關于手足口病重癥診治中的相關問題手足口病---病原體腸道病毒感染引起柯薩奇A、B、C群ECOHEV71型以柯薩奇A16，EV71型最多重癥主要由EV71引起第2頁,共40頁，2024年2月25日，星期天EV71感染的皮疹特點？小、厚、硬不癢，不疼，消退后不留痕跡第3頁,共40頁，2024年2月25日，星期天EV71引起的手足口病都是重癥嗎?否但容易引發(fā)重癥

中國大陸>80%重癥病例,>90%死亡病例由EV71感染所致

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識第4頁,共40頁，2024年2月25日，星期天EV71引發(fā)重癥的原因？有嗜神經性腦炎腦膜炎腦干腦炎---腦脊髓炎中樞性呼吸、循環(huán)衰竭肺出血、死亡第5頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第6頁,共40頁，2024年2月25日，星期天EV71可使成人發(fā)病嗎?各年齡組易感成人隱性感染多,發(fā)病少第7頁,共40頁，2024年2月25日，星期天降低病死率的關鍵？

及時準確地將重癥和危重患者從大量普通患者中甄別出來！重癥早期識別是對基層醫(yī)生培訓的要點第8頁,共40頁，2024年2月25日，星期天重癥病例的救治從何時開始？從第2期（神經系統(tǒng)受累期）開始需住院治療觀察（監(jiān)測體溫、呼吸、心率、血壓及四肢皮膚溫度變化等，尤其是3歲以內、病程5天以內的病例）部分發(fā)展為危重病例危急生命從第2期發(fā)展到第3期多在1天以內，偶爾在2天或以上第9頁,共40頁，2024年2月25日，星期天2期治療的要點？降低顱內高壓：可用甘露醇，甘油果糖、速尿控制液體入量：60-80ml/（kg·d）（脫水劑不計算在內）

退熱：布洛芬，物理降溫等止驚：抽風患兒使用安定、咪唑安定、苯巴比妥等IVIG：對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進展較快的患兒可酌情應用密切觀察很重要第10頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期（危重型）有哪些表現(xiàn)？

---交感神經亢奮表現(xiàn)心率、呼吸增快血壓升高發(fā)紺，出冷汗、四肢涼、皮膚發(fā)花血糖升高外周血白細胞（WBC）升高積極救治存活機會較大第11頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---常規(guī)住ICU，最好是PICU特級護理各種生命體征的監(jiān)護：心電、呼吸、血壓、體溫、經皮氧飽和度等插胃管、導尿開放兩條靜脈通道第12頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---氧療和呼吸支持有呼吸衰竭，特別是肺水腫者早插管早插管機械通氣是降低病死率的關鍵之一第13頁,共40頁，2024年2月25日，星期天復蘇器人工呼吸注意

選擇大小合適的氣囊和面罩第14頁,共40頁，2024年2月25日，星期天機械通氣指征

呼吸急促、減慢或節(jié)律改變氣道淡紅色或血性分泌物短期內肺部出現(xiàn)濕性啰音胸部X線檢查提示肺部滲出性病變血氧飽和度或動脈血氧分壓明顯下降頻繁抽搐伴深度昏迷面色蒼白、紫紺血壓下降第15頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---氧療和呼吸支持氣管導管、喉鏡、復蘇囊等要備有多種型號第16頁,共40頁，2024年2月25日，星期天第17頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---血管活性藥物強心、擴血管為主米力農：負荷量50-75μg/kg，維持量0.25-0.75μg/kg·min，多不超過72小時酚妥拉明：1-20μg/kg·min硝普鈉：0.5-5μg/kg·min由小劑量開始，逐漸調整至合適劑量第18頁,共40頁，2024年2月25日，星期天血壓控制在多少合適？嚴重高血壓值以下、正常血壓以上兒童嚴重高血壓的定義<2歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>82mmHg；3-5歲：收縮壓>118mmHg，舒張壓>84mmHg

---重癥腸道病毒71型（EV71）感染臨床救治專家共識

第19頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---丙種球蛋白可能起到一定的阻斷病情作用中和炎性介質？特異性抗體1.0g/（kg·d），連續(xù)應用2天第20頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---糖皮質激素

有助于：抑制炎癥反應降低微血管通透性，穩(wěn)定細胞膜防止或減弱自由基引起的脂質過氧化反應危重患者部分有腎上腺皮質功能不全多數(shù)專家認為，糖皮質激素有助于減輕重癥EV71感染所致的腦水腫和肺水腫副作用？病毒擴散第21頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---糖皮質激素甲基潑尼松龍：1-2mg/（kg·d）氫化可的松：3-5mg/（kg·d）地塞米松：0.2-0.5mg/（kg·d）病情穩(wěn)定后，盡早停用慎用大劑量糖皮質激素沖擊第22頁,共40頁，2024年2月25日，星期天3期治療的要點？

---抗病毒藥物

尚無確切有效的抗EV71病毒藥物利巴韋林：體外試驗證實有抑制EV71復制和部分滅活病毒作用，可考慮使用，10-15mg/（kg·d），分2次靜脈滴注，療程3-5天阿昔洛韋和更昔洛韋：無效第23頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4期（心肺衰竭期）有哪些表現(xiàn)？與腦干腦炎所致神經源性肺水腫、循環(huán)功能衰竭有關，救治困難心動過速或心動過緩呼吸急促，紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液持續(xù)血壓降低

亦有病例以嚴重腦功能衰竭為主第24頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4期治療的要點？

---血管活性藥物使用正性肌力及升壓藥物多巴胺：5-15μg/kg·min多巴酚丁胺：2-20μg/kg·min去甲腎上腺素：0.05-2μg/kg·min腎上腺素：0.05-2μg/kg·min從低劑量開始，以能維持接近正常血壓的最小劑量為佳

第25頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4期治療的要點？

---丙種球蛋白第4期使用IVIG的療效有限第26頁,共40頁，2024年2月25日，星期天4期治療的要點？

---糖皮質激素可酌情給予糖皮質激素治療用法同第3期第27頁,共40頁，2024年2月25日，星期天機械通氣模式

常用壓力控制通氣有氣漏或頑固性低氧血癥者可使用高頻振蕩通氣第28頁,共40頁，2024年2月25日，星期天高頻呼吸機第29頁,共40頁，2024年2月25日，星期天機械通氣參數(shù)調節(jié)目標維持PaO2在60-80mmHg以上PaCO2在35-45mmHg控制肺水腫和肺出血肺水腫和肺出血患者不能頻繁吸痰，正壓通氣是唯一止血的方法第30頁,共40頁，2024年2月25日，星期天機械通氣參數(shù)調節(jié)

---僅有中樞性呼吸衰竭者

吸入氧濃度：21-40%PIP：15-25cmH2O（含PEEP）PEEP：4-5cmH2O，呼吸頻率：20-40次/分潮氣量：6-8ml/kg第31頁,共40頁，2024年2月25日，星期天機械通氣參數(shù)調節(jié)

---肺水腫或肺出血者

建議呼吸機初調參數(shù)吸入氧濃度：60%-100%PIP:

20-30cmH2O（含PEEP）PEEP:

6-12cmH2O呼吸頻率：20-40次/分潮氣量:6-8ml/kg參數(shù)可根據(jù)病情變化及時調高與降低，若肺出血未控制或血氧未改善，可每次增加PEEP2cmH2O，一般不超過20cmH2O，注意同時調節(jié)PIP第32頁,共40頁，2024年2月25日，星期天撤機指征自主呼吸恢復正常，咳嗽反射良好氧合指數(shù)（OI=PaO2/FiO2×100）≥300mmHg，胸片好轉意識狀態(tài)好轉循環(huán)穩(wěn)定無其他威脅生命的并發(fā)癥第33頁,共40頁，2024年2月25日，星期天建立靜脈通道開放兩條靜脈通道建立靜脈通路困難，推薦骨髓輸液第34頁,共40頁，2024年2月25日，星期天脛骨骨髓穿刺優(yōu)點操作簡單穿刺成功率高不僅可應用許多藥物還可輸血、采集標本被譽為永不萎陷的靜脈。第35頁,共40頁，2024年2月25日，星期天如何應用抗生素？不主張預防性應用抗生素有細菌感染征象時用，早留取病原學檢查標本，盡量針對性用藥第36頁,共40頁，2024年2月25日，星期天體外膜氧合（ECMO）雖然ECMO已成功救治很多心肺功能衰竭患者，但治療重癥EV71感染的經驗很少當重癥EV71感染經機械通氣、血管活性藥物和液體療法等治療無好轉，可考慮應用腦功能衰竭患者不宜應用ECMO第37頁,共40頁，2024年2月25日，星期天存在問題缺乏特效治療溝通不足或不能早期識別易