關于胸部體格檢查胸部體表標志腋窩、胸骨上窩、鎖骨上窩（兩肺尖上部）、鎖骨下凹（下界為第3前肋下緣，相當于兩肺上葉肺尖下部）骨骼標志：胸骨上切跡、胸骨柄、胸骨角（其兩側分別與第2肋軟骨連接）、肋骨、肋間隙、劍突、肩胛骨、肩胛下角（第8胸椎水平的標志或第7、8肋水平）、脊柱棘突—后正中線標志，第7頸椎棘突最為突出，為胸椎起點。肋脊角—為腎臟和輸尿管上端所在區域。第2頁,共38頁,2024年2月25日，星期天胸部分區9線：前正中線、鎖骨中線、胸骨線、肩胛線、后正中線、肩胛下角線、腋前線、腋中線、腋后線肩胛間區肩胛上區肩胛區肩胛下區第3頁,共38頁,2024年2月25日，星期天胸部望診胸部體檢按視、觸、叩、聽，先前胸及兩側胸，再檢查背部的順序。水平觀察：胸廓外形（前后徑、是否對稱）、呼吸運動（呼吸方式、深度、頻率、節律、雙側是否對稱）乳房的對稱性、表觀情況、乳頭情況、皮膚有否回縮等第4頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部觸診擴張度：前胸--左右拇指沿肋緣指向劍突；后胸—兩手于第10肋水平平置背部，拇指與中線平行，并將兩側皮膚向中線輕推。語音震顫：病人發“依”聲，用手掌半側緣及小魚邊際出診，自上而下、左右交叉出診，注意語音震顫有無增強、減弱、是否對稱。胸膜摩擦感：囑被檢查者深吸氣，張開手指，放于胸廓下前側部及下部腋中線周圍，咳嗽后摩擦感不消失。第5頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部叩診間接叩診：以左手中指第1、2指節做板，右手中指作錘快速垂直叩擊第2指節前端，叩擊力度均等，節奏均勻，每部位叩擊2次，扣完即離，注意以腕關節活動為主，前臂固定不動。直接叩診：手指掌面直接叩擊胸部，用于范圍較大的病變。叩診順序：從肋間開始，自上而下，內外對比、左右對比；檢查前胸壁和側胸壁時，扳指平行于肋間，并注意避開肝和心臟；進行背部叩診時，在肩胛區，扳指應平行于后正中線，在肩胛下角以下區域，扳指平行于肋間，注意避開肩胛骨。第6頁,共38頁,2024年2月25日，星期天叩診音分類清音過清音鼓音濁音實音第7頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部定界叩診肺上界：自斜方肌前緣中央部開始為清音，逐漸叩向外側，當由清變濁時，即為外側終點，同理確定內側終點。通常右側肺上界較左側稍窄。上界變寬—肺氣腫；上界變窄—肺結核。肺前界：相當于心臟的絕對濁音界。心臟擴大、心肌肥厚、心包積液、肺門淋巴結腫大者，可使肺前界間的濁音區擴大，肺氣腫則使其縮小。肺下界：在鎖骨中線上檢查右肺下界時，當叩診音由清音變為濁音時，為肝濁音界；當叩診音由濁音變為實音時，為肺下界；左右肺下界叩診分別還沿腋中線和肩胛下角線進行。正常肺下界：分別位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下角線的第6、8、10肋間。肺下界降低—肺氣腫、內臟下垂；肺下界上升—肺不張、肺內壓升高。第8頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部叩診肺底移動度叩診：應先確定肩胛下角線的肺下界，囑患者做深吸氣然后屏氣，沿肩胛下角線叩出肺下界并標記，然后住患者深呼氣后屏氣，叩擊肺下界并標記，測量兩標記間距離即為肺底移動度。同樣方法叩出對側肺底移動度。正常為6-8cm.肺底移動度減弱—肺氣腫、肺不張、肺炎等。大量胸腔積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連、膈肌神經麻痹時移動度消失。第9頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部聽診正常呼吸音氣管呼吸音—胸外氣管支氣管呼吸音—于喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎及第1、2胸椎附近聽診支氣管肺泡呼吸音—正常者于胸骨兩側第1、2肋間、肩胛間區第3、4胸椎水平及肺尖前后部聽診；其他部位聽及均屬異常。肺泡呼吸音—大部分肺野可聽及。第10頁,共38頁,2024年2月25日，星期天異常呼吸音肺泡呼吸音減弱或消失肺泡呼吸音增強呼氣音延長斷續性呼吸音粗糙性呼吸音異常支氣管呼吸音異常支氣管肺泡呼吸音第11頁,共38頁,2024年2月25日，星期天啰音與語音共振啰音—呼吸音以外的附加音。濕性啰音：響亮性和非響亮性，粗、中、細濕羅音和捻發音，局限性和廣泛性。干性啰音：高調干啰音（起源于較小的支氣管和細支氣管）、低調干啰音（發生于氣管或主支氣管）；雙側（哮喘、慢支）或局部（支氣管內膜結核或腫瘤）語音共振：第12頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部聽診囑患者深而緩慢的呼吸，從第1肋間開始，逐個肋間依次進行聽診，從肺尖到肺底，避開心臟，聽診時注意兩側肺對比進行，包括正常呼吸音的強度、音調、時限和性質，注意有無羅音、胸膜摩擦音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡音、干濕性羅音、語音共振等。第13頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部聽診大中濕啰音：支擴、肺氣腫、結核、肺膿腫空洞肺泡呼吸音：嘆息樣的或柔和吹風樣的“FU-FU”聲。支氣管肺泡呼吸音大濕啰音第14頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部聽診吸氣相哮鳴雙相哮鳴呼氣相哮鳴鼾鳴第15頁,共38頁,2024年2月25日，星期天肺部聽診胸膜摩擦音：纖維素性胸膜炎、肺梗死、胸膜腫瘤、尿毒癥等支氣管呼吸音伴大濕啰音中濕羅音伴吸氣相哮鳴第16頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診區二尖瓣區（心尖部）肺動脈瓣聽診區（胸骨左緣第2肋間）主動脈瓣聽診區（胸骨右緣第2肋間）主動脈瓣第二聽診區（胸骨左緣第3肋間）三尖瓣聽診區（胸骨體下緣及胸骨左緣第4、5肋間）第17頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟望診1、囑病人仰臥位，正確暴露胸部，檢查者站患者右側。保持身體不傾斜，以免心臟位置發生變化。2、站患者右側，雙眼與胸廓同高。以切線方向進行觀察，多角度觀察，了解心前區有否隆起和異常搏動。3、匯報心前區外形是否隆起、心尖搏動位置、強度和范圍有否改變，心前區有否異常搏動第18頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟觸診1、常用右手檢查，先用全手掌置于心尖部開始，然后逐漸縮小到用手掌尺側（小魚際）或示指、中指和環指的指腹并攏同時觸診，必要時單指指腹觸診，用力適當。觸診心尖搏動和心前區異常搏動（包括劍突下搏動）：示指、中指和環指的指腹并攏同時觸診或手掌前部置于心尖部，從心尖開始逆時針方向觸診心前區有否異常搏動，必要時小魚際或單指指腹觸診，確定具體位置和時相。3、觸診震顫：用手掌尺側檢查，順序為二尖瓣區-肺動脈瓣聽診區-主動脈瓣聽診區-主動脈瓣第二聽診區-三尖瓣聽診區（順序不對扣分）第19頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟觸診震顫時相判斷：可通過同時觸診心尖搏動和頸動脈搏動進行確定：在心尖搏動時沖擊手掌或頸動脈搏動之后的或第一心音之后出現的為收縮期震顫，而在之前出現的為舒張期震顫（在第2心音之后第1心音之前出現）心包摩擦感：通常在胸骨左緣第3、4肋間進行觸診。以收縮期、前傾體位、呼氣末明顯第20頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心前區震顫的臨床意義胸骨右緣第2肋間—收縮期—主動脈瓣狹窄胸骨左緣第2肋間—收縮期—肺動脈瓣狹窄胸骨左緣第3、4肋間-收縮期—室間隔缺損胸骨左緣第2肋間—連續性—動脈導管未閉心尖區—舒張期—二尖瓣狹窄心尖區—收縮期—重度二尖瓣關閉不全第21頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心濁音左第2肋間--心臟左界—肺動脈段左第3肋間—左心耳左側第4、5肋間—心室右側第2肋間—升主動脈和上腔靜脈右側第3肋間—右心房左室增大—靴形心—見于主動脈瓣關閉不全或高心右心室增大—肺心病或單純二尖瓣狹窄左右心室增大—擴張型心肌病、克山病等左心房增大或合并肺動脈段擴大—梨形心-二尖瓣形心心包積液—坐位時呈三角燒瓶心，臥位時心底部濁音增寬。第22頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心界叩診左界叩診：從心尖搏動外2-3cm處開始，由外向內，叩診由清音變為濁音時用筆作一標記，如此向上逐一肋間進行，直至第2肋間，分別作標記。右界叩診：先扣出肝上界，于其上一肋間由外向內扣出濁音界，逐一肋間向上進行，直至第2肋間，分別作標記。用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的垂直距離。叩診時，左手叩診扳指與心緣垂直（即與肋間平行），叩診力度適中，用力要均勻，頻率均衡。第23頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟叩診主要確定心臟大小、形態。患者仰臥位，檢查者扳指應與心緣垂直，從心尖搏動最強點外2-3cm開始叩診，扳指每次移動距離小于1cm，叩診力度均勻，從下而上叩至左側第2肋間，做好標記。右側心界叩擊，從肝濁音界的上一肋間進行，依次叩至第2肋間。如被檢查者為坐位，則扳指應與心緣平行進行叩診，叩診結束后，用尺子測量從心臟外緣到前正中線的投影距離，同時記錄鎖骨中線和前正中線的距離，了解正常人心臟相對濁音界的數值。第24頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診先將聽診器體件放置心尖搏動最強的部位：聽診心率、心律、心音（強度改變、心音分裂、額外心音）、雜音。依次按順序聽診各瓣膜聽診區（逆時針進行）：二尖瓣區-肺動脈瓣聽診區-主動脈瓣第一聽診區-主動脈瓣第二聽診區-三尖瓣聽診區（順序不對扣分）聽診心包摩擦音：在胸骨左緣第3、4肋間。心臟聽診要找好聽診區（聽診區錯誤扣分）第25頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診第1心音：音調低鈍，強度響亮，歷時較長（約0.1s），與心尖搏動同步出現，心尖部、二尖瓣區最強。第2心音：音調高而脆，短促，強度較S1弱，歷時較短（0.08s），不與心尖搏動同步，在心底部較強。第3心音：輕而低調，持續時間短（0.04s），局限于心尖部或其內上方，仰臥位護、呼氣時較清楚。第4心音：低調、沉濁而弱，在心室舒張末期，約第一心音前0.1s（收縮期前），在心尖部及其內側較明顯。第26頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診聽診時注意心音強音，有無心音分裂和附加音。如果聽到雜音，應注意其部位、時相、性質、強度、傳導方向，以及雜音與體位和呼吸的關系，還應該注意心前區、鎖骨下緣等部位有無雜音。心包摩擦音：位于胸骨左緣第4肋間。第一心音分裂：第27頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟雜音收縮期雜音：分為功能性和器質性，主要根據年齡、部位、性質、持續時間、強度、震顫、傳導7個特點進行鑒別。舒張期雜音：二尖瓣區聽及的，功能性者見于中重度主動脈瓣關閉不全；器質性者見于風心二狹，常伴震顫。主動脈瓣區聽及—主動脈瓣關閉不全所致，遞減型柔和嘆氣樣，向胸骨左緣及心尖傳導，于主動脈瓣第2聽診區前傾坐位深吸氣后暫停呼吸最清楚。常見于風心、先心、梅毒性主動脈炎、馬方綜合征所致二漏。肺動脈瓣區聽及柔和、較局限、呈舒張期遞減型、吹風樣，于吸氣末增強，常見于二狹伴明顯肺動脈高壓。連續性雜音：先心動脈導管未閉，雜音粗糙、響亮似機器轉到樣，持續于整個收縮期與舒張期，在胸骨左緣第2肋間稍外側聞及，稍伴震顫。先心室缺的在胸骨左緣第3肋間，位置偏內；冠狀動脈瘺、冠狀動脈竇瘤破裂也可出現連續性雜音，前者柔和，后者有竇瘤破裂史。第28頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診第二心音增強：肺心病、左向右分流的先心（房缺、室缺、動脈導管未閉等）完全性房室傳導阻滯第一心音亢進：二狹、高熱、貧血、甲亢等可使第1心音亢進。完全性左束支阻滯及左室射血時間延長二尖瓣狹窄的第一心音亢進并開瓣音第29頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診二聯律房顫房間隔缺損二尖瓣狹窄伴閉鎖不全第30頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診瓣膜關閉不全：瓣膜口狹窄：0.06秒縮短為0.04秒的分裂音：0.08秒的間隔改為0.06秒間隔的分裂音：第31頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診第一心音分裂：完右、肺動脈高壓第一心音減弱：二尖瓣關閉不全、心肌炎、心肌病、心梗、心衰時。二尖瓣狹窄(產生開瓣音)：可作為瓣葉彈性及活動尚好的間接指標，是二尖瓣分離術適應癥參考條件。二尖瓣狹窄(心房心顫)：第32頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心臟聽診主動脈瓣狹窄：主動脈瓣關閉不全：重疊性奔馬律：舒張早期奔馬律，提示有嚴重器質性心臟病，常見于心衰、急性心梗、重癥心肌炎與心肌病等嚴重心功能不全。瓣膜關閉不全：瓣膜口狹窄：第33頁,共38頁,2024年2月25日，星期天心包摩擦音音質粗糙、高音調、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦樣。在心前區或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，前傾位或呼氣末更明顯。常見于各種感染性心包炎，也可見于急性心梗、尿毒癥、心臟損傷后綜合征和系統性紅斑狼瘡。心包腔積液量到達一定程度