關于肺結節病診治及鑒別診斷課程目錄一、發病原因二、發病機制三、臨床表現四、病情診斷五、鑒別診斷六、疾病治療七、級別預后?第2頁,共17頁，2024年2月25日，星期天肺結節病肺結節病(sarcoidosis)是一種病因未明的多系統多器官的肉芽腫性疾病，近來已引起國內廣泛注意。常侵犯肺、雙側肺門淋巴結、眼、皮膚等器官。其胸部受侵率高達80%～90%。本病呈世界分布，歐、美國家發病率較高，東方民族少見。多見于20～40歲，女略多于男。第3頁,共17頁，2024年2月25日，星期天一、發病原因病因：尚不清楚。曾對感染因素（如細菌、病毒、支原體、真菌類等）進行觀察，未獲確切結論。近年有作者以PCR技術在結節病患者中發現結核桿菌DNA陽性率達50%，因些提出結節病是分支桿菌侵入組織的結果，但許多實驗未證實此論點。現多數人認為細胞免疫功能和體液免疫功能紊亂是結節病的重要發病機制。第4頁,共17頁，2024年2月25日，星期天二、發病機制結節病是未知抗原與機體細胞免疫和體液免疫功能相互抗衡的結果。由于個體的差異和抗體免疫反應的調節作用，視其產生的促進因子和拮抗因子之間的失衡狀態，而決定肉芽腫的發展和消退，表現出結節病不同的病理狀態和自然緩解的趨勢。病理生理：結節病肉芽腫在組織切片上可見為皮樣細胞的聚集，其中有多核巨噬細胞，周圍有淋巴細胞，而無干酪樣病變。肺結節病的初發病變有較廣泛的單核細胞、巨噬細胞、淋巴細胞浸潤的肺泡炎，累及肺泡壁和間質。肺泡炎和肉芽腫都可能自行消散。但在慢性階段，肉芽腫周圍的纖維母細胞膠原化和玻璃樣，成為非特異性的纖維化。第5頁,共17頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現（一）

癥狀和體征視其起病的緩急和累及器官的多少而不同。胸內結節病早期常無明顯癥狀和體征。有時有咳嗽，咳少量痰液，偶見少量咯血；可有乏力、發熱、盜汗、食欲減退、體重減輕等。病變廣泛時可出現胸悶、氣急、甚至發紺。可因合并感染、肺氣腫、支氣管擴張、肺原性心臟病等加重病情。如同時結節病累及其他器官，可發生相應的癥狀和體征。如皮膚最常見者為結節性紅斑，多見于面頸部、肩部或四肢。也有凍瘡樣狼瘡、斑疹、丘疹等。有時發現皮下結節。侵犯頭皮可引起脫發。大約有30%左右的病人可出現皮膚損害。眼部受損者約有15%的病例，可有虹膜睫狀體炎、急性色素層炎、角膜－結膜炎等。可出現眼痛、視力模糊、睫狀體充血等表現。有部分病人有肝和（或）脾腫大，可見膽紅素輕度增高和堿性磷酸酶升高，或有肝功能損害。縱隔及淺表淋巴結常受侵犯而腫大。第6頁,共17頁，2024年2月25日，星期天三、臨床表現（二）

如累及關節、骨骼、肌肉等，可有多發性關節炎、X線檢查可見四肢、手足的短骨多發性小囊性骨質缺損（骨囊腫）。肌肉肉芽腫可引起局部腫脹、疼痛等。約有50%的病例累及神經系統，其癥狀變化多端。可有腦神經癱瘓、神經肌病、腦內占位性病變、腦膜炎等臨床表現。結節病累及心肌時，可有心律失常，甚至心力衰竭表現，約有5%的病例累及心臟。亦可出現心包積液。結節病可干擾鈣的代謝，導致血鈣、尿鈣增高，引起腎鈣鹽沉積和腎結石。累及腦垂體時可引起尿崩癥，下視丘受累時可發生乳汁過多和血清乳泌素升高。對腮腺、扁桃體、喉、甲狀腺、腎上腺、胰、胃、生殖系統等受累時，可引起有關的癥狀和體征，但較少見。結節病可以累及一個臟器，也可以同時侵犯多個臟器。第7頁,共17頁，2024年2月25日，星期天四、診斷（一）1醫技檢查實驗室檢查、X線檢查、

胸部計算機體層掃描（CT）、67鎵（67Ga）肺掃描檢查。2、臨床診斷2.1X線胸片：雙側肺門及縱隔淋巴結對稱性腫大(偶見單側肺門淋巴結腫大)，伴或不伴有肺內網狀、結節狀、片狀陰影。必要時參考胸部CT進行分期。2.2活體組織病理檢查：證實或符合結節病。(取材部位可為表淺腫大的淋巴結、縱隔腫大淋巴結、支氣管內膜的結節、前斜角肌脂肪墊淋巴結，肝臟穿刺或肺活檢等)。2.3血清血管緊張素轉換酶(SACE)活性升高(接受激素治療或無活動性的結節病患者可在正常范圍)。結核菌素試驗為陰性或弱陽性反應。2.4高血鈣、高尿鈣，血堿性磷酸酶增高，血漿免疫球蛋白增高，支氣管肺泡灌洗液中T淋巴細胞及其亞群的檢查結果，可作為診斷結節病活動性的參考指標。第8頁,共17頁，2024年2月25日，星期天四、診斷（二）3、分型胸內結節病：0期：無異常X線所見；Ⅰ期：肺門淋巴結腫大，而肺部無異常；ⅡA期：肺部彌漫性病變，同時有肺門淋巴結腫大；ⅡB期：肺部彌漫性病變，不伴肺門淋巴結腫大；Ⅲ期：肺纖維化。4、結節病活動性的判定：①活動性：病情進展，SACE活性增高，免疫球蛋白增高或血沉增快。有條件時可做支氣管肺泡灌洗，根據灌洗液中的淋巴細胞百分數和T輔助細胞/T抑制細胞的比值，或作67鎵掃描來判定活動性；②無活動性：SACE、免疫球蛋白、T4/T8客觀指標基本正常。病情處穩定狀態。

第9頁,共17頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷（一）

1.結節病與結核病的鑒別診斷：

①結核病患者多數可有低熱、盜汗、消瘦等中毒癥狀，粟粒型肺結核多數起病急，高熱等中毒癥狀明顯。結節病以20～40歲多見，極少見于青少年，臨床癥狀輕或無。

②縱隔、肺門淋巴結結核多為單側淋巴結腫大，結節病雙側淋巴結對稱性腫大。

③結核病PPD試驗及結核抗體多為強陽性，而結節病多為陰性。

④結核病支氣管鏡下見；支氣管粘膜和粘膜下炎性改變，可有增生性結節改變，也可有潰瘍形成，氣管內分泌物為黃色。結節病的纖支鏡下表現：支氣管粘膜充血水腫、支氣管腔輕度狹窄；外壓性改變；支氣管粘膜下有結節，體積較小，呈沙粒狀、粟粒狀及針冒大小結節，結節呈黃色、白色或粉色，數目不等，少則3~5個，多則彌漫性分布，分布部位不定。

⑤結核病的病變在低倍鏡下表現為大小不等的結節，相互融合的現象較為明顯，有大小不等的干酪樣壞死區，有時抗酸染色能找到結核菌，而結節病在鏡下表現為病變內有多數大小形態較一致、均勻分布的上皮樣細胞構成的結節，不融合，無干酪樣壞死，結節內可見朗格漢斯細胞或多核巨細胞，結節間可見無細胞成分的玻璃樣物質。

第10頁,共17頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷（二）

2.結節病與肺癌鑒別診斷：

①肺癌多發生于40歲以上患者，以咳嗽、咳痰，間斷痰中帶血，消瘦等為表現。

②結節病肺門淋巴結腫大多為雙側，境界清楚，單側肺門淋巴結腫大者僅占1%～3%，肺癌多見單側肺門淋巴結腫大，癌腫本身和腫大的縱隔、肺門淋巴結都可形成塊，晚期多融合一起，常伴肺不張和胸膜病變，

③周圍淋巴結腫大在結節病常為單發、活動，在肺癌多為固定、質硬。

④纖維支氣管鏡為重要鑒別手段，肺癌可見新生物或某些間接征象、痰檢等可資鑒別。

⑤二者病理表現截然不同。肺癌標本可見腫瘤細胞，而結節病則表現為干酪樣壞死性上皮細胞肉芽腫。

第11頁,共17頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷（三）

3.結節病與淋巴瘤的鑒別診斷：

①兩者均可有胸內淋巴結受累、淺表淋巴結腫大，但淋巴瘤臨床上多有發熱、消瘦、貧血、肝脾大，并可有明顯縱隔壓迫癥狀。

②淋巴瘤患者淋巴結進行性腫大并融合成塊狀，以氣管旁淋巴結腫大為主，常同時累及胸骨后淋巴結。X線胸片常見單側或雙側不對稱的肺門淋巴結腫大，腫大的縱隔淋巴結巨塊充滿前上縱隔區域，此為淋巴瘤的特征。結節病絕大多數雙側肺門淋巴結對稱性腫大，或伴縱隔淋巴結腫大，腫大的淋巴結只局限于肺門與氣管旁，

③組織活檢是主要的鑒別方法。

第12頁,共17頁，2024年2月25日，星期天五、鑒別診斷（四）

4.結節病與肺部真菌感染鑒別診斷：

肺部真菌感染也可形成多個結節狀病灶和肉芽腫性病變，但病變區可檢見霉菌菌絲和孢子，PAS染色呈陽性。

結節病臨床表現多種多樣，影像診斷和臨床診斷結節病易和肺癌、結核、淋巴瘤、淋巴結轉移癌相混淆。對臨床懷疑為結節病而診斷不能確定的患者，宜選擇適當的活檢技術明確診斷，同時排除惡性疾病和感染性疾病。

第13頁,共17頁，2024年2月25日，星期天六、疾病治療治療原則1、因多數病人可自行緩解，病情穩定、無癥狀的病人不需治療。凡癥狀明顯的Ⅱ、Ⅲ期病人及胸外結節病如眼部結節病、神經系統有結節病侵犯、皮膚、心肌受累、血鈣、尿鈣持續增高，SACE水平明顯增高等可用激素治療。常用潑尼松每日30～60mg，一次口服（或分次服用），用4周后逐漸減量為每日15～30mg，維持量為每日5～10mg，用一年或更長。長期服用糖皮質激素應嚴密觀察激素的副作用，其次可選用氯喹、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤等治療。2、凡能引起血鈣、尿鈣增高的藥物如維生素D，列為禁忌。第14頁,共17頁，2024年2月25日，星期天七、級別預后與結節病的病情有關。急性起病者，經治療或自行緩解，預后較好；而慢性進行性，侵犯多個器官，引起功