移植、骨形態蛋白（BMP）植入等。此療法不應在晚期（III、IV期）使用。

二、帶血管自體骨移植應用較多的有帶血管腓骨移植、帶血管髂骨移植等，適用于II、III期ONFH，如應用恰當，療效較好。但此類手術可能導致供區并發癥，并且手術創傷大、手術時間長、療效差別大。

三、不帶血管骨移植應用較多的有經股骨轉子減壓植骨術、經股骨頭頸燈泡狀減壓植骨術等。植骨方法包括壓緊植骨、支撐植骨等。應用的植骨材料包括自體皮松質骨、異體骨、骨替代材料。此類手術適用于II期和III期早期的ONFH，如果應用恰當，中期療效較好。

四、截骨術將壞死區移出股骨頭負重區，將未壞死區移出負重區。應用于臨床的截骨術包括內翻或外翻截骨、經股骨轉子旋轉截骨術等。該方法適用于壞死體積中等的II期或III期早、中期的ONFH。此術式會為以后進行人工關節置換術帶來較大技術難度。

第30頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共36頁，2024年2月25日，星期天五、人工關節置換術股骨頭一旦塌陷較重（III期晚、IV期、V期），出現關節功能或疼痛較重，應選擇人工關節置換術。對50歲以下患者，可選用有限股骨頭表面置換、金屬對金屬的表面置換或雙動股骨頭置換。此類關節成形術為過渡手術，能為日后翻修術保留更多的骨質，但各有其適應癥、技術要求和并發癥，應慎重選擇。

人工關節置換術對晚期ONFH有肯定療效，一般認為，非骨水泥型或混合型假體的中、長期療效優于骨水泥型假體。股骨頭壞死的人工關節置換有別于其他疾病的關節置換術，要注意一些相關問題：1、患者長期應用皮質類固醇，或有基礎病需繼續治療，故感染率升高；2、長期不負重、骨質疏松等原因導致假體易穿入髖臼；3、曾行保留股骨頭手術，會帶來各種技術困難。

另外還有：死骨清除骨水泥填充股骨頭重建術

另外，學術界對無癥狀的ONFH治療存在爭議，有研究認為對壞死體積大（＞30％）、壞死位于負重區的ONFH應積極治療，不應等待癥狀出現。

第32頁,共36頁，2024年2月25日，星期天第33頁,共36頁，2024年2月25日，星期天不同分期股骨頭壞死的治療選擇

對于0期非創傷性ONFH，如果一側確診，對側高度懷疑0期，宜嚴密觀察，建議每6個月進行MRI隨訪。

I、II期ONFH如果屬于無癥狀、非負重區、病灶面積＜15％，可嚴密觀察，定期隨訪；有癥狀或病灶＞15％者，應積極進行保留關節手術或藥物等治療。

IIIA、IIIB期ONFH可采用各種植骨術、截骨術、有限表面置換術治療，癥狀輕者也可保守治療。

IIIC、IV期ONFH患者中，如果癥狀輕、年齡小，可選擇保留關節手術，其他患者可選擇表面置換、全髖關節置換術。

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