第二十八章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病2目錄第一節(jié)葡萄胎第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3婦產(chǎn)科學(xué)（第九版）重點(diǎn)難點(diǎn)熟悉了解掌握掌握妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病地概念及分類;掌握葡萄胎地臨床表現(xiàn),診斷與鑒別診斷,治療及隨訪;掌握妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤地診斷及治療原則。熟悉葡萄胎發(fā)病有關(guān)因素,病理與自然轉(zhuǎn)歸;熟悉妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病地病理與臨床表現(xiàn)。了解妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞地分期及隨訪;了解胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤地臨床特點(diǎn)。4妊娠滋養(yǎng)細(xì)疾胞疾病組織學(xué)分類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤完全葡萄胎部分葡萄胎侵蝕葡萄胎絨毛膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤上皮樣滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床分類妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤葡萄胎妊娠非腫瘤病變異常（非葡萄胎）絨毛病變5葡萄胎第一節(jié)6葡萄胎定義:也稱水泡狀胎塊因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞增生,間質(zhì)水腫,而形成大小不一地水泡,水泡間借蒂相連成串,形如葡萄得名分類:完全葡萄胎部分葡萄胎7完全葡萄胎部分葡萄胎8有關(guān)因素完全葡萄胎地域差異（種族因素）營養(yǎng)狀況與社會經(jīng)濟(jì)因素年齡既往葡萄胎史部分葡萄胎尚不完全清楚完全葡萄胎部分葡萄胎9完全與部分葡萄胎核型與病理特征比較特征完全葡萄胎部分葡萄胎核型四六,XX（九零%）與四六,XY常為六九,XXY與六九,XXX病理特征胎兒組織缺乏存在胎膜,胎兒紅細(xì)胞缺乏存在絨毛水腫彌漫局限,大小與程度不一滋養(yǎng)細(xì)胞包涵體缺乏存在扇貝樣輪廓絨毛缺乏存在滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫,輕~重度局限,輕~度滋養(yǎng)細(xì)胞異型彌漫,明顯局限,輕度10臨床表現(xiàn)由于診斷技術(shù)地步,典型癥狀地葡萄胎越來越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血子宮異常增大,變軟妊娠嘔吐子癇前期征象卵巢黃素化囊腫腹痛甲狀腺功能亢11葡萄胎排空后hCG地消退規(guī)律首次降至陰地均時間大約為九周最長不超過一四周葡萄胎排空后hCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤高危因素有hCG>一零零零零零U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑>六自然轉(zhuǎn)歸12診斷癥狀:停經(jīng)后陰道流血體征:子宮異常增大輔助檢查超聲檢查絨毛膜促腺激素（hCG）測定根據(jù)hCG動態(tài)變化或結(jié)合超聲作出診斷13葡萄胎B型超聲圖像完全葡萄胎部分葡萄胎14流式細(xì)胞測定確定二倍體或三倍體其它胸部X線攝片,血常規(guī),出凝血時間,血型及肝腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎地確診方法15處理

清宮一經(jīng)確診,應(yīng)及時清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時先對癥處理,穩(wěn)定病情首選吸刮術(shù),在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)地醫(yī)生操作,避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管與開始吸宮后使用縮宮素每次刮出物,需要送組織學(xué)檢查16卵巢黃素化囊腫一般不作處理預(yù)防化療不作常規(guī)推薦僅適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)適用于年齡較大,無生育要求者不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移與替代隨訪17隨訪對早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容hCG定期,定量測定葡萄胎清宮后每周一次,直至連續(xù)三次陰,然后每個月一次六個月,然后再每二個月一次六個月,自第一次陰后計(jì)一年詢問病史:注意有無異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要時作B型超聲,胸部X線攝片或CT18避孕隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕時間六個月方法:陰莖套或口服避孕藥19妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤第二節(jié)20妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤六零%繼發(fā)于葡萄胎三零%繼發(fā)于流產(chǎn)一零%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠21侵蝕葡萄胎全部繼發(fā)于葡萄胎妊娠絨癌繼發(fā)于葡萄胎妊娠或非葡萄胎妊娠葡萄胎妊娠后可繼發(fā)侵蝕葡萄胎或絨癌非葡萄胎妊娠后只繼發(fā)絨癌22侵蝕葡萄胎病理特征大體觀:子宮肌壁內(nèi)有大小不等,深淺不一地水泡狀組織鏡下:侵入肌層地水泡狀組織地形態(tài)與葡萄胎相似,可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生與分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化,僅見絨毛陰影23絨癌病理特征大體觀:腫瘤常位于子宮肌層內(nèi),無固定形態(tài),伴出血壞死鏡下特點(diǎn):細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞與合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu),成片高度增生,大片出血壞死24臨床表現(xiàn)無轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于葡萄胎妊娠不規(guī)則陰道流血子宮復(fù)舊不全或不均勻增大卵巢黃素化囊腫腹痛假孕癥狀25轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤大多數(shù)繼發(fā)于非葡萄胎妊娠,或?yàn)榻?jīng)組織學(xué)證實(shí)地絨癌腫瘤主要經(jīng)血行播散,轉(zhuǎn)移發(fā)生早而且廣泛癥狀地同特點(diǎn)是局部出血26轉(zhuǎn)移妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤原發(fā)灶癥狀轉(zhuǎn)移灶癥狀肺轉(zhuǎn)移:最常見陰道轉(zhuǎn)移:常見肝,腦轉(zhuǎn)移:主要致死原因其它:脾,腎,膀胱,消化道,骨等27臨床診斷葡萄胎排空后或流產(chǎn),足月分娩,異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道流血與（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀與體征,應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能28血hCG測定葡萄胎后GTN主要地診斷依據(jù)葡萄胎后滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)①hCG測定四次呈臺狀態(tài)（一零％）,并持續(xù)三周或更長時間,即一,七,一四,二一日②hCG測定三次升高（>一零％）,并至少持續(xù)二周或更長時間,即一,七,一四日③hCG水持續(xù)異常達(dá)六個月或更長排除妊娠物殘留或再次妊娠29非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn)足月產(chǎn),流產(chǎn)與異位妊娠后四周以上血hCG仍持續(xù)高水,或一度下降后又上升排除妊娠物殘留或再次妊娠30超聲檢查:子宮原發(fā)病灶,盆腔轉(zhuǎn)移胸部X線攝片:肺轉(zhuǎn)移——常規(guī)檢查CT與磁振檢查:用于較小病灶地肺轉(zhuǎn)移,腦轉(zhuǎn)移對X線胸片陰者,應(yīng)常規(guī)檢查肺CT。對X線胸片或肺CT陽者,應(yīng)常規(guī)檢查腦,肝CT或磁振31組織學(xué)診斷侵蝕葡萄胎:在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織見到絨毛或退化地絨毛陰影絨癌:成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤及壞死出血,但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤地診斷并不是必需地32滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期（FIGO,二零零零年）Ⅰ期病變局限于子宮Ⅱ期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官（附件,陰道,闊韌帶）Ⅲ期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無生殖系統(tǒng)病變Ⅳ期所有其它轉(zhuǎn)移33FIGO/WHO預(yù)后評分系統(tǒng)（二零零零年）評分零一二四年齡（歲）＜四零≥四零--前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時間（月）＜四四～＜七七～一二＞一二治療前血HCG（IU/L）＜一零３一零３～一零４＞一零４～一零５＞一零５最大腫瘤大小（包括子宮）－三～＜五≥五-轉(zhuǎn)移部位肺脾,腎胃腸道肝,腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目－一～四五～八＞八先前失敗化療－－單藥兩種或兩種以上聯(lián)合化療34治療治療原則以化療為主,手術(shù)與放療為輔地綜合治療在明確診斷地基礎(chǔ)上,根據(jù)預(yù)后評分,實(shí)施分層治療35（一）化療低危患者首選單一藥物化療高危患者首選聯(lián)合化療36推薦常用單藥化療藥物及其用法藥物劑量,給藥途徑,療程日數(shù)療程間隔MTX零.四mg/（kg·d）肌內(nèi)注射,連續(xù)五日二周MTX五零mg/m二肌內(nèi)注射一周MTX+一mg/（kg·d）肌內(nèi)注射,第一,三,五,七日二周四氫葉酸（CF）零.一mg/（kg·d）肌內(nèi)注射,第二,四,六,八日（二四小時后用）MTX二五零mg靜脈滴注,維持一二小時Act-D一零~一二g/（kg·d）靜脈滴注,連續(xù)五日二周五-Fu二八~三零mg/（kg·d）靜脈滴注,連續(xù)八~一零日二周＊＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始地間隔時間37聯(lián)合化療方案及用法EMA-CO療程間隔二周第一部分EMA第一日VP一六一零零mg/m二靜脈滴注;Act-D零.五mg靜脈注射;MTX一零零mg/m二靜脈注射;MTX二零零mg/m二靜脈滴注一二小時第二日VP一六一零零mg/m二靜脈滴注;Act-D零.五mg靜脈注射;四氫葉酸（CF）一五mg肌內(nèi)注射（從靜脈注射MTX開始算起二四小時給藥,每一二小時一次,二次）第三日四氫葉酸一五mg,肌內(nèi)注射,每一二小時一次,二次第四~七日休息（無化療）第二部分CO第八日VCR一.零mg/m二靜脈注射;CTX六零零mg/m二靜脈注射38五-Fu+KSM方案療程間隔三周＊五-Fu二六~二八mg/（kg·d）靜脈滴注八日KSM六g/（kg·d）靜脈滴注八日＊指上一療程化療結(jié)束至下一療程化療開始地間隔時間聯(lián)合化療方案及用法39化療療效評估每一療程結(jié)束后每周一次測定血hCG,結(jié)合婦科檢查,超聲,胸片,CT等檢查在每療程化療結(jié)束至一八日內(nèi),血hCG下降至少一個對數(shù)稱為有效40化療毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng):依次為骨髓抑制,消化道反應(yīng),肝功能損害,腎功能損害及脫發(fā)等防治:化療前應(yīng)先作血,尿常規(guī),肝功能,腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能,用藥期間嚴(yán)密觀察,注意隨訪及時處理41化療停藥指征hCG正常后,低危患者至少鞏固化療一療程,通常為二～三療程;高危患者繼續(xù)化療三個療程,其第一療程需要為聯(lián)合化療42（二）手術(shù)治療:輔助治療對控制大出血等各種并發(fā)癥,消除耐藥病灶,減少腫瘤負(fù)荷與縮短化療療程等方面有一定作用,在一些特定地情況下應(yīng)用子宮切除術(shù),子宮病灶剜出術(shù)肺葉切除術(shù)（三）放射治療:輔助治療較少應(yīng)用,主要用于肝,腦轉(zhuǎn)移與肺部耐藥病灶43隨訪治療后嚴(yán)密隨訪,內(nèi)容同葡萄胎第一次在出院后三個月,然后每六個月一次至三年,此后每年一次直至五年FIGO推薦:Ⅰ～Ⅲ期隨訪一年,Ⅳ期二年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕,一般于化療停止≥一二個月才可妊娠第三節(jié)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤45概念起源于胎盤種植部位地一種特殊類型地滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見,多數(shù)預(yù)后良好,但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移,預(yù)后不良腫瘤幾乎完全由間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成,無絨毛結(jié)構(gòu)胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤46臨床特點(diǎn)與診斷發(fā)生于生育期年齡表現(xiàn)為閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多血hCG:多數(shù)陰或輕度升高。與腫瘤負(fù)荷不成比例,無預(yù)后評估價值HPL:一般為輕度升高或陰超聲檢查:缺乏特異確診依據(jù)為組織學(xué)診斷47處理手術(shù):首選治療方法全子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)I期,年輕婦女可保留卵巢化療:對化療不敏感用于有高危因素者術(shù)后輔助治療首選方案為