關于糖尿病腎臟病指南及專家共識解讀糖尿病腎臟病的定義糖尿病腎臟病（Diabetickidneydisesase,DKD）是由糖尿病引起的慢性腎臟病（chronickidneydisease,CKD），臨床上以持續白蛋白尿或（和）腎小球濾過率（glomerularfiltrationrate,GFR）進行性下降為特征，可進展為終末期腎病（end-stagerenaldisease,ESRD)。第2頁,共50頁，2024年2月25日，星期天透析患者的病因糖尿病50.1%高血壓27%腎小球腎炎13%其他10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.患者數預計95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240患者數(千)糖尿病是終末期腎病的主要原因第3頁,共50頁，2024年2月25日，星期天無腎病微量白蛋白尿大量蛋白尿血肌酐水平升高或腎臟替代治療死亡AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(Suppl2):ppS13-S154糖尿病腎臟病各期年進展率0.1%0.1%0.3%2.0%2.0%2.8%1.4%3.0%4.6%19.2%第4頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的流行病學國外臨床資料顯示，糖尿病患者DKD的患病率為20-40%。我國DKD的患病率亦呈快速增長趨勢，2009-2012年我國2型糖尿病患病率的DKD在社區患者中為30-50%，在住院患者中為40%左右。第5頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2007年美國腎臟病基金會（NKF）所屬腎臟病預后質量倡議（KDOQI）工作組指南、2012年更新2012年改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）指南2014年美國糖尿病學會（ADA）和NKF專家共識2014年中華醫學會糖尿病學分會（CDS）和內分泌病學分會（CSE）專家共識2017年美國糖尿病學會（ADA）臨床指南第6頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的篩查和診斷第7頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病患者應該每年常規進行糖尿病腎病篩查1型糖尿病在確診5年后進行篩查2型糖尿病確診后應該立即開始篩查篩查應包括:尿白蛋白/尿肌酐比值(ACR)以晨尿為佳血清肌酐和eGFR糖尿病腎臟病的篩查第8頁,共50頁，2024年2月25日，星期天白蛋白尿微量尿白蛋白是DKD腎臟損傷早期的臨床表現，也是診斷DKD的主要依據。其評價指標為尿白蛋白排泄率（UAER）或UACR。定時或24h尿標本收集極為不方便，而且不能提高檢測的準確度，與之相比UACR更加穩定且標本收集方便，只需要檢測單次隨機尿（清晨首次尿最佳）即可，故各臨床指南和專家共識均推薦使用UACR。第9頁,共50頁，2024年2月25日，星期天影響尿白蛋白的因素24h內劇烈運動感染（尤其是泌尿系統感染）發熱充血性心力衰竭血糖過高月經血壓過高血脂過高第10頁,共50頁，2024年2月25日，星期天因尿白蛋白排泄受影響因素較多，個體內尿白蛋白排泄的變異系數接近40%，ADA、NKF、腎臟疾病衛教防治計劃（NKDEP）、CDS及CES均推薦白蛋白尿的診斷需在3-6個月內復查，3次結果中至少2次超過臨界值，并且排除影響因素，方可做出診斷。第11頁,共50頁，2024年2月25日，星期天類別點收集(mg/g肌酐)24小時收集(mg/24h)定時收集(ug/min)正常蛋白尿＜30＜30＜20微量白蛋白尿30-30030-30020-200大量蛋白尿＞300＞300＞200蛋白尿定義第12頁,共50頁，2024年2月25日，星期天運動后微量白蛋白尿(MAU)DM>5年5-10年高灌注、高濾過期DM<5年40-50%持續性微量白蛋白尿(MAU)DM10-15年臨床蛋白尿期DKD

DM15-25年腎功能衰竭期(ESRD)DM>25年50%5-10年微量白蛋白尿是DKD的最早且可逆性標志第13頁,共50頁，2024年2月25日，星期天微量白蛋白尿診斷流程檢測微量白蛋白尿陽性存在影響尿蛋白排泌的情況是去除影響因素再次檢測白蛋白陽性否3-6個月內重復檢測2次是3次中有2次陽性確診微量白蛋白尿，開始治療否是否否1年內復查是第14頁,共50頁，2024年2月25日，星期天腎小球濾過率（GFR）腎功能改變是DKD的重要表現，GFR是反映腎功能的主要指標。橫斷面調查結果顯示，部分糖尿病患者無尿白蛋白排泄異常，但已經存在GFR下降，提示尿白蛋白陰性者也可能存在DKD，GFR可作為DKD的診斷依據之一。針對GFR的評估，目前各臨床指南和專家共識均推薦使用血清肌酐及基于血清肌酐的GFR估計公式初始評估。第15頁,共50頁，2024年2月25日，星期天目前基于血清肌酐的eGFR的常用計算公式有CG（Cockcroft-Gault）公式、腎臟病飲食修正（MDRD）公式和2009年提出的慢性腎臟病流行病協作（CKD-EPI）公式。2012年又提出基于血清胱抑素C的eGFR計算公式：CKD-EPI胱抑素C公式和CKD-EPI肌酐-胱抑素C公式。第16頁,共50頁，2024年2月25日，星期天KDIGO和ADA指南推薦使用CKD-EPI公式，而CDS專家共識推薦使用2006年我國預估腎小球濾過率（eGFR）協作組制定的適用于中國人的改良MDRD公式。當eGFR準確性欠佳時，KDIGO指南建議補做其他指標（如胱抑素C或清除率測定）驗證，當成人eGFR為45～59ml/min/1.73m2，且缺乏腎損傷標志時，建議增測胱抑素C，根據胱抑素C(eGFRcys)及肌酐-胱抑素C(eGFRcreat-cys)公式估算GFR。若eGFRcys和eGFRcreat-cys均＜60ml/min/1.73m2，則CKD診斷確立。第17頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的診斷第18頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CKD的診斷DKD是糖尿病引起的CKD，因此在診斷DKD之前，首先應明確糖尿病是否合并CKD，CKD診斷依據根據2012年KDIGO發布的CKD評價與管理臨床實踐指南。第19頁,共50頁，2024年2月25日，星期天當糖尿病合并CKD時，需進一步明確其病因是否為DKD。由于目前DKD的臨床診斷為推測性診斷，缺乏特異性的標準和指標。目前DKD臨床診斷的依據有白蛋白尿和糖尿病視網膜病變。第20頁,共50頁，2024年2月25日，星期天以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿(B)或以下情況存在白微量蛋白尿：存在糖尿病視網膜病變(B)1型糖尿病病程超過10年(A)2007年NKF-KDOQIDKD診斷建議第21頁,共50頁，2024年2月25日，星期天以下情況慢性腎病可考慮診斷為DKD：存在大量蛋白尿糖尿病視網膜病變合并任何一期慢性腎臟病在10年以上糖尿病病程的1型糖尿病患者中出現微量白蛋白尿2014年CDSDKD診斷建議第22頁,共50頁，2024年2月25日，星期天以下情況應考慮為非DKD原因所致:

無糖尿病視網膜病變；GFR較低或迅速下降；蛋白尿急劇增多或腎病綜合征；頑固性高血壓；尿沉渣活動表現；其它系統性疾病的癥狀或體征；ACEI或ARB開始治療后2~3個月內GFR下降超過30%DKD診斷建議第23頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的分期第24頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ADA和NKF-KDOQI分期ADA指南推薦DKD分期參考2002年NKF-KDOQI提出的CKDGFR分期。第25頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CDS分期CDS專家共識推薦DKD分期參考2012年KDIGO提出GFR分期系統。第26頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CES和KDIGO分期CES專家共識推薦DKD分期參考2012年KDIGO提出的病因-腎小球濾過率-白蛋白尿（CGA）分期，其分期因素包括GFR和白蛋白尿，診斷用G1-5、A1-3表示。臨床分期可同時結合病理分期，糖尿病伴DKD一般無需作病理診斷，病理活檢被認為是糖尿病腎臟病診斷的金標準，不能依據臨床病史排除其他腎臟疾病時，需考慮進行腎穿刺以確診。若已獲得腎臟穿刺活檢標本，建議進行病理分期。CDS和CES專家共識均推薦使用2010年腎臟病理學會國際專家組制定的分級標準分為4級第27頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第28頁,共50頁，2024年2月25日，星期天2010年腎臟病理學會DKD腎小球病理分級標準第29頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DKD的預后及并發癥的評估評價DKD的病情基于GFR和白蛋白尿。但影響DKD進展的因素還包括是否合并Non-DKD和其他危險因素及合并癥情況（如年齡、性別、種族、高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖、心血管疾病及腎毒性藥物使用等），實際工作中需要結合以上指標進行綜合評估。此外，DKD并發癥的發生與腎功能水平密切相關，當GFR＜60ml/min/1.73m2時，還需對CKD并發癥進行評估：包括代謝性酸中毒、電解質紊亂、貧血、慢性腎臟疾病-礦物質-骨代謝異常(CKD-MBD)、繼發性甲狀旁腺功能亢進等。第30頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第31頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DKD患者造影劑的使用糖尿病合并CKD患者使用造影劑會增加造影劑腎病（RCN）的發生。正常人使用造影劑導致RCN的發生約為3%，糖尿病患者為5-10%，慢性腎臟病患者為10-20%，而糖尿病合并CKD患者為20-50%。KDOQI、KDIGO指南及CES專家共識均強調DKD患者運用造影劑應權衡利弊。第32頁,共50頁，2024年2月25日，星期天推薦所有GFR＜60ml/min/1.73m2（GFRG3a～G5）患者行擇期靜脈內含碘造影劑造影時應堅持以下原則：（1）避免高滲造影劑；（2）用最可能的低劑量；（3）檢查前后暫停具有潛在腎毒性的藥物；（4）檢查前、檢查中和檢查后充分水化；（5）檢查后48～96h檢測GFR。另一類較常用的造影劑是含釓造影劑。除非無可替代品，不推薦G5期患者運用含釓造影劑。建議G4～5期患者在事先予以大環螯合物的前提下方可使用。第33頁,共50頁，2024年2月25日，星期天向腎臟內科轉診問題DKD的首診醫師常為內分泌科醫師，因此明確DKD轉診至腎臟專科接受管理和治療的時機顯得尤為重要。各指南及專家共識均推薦將患者轉診至腎臟專科的時機為：(1)糖尿病合并CKD病因不確定時（無糖尿病視網膜病變、嚴重蛋白尿、活動性尿沉渣、eGFR迅速降低）；(2)患者出現明顯CKD并發癥，如貧血、繼發性甲狀旁腺功能亢進癥、CKD-MBD、難治性高血壓、電解質紊亂、代謝性酸中毒等，無法管理時；(3)疾病進入終末期GFR<30ml/min/1.73m2時。第34頁,共50頁，2024年2月25日，星期天糖尿病腎臟病的治療DKD的治療以控制血糖、控制血壓、控制血脂、減少尿蛋白為主，還包括生活方式干預、糾正脂質代謝紊亂、治療腎功能不全的并發癥、透析治療等。第35頁,共50頁，2024年2月25日，星期天生活方式干預各臨床指南和共識均強調改變生活方式對DKD患者的重要性，KDOQI和ADA指南均推薦推薦CKD1-4期的糖尿病患者飲食蛋白的攝入量為0.8g/Kg/d，不推薦低于0.8/kg/d蛋白的攝入量，應避免高蛋白飲食（＞1.3g/kg/d）。而KDIGO指南對蛋白攝入有所放寬，推薦DKD且GFR＜30ml/min/1.73m2（GFR分期G4-5期）的患者，降低蛋白質攝入到0.8g/kg/d，并給予合適的患者教育，有進展風險者應避免高蛋白飲食（＞1.3g/kg/d）。第36頁,共50頁，2024年2月25日，星期天CDS專家共識建議DKD患者應避免高蛋白飲食，嚴格控制蛋白質每日攝入量，不超過總熱量的15%，微量白蛋白尿者每千克體重應控制在0.8-1.0g，顯性蛋白尿者及腎功能損害者應控制在0.6-0.8g。關于鈉的攝入，KDIGO指南推薦減少DKD患者鈉鹽的攝入，＜90mmol（2g）/d（相當于5gNaCl）。KDOQI、ADA指南及CDS專家共識均建議每日鈉鹽攝入量控制在2000-2400mg，高血壓者可配合降壓藥物治療。此外還均鼓勵DKD患者每周應至少進行150min以上中等強度的有氧運動（每周至少5次，每次30min），達到健康體重并停止吸煙。第37頁,共50頁，2024年2月25日，星期天高血糖是包括腎臟在內的靶器官損害的基礎原因，強化血糖控制可預防DKD的發生，延緩已經存在的腎臟疾病進展控制糖化血紅蛋白（HbA1c）目標在～7.0%，有低血糖風險者，不推薦HbA1c低于7.0%，預期壽命較短，存在合并癥和低血糖風險者，HbA1c控制目標適當放寬至不超過7%-9%。血糖控制第38頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第39頁,共50頁，2024年2月25日，星期天二甲雙胍的使用二甲雙胍被推薦作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，不經肝臟代謝，直接以原形經腎臟排泄，當腎功能受損時，易發生二甲雙胍和乳酸在體內堆積，增加乳酸性酸中毒風險。KDOQI指南建議男性SCr≥1.5mg/dl或女性≥1.4mg/dl或eGFR＜60ml/min/1.73m2時停藥。ADA、KDIGO指南建議GFR≥45ml/min/1.73m2患者可繼續使用，GFR30-44ml/min/1.73m2者，應當審慎其使用，GFR＜30ml/min/1.73m2患者應當停藥。而CDS專家共識建議二甲雙胍用于CKD3a期以上的患者時應減少劑量，eGFR＜45ml/min/1.73m2時停用。第40頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DKD的血壓控制第41頁,共50頁，2024年2月25日，星期天大多糖尿病并發CKD患者存在高血壓，降壓治療可延緩慢性腎病進展各指南和共識均推薦DKD患者血壓控制目標為＜140/90mmHg，對年輕患者或合并UACR≥30mg/gCr患者的血壓控制目標為＜130/80mmHg。ACEI或ARB在DKD有控制血壓、減少蛋白尿、延緩腎功能進展的作用，是目前治療DKD的藥物中臨床證據最多的，被推薦作為治療DKD的一線藥物。DKD的血壓控制建議第42頁,共50頁，2024年2月25日，星期天DKD降壓藥物選擇建議高血壓伴微量白蛋白尿的1型或2型糖尿病患者，應用ARB或ACEI可有效延緩腎臟病進展(中)ARB用于高血壓伴大量白蛋白尿的2型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優于其他降壓藥物(強)ACEI用于高血壓伴大量白蛋白尿的1型糖尿病患者，可有效延緩腎病進展，優于其他降壓藥物(強)利尿劑可增強ARB和ACEI對糖尿病腎病的治療益處為達到血壓目標，常需多個降壓藥物聯合治療第43頁,共50頁，2024年2月25日，星期天第一步首選ARB/ACEI＋利尿劑＋CCB＋β阻滯劑第二步第三步第四步降壓達標DKD血壓達標

抗高血壓藥物聯合用藥方法第44頁,共50頁，2024年2月25日，星期天正常血壓白蛋白尿糖尿病患者的治療不推薦正常血壓正常尿白蛋白的糖尿病患者使用ARB或ACEI類藥物；建議正常血壓白蛋白尿水平ACR≥30mg/gCr的糖尿病患者使用ACEI或ARB類藥物。第45頁,共50頁，2024年2月25日，星期天早期 中期 終末期高血壓微量白蛋白尿蛋白尿終末期腎病延緩DKD進展的關鍵最終目標治療靶點降低血壓降低蛋白尿降低心腎終點事件第46頁,共50頁，2024年2月25日，星期天ADA、KDOQI和KDIGO指南建議均所有糖尿病合并CKD患者使用他汀類藥物或他汀類藥物聯合依折麥布降低LDL-C治療，以減少主要動脈粥樣硬化事件風險，包括已經接受腎移植的患者。同時推薦糖尿病已經接受透析治療的患者不要起始他汀類藥物治療。而CDS專家共識建議DKD患者血脂干預治療切點：血清LDL-C＞