靜脈治療護理技術操作規范解讀

中南大學湘雅二醫院高竹林

靜療標準解讀-國家衛生計生委2013年11月14日靜療標準解讀-推薦性標準衛生行業推薦性標準屬于技術性文件，簡明扼要，覆蓋廣，具有普遍適應性醫療行業的推薦性標準內容，患者具有知情權。醫護人員有責任和義務將相關的推薦性標準內容進行告知推薦性標準一經接受并采用，就成為醫患各方必須遵守的技術依據，成為法律上的證據，具有法律約束力靜療標準解讀-科學進步，醫學發展工具多樣化技術多元化交流國際化發展專業化理念安全化管理信息化靜療標準解讀-工具多樣化頭皮鋼針靜脈留置針中等長度導管中心靜脈導管PICCPORT滿足不同治療需求減輕患者痛苦靜療標準解讀-技術多元化PICC置管盲插→賽丁格技術→超聲引導下PICC穿刺對于血管條件差的患者提高穿刺成功率減少置管并發癥靜療標準解讀-與國外同行交流的機會越來越多交流國際化參加有影響力的國際會議

美國INS會議AVA血管通路年會歐洲靜脈治療大會國際化合作項目越來越多建立PICC培訓中心

靜療標準解讀-遼寧東港丙肝感染事件2013年，東港醫保門診部多位患者出現肝功異常調查：違法將靜脈曲張等治療承包給薛峰經營操作違反治療常規用同一注射器給不同患者注射藥物引起交叉感染，導致120名靜脈曲張治療患者中的99名患者感染丙肝。

重大、群體性、醫院感染、責任事故靜療標準解讀-制定行業標準的意義必要性：缺乏全國統一的輸液治療護理行業標準緊迫性：新技術出現亟需相關標準指導護士實踐行為臨床意義：提高靜脈治療質量和科學化管理水平社會效益：提高患者滿意度，減少醫療機構法律糾紛靜療標準解讀-標準編制過程2011年初開始籌備，4月正式啟動編寫工作至2013年4月完成征求意見稿2013年11月14日衛生計生委正式頒布2014年5月1日起正式實施靜療標準解讀-結合我國國情?調研50余家二、三級醫院及質控中心靜療標準解讀-標準編制遵循的原則適用性：最低標準

--各級各類醫療機構（含診所/鄉鎮衛生院等）指導性：條款簡練--把據大原則，不宜過細科學性：遵循標準制定要求和循證護理理念--科學依據、用詞精準、符合國性

本土化、規范化、科學化、國際化靜療標準解讀-助動詞對程度解釋可（may）---不必(neednot)宜(should)---不宜(shouidnot)應(shall)---不應(shallnot)靜療標準解讀-靜脈治療護理技術操作規范1.范圍2.規范性引用文件3.術語和定義4.縮略語5.基本要求6.操作程序7.靜脈治療相關并發癥處理原則8.職業防護靜療標準解讀-第一章：范圍條款本標準規定了靜脈治療護理技術操作的要求解讀涉及的主要操作有：靜脈注射、靜脈輸液及靜脈輸血以及相關并發癥的處理、職業防護等靜療標準解讀-第一章范圍條款本標準適用于全國各級各類醫療機構從事靜脈治療護理技術操作的醫務人員解讀各級各類醫療機構：含診所、鄉鎮衛生院在內的所有醫院醫務人員：注冊護士、醫師、鄉村醫生靜療標準解讀-第二章規范性引用文件條款GBZ/T213血源性病原體職業接觸防護導則中華人民共和國衛生部批準，2009年3月2日發布，2009年9月1日實施條款WS/T313醫務人員手衛生規范衛生部醫院感染控制標準專業委員會提出，2009年4月1日發布，2009年12月1日實施靜療標準解讀-第三章術語和定義藥物滲出

靜脈輸液過程中，非腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織藥物外滲靜脈輸液過程中，腐蝕性藥液進入靜脈管腔以外的周圍組織解讀按藥物的理化性質分為腐蝕性藥液和非腐蝕性藥液強酸強堿屬于腐蝕性藥液常見腐蝕性藥液有：

--化療藥發皰劑：蒽環類化療藥(阿霉素、表阿霉素、吡喃阿霉素、絲裂霉素、柔紅霉素等）；長春堿婁（長春新堿、長春酰胺、長春花堿等）

--其他腐蝕性藥：去甲腎上腺素、萬古霉素等靜療標準解讀-第四章縮略語CVC：中心靜脈導管(centralvenouscatheter)PICC：經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherallyinsertedcentralcatheter)PN：腸外營養(parenteralnutrition)PORT：輸液港(implantablevenousaccessport)PVC：外周靜脈導管(peripheralvenouscatheter)靜療標準解讀-第五章基本要求條款5.3PICC置管操作應由經過PICC專業知識與技能培訓、考核合格且有5年及以上臨床工作經驗的護士完成解讀PICC知識培訓PICC技能培訓（1）血管解剖（1）PICC置管操作（2）血栓原因、預防及處理（2）置管中問題分析（3）CRBSI預防及診斷（3）PICC維護流程（4）置管風險因素評估等（4）各種并發癥處理等靜療標準解讀-第六章基本原則條款6.1.1所有操作應執行查對制度并對患者進行兩種以上的身份識別，詢問過敏史解讀1.兩種確認患者身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用患者房間號、床號或特定區域代碼來識別患者2.護士執行操作時，應以“核對腕帶信息”及讓“患者說出姓名”的形式進行患者的確認3.操作前，應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史靜療標準解讀-第六章基本原則條款6.1.2穿剌針、導管、注射器、輸液（血）器及輪流附加裝置等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫療器具不應重復使用靜療標準解讀-第六章基本原則條款6.1.3易發生血源性病原體職業暴露的高危病區宜選用一次性安全型注射和輸液裝置解讀如：肝病病區、艾滋病病區等靜療標準解讀-第六章基本原則條款6.1.6置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則解讀置管操作（CVC、PICC、PORT）最大無菌屏障包括：應穿戴一次性帽子、一次性口罩、無菌手術衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾靜療標準解讀-第六章基本原則條款6.1.7PICC穿剌以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包解讀專用護理包內容：無菌鋪巾、75%酒精棉簽、碘伏棉簽、無菌手套、透明敷料、免縫膠帶、小方紗靜療標準解讀-第六章基本原則條款6.1.8穿剌及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡<2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2%碘酊溶液和75%酒精解讀2%葡萄糖酸氯已定乙醇溶液的優勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌、便于觀察靜療標準解讀-第六章基本原則條款6.1.9消毒時應以穿刺點為中心擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒液使用說明書，待自然干燥后方可穿刺解讀1、以穿刺點為中心，由內向外緩緩旋轉，共兩遍2、消毒后自然待干，避免吹、扇等動作靜療標準解讀-第六章操作前評估條款6.2.2評估穿刺部位皮膚情況和靜脈條件，在滿足治療需要的情況下，盡量選擇較細、較短的導管解讀導管置入的長度是穿刺點與上腔靜脈之間的距離，左側置管長度大于右側，所以置管首選右側靜療標準解讀-第六章操作前評估條款6.2.3一次性靜脈輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥物不應使用一次性靜脈輸液鋼針解讀鋼針的適用范圍：靜脈輸注刺激性小的溶液或藥物輸液量少，輸液治療小于4h單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物如：阿霉素、氮芥、西艾克、柔紅霉素等，避免使用鋼針以免造成外滲靜療標準解讀-第六章操作前評估條款6.2.4外周靜脈留置針宜用于短期靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續性靜脈輸注解讀留置針的使用范圍：需短期靜脈輸液的患者、連續多次采集血標本的患者輸入發泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置針持續輸注，以免造成靜脈炎及外滲等靜療標準解讀-第六章操作前評估條款6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何性質的藥物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監測（耐高壓導管除外）解讀可用任何性質藥物包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物耐高壓注射導管：可耐受最大壓力=300psi，且不受加壓注射次數的限制靜療標準解讀-第六章操作前評估條款6.2.6CVC可用于任何性質的藥物輸注、血液動力學的監測、不應用于高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）6.2.7PORT可用于任何性質的藥物輸注，不應使用高壓注射泵注射造影劑（耐高壓導管除外）解讀PORT不可用于血液動力學監測靜療標準解讀-第六章穿刺條款6.3.1.1PVC穿刺包括一次性靜脈輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺A)取舒適體位，解釋說明穿刺目的及注意事項B)選擇穿刺靜脈，皮膚消毒C)穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進少許D)如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈，松止血帶E)選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、簽名靜療標準解讀-條款6.3.1.2PVC穿刺時應注意以下事項：A)宜選擇上肢靜脈為穿刺部位，避開靜脈瓣、關節部位以及有疤痕、炎癥、硬結等靜脈B)成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺C)小兒不宜首選頭皮靜脈D)接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺，有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管E)一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針穿刺處的皮膚消毒范圍應≥8cm，應帶消毒液自然干燥后再進行穿刺F)應該指患者穿刺部位出現腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫務人員第六章穿刺靜療標準解讀-第六章穿刺解讀小兒不宜首選頭皮靜脈，因為穿刺頭皮靜脈一旦發生藥液滲漏，局部會出現疤痕，影響頭皮生長，影響美觀靜療標準解讀-第六章PN條款6.4.3.1宜由經培訓的醫護人員在層流室或超凈臺內配置解讀PN配置環境要求PN配置人員要求靜療標準解讀-第六章PN條款6.4.3.3宜現用現配，應在24h內輸注完畢6.4.3.4如需存放，應置于4℃冰箱內，并應復溫后再輸注6.3.4.5輸注前應檢查有無懸浮物或沉淀，并注明開始輸注的日期及時間解讀PN放置時間及離子濃度直接影響其穩定性，應在24H內輸注完畢配方內容：10%CHO1000ml5%GNS500ml8.5%AA250ml15%kcl30mlV-C(2.5ml/g)2g安達美10ml靜療標準解讀-第六章PN條款6.4.3.6應使用單獨輸液器勻速輸注6.4.3.7單獨輸注脂肪乳劑時，輸注時間應嚴格遵照藥物說明書6.4.3.8在輸注的PN中不應添加任何藥物解讀靜療標準解讀-第六章密閉式輸血條款6.4.4.2輸血前和床旁輸血時應分別雙人核對輸血信息，無誤后才可輸注解讀1、輸血前核對：由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽、輸血檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常2、輸血時核對：由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對姓名、性別、年齡、病案號、科室名稱、床號、血型等靜療標準解讀-第六章靜脈導管維護條款6.5.1.1經PVC輸注藥物前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過回抽血液來確定導管在靜脈內解讀1、PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通過抽回血判斷2、NS量：PVC3~5ml/次，PICC、CVC、PORT5~20ml/次靜療標準解讀-第六章靜脈導管維護條款6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用10ml及10ml以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀注射器容量產生的壓力（psi）1ml150-1803ml1205ml9010ml60小于10ml的注射器可以產生較大的壓力，易損傷導管靜療標準解讀-第六章靜脈導管維護條款6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式沖洗導管，如遇到阻力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不應強行沖洗導管解讀1、給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時可改用5%GS2、脈沖式沖管，即推一下、停一下，在導管內形成渦流，有利于把導管內各個方向的殘留藥物沖洗干凈3、檢查導管有無打折或扭曲靜療標準解讀-第六章靜脈導管維護條款6.5.1.6連接PORT時應使用專用的無損傷針穿刺，持續輸液時無損傷針應每7d更換一次解讀靜療標準解讀-第六章靜脈導管維護條款6.5.2.2無菌透明敷料應至少每7d更換一次，無菌紗布輔料應至少每2d更換一次；若穿刺部位發生滲液、滲血時應及時更換敷料；穿刺部位的敷料發生松動、污染等完整性受損失應立即更換解讀靜療標準解讀-第六章輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.1輸注需避光藥物時，應使用避光裝置解讀機理：藥物對光敏感，導致藥物降解、氧化影響藥物的穩定性，使藥物降低或失效靜療標準解讀-第六章輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.4使用輸血器時，輸血前后應用無菌生理鹽水沖洗輸血管道；連續輸入不同供血者的血液時，應在前一袋血輸盡后，用無菌生理鹽水沖洗輸血器及導管、再接下一袋血繼續輸注兩袋血液之間用生理鹽水沖管靜療標準解讀-第六章輸液（血）器及輸液附加裝置的使用條款6.6.5輸液附加裝置包括三通、延長管、肝素帽、無針接頭、過濾器等，應盡可能減少輸液附加裝置的使用解讀1、有研究表明導管的連接裝置可導致0.4%的污染機會，增加連接裝置，污染概率將成倍增加2、微生物污染導管接頭和內腔，可導致管腔內細菌繁殖，引起感染靜療標準解讀-第七章靜脈治療相關并發癥處理原則條款7.3導管相關性靜脈血栓形成7.3.1以導管相關性靜脈血栓形成時，應抬高患肢并制動，不應熱敷、按摩、壓迫，立即通知醫師對癥處理并記錄7.3.2應觀察置管側肢體、肩部、頸部及胸部腫脹、疼痛、皮膚溫度及顏色、出血傾向及功能活動情況靜療標準解讀-第七章靜脈治療相關并發癥處理原則解讀1、靜脈血栓形成的判斷：肢體、肩部、頸部或胸部的疼痛肢體、肩部、頸部或胸部的水腫肢體、肩部、頸部或胸部的外周靜脈充盈頸部或肢體運動困難2、患肢制動避免血栓脫落3、操作時降低血管內膜損傷，降低血栓發生4、請血管外科會診，注射抗凝藥物靜療標準解讀-第七章靜脈治療相關并發癥處理原則條款7.4導管堵塞7.4.1靜脈導管堵塞時，應分析堵塞原因，不應強行推注生理鹽水7.4.2確認導管堵塞時，PVC應立即拔出，PICC、CVC、PORT應遵醫囑及時處理并記錄解讀1、導管堵塞分為藥物堵塞和血液堵塞2、導管堵塞后強行沖管，有導管爆裂的風險靜療標準解讀-第七章靜脈治療相關并發癥處理原則條款7.5導管相關性血流感染可疑導管相關性血流感染時，應立即停止輸液，拔除PVC、暫時保留PICC、CVC、PORT，遵醫囑給予抽取血培養等處理并記錄解讀1、拔除PVC，重新穿刺，并更換輸液系統2、保留PICC、CVC、PORT，中心血和外周血同時抽血培養，根據報警時間（中心血比外周血早2h）判定是否有導管相關性感染靜療標準解讀-第八章抗腫瘤藥物防護條款8.2.1配制抗腫瘤藥物的區域應為相對獨立的空間，宜在Ⅱ級或Ⅲ級垂直層流生物安全柜內配制解讀：生物安全柜分