PAGEPAGE5附件1安全生產大檢查情況統計表

填報單位（蓋公章）：

填報日期：

年

月

日

檢查項目檢查次數發現隱患數量整改隱患數量檢查人員（人次）一般（處）重大（處）一般（處）重大（處）合計

消防

道路交通

危險化學品

建筑施工

特種設備

治安安全

主要（主管）領導簽字：

填報人：

聯系電話：附件2

安全生產大檢查“四套表格”登記臺賬（責任、排查、整改、日常安全生產檢查清單）

行

政

區

域：

道里區

事業單位名稱：道里區人民醫院

常態化日常檢查記錄表(4)

附件3

安全生產檢查流程圖

附件4安全生產檢查清單1.組織機構與人員情況1.1單位名稱：1.2法定代表人：1.3分管領導：1.4電話、傳真：1.5治安保衛部門：1.6負責人姓名、電話：1.7消防安全部門：1.8負責人姓名、電話：1.9后勤保障部門：1.10負責人姓名、電話：1.11醫療安全部門：1.12負責人姓名、電話：1.13治安保衛

編制內人，編外人員

人1.14消防安全

編制內

人，編制外

人1.15后期保障

編制內

人，編外人員

人1.16醫療安全

編制內

人，編外人員

人（備注：

）2.制度建設基本情況2.1

安全保衛制度建立□種類數：

數量累計未建□

2.2

消防安全制度

建立□

種類數：

數量累計：

未建□

2.3

醫療安全制度

建立□

種類數：

數量累計：

未建□

2.4治安保衛崗位責任制

落實□

否□2.5

責任書

簽□

否□2.6消防崗位責任制

落實□

否□2.7

責任書

簽□

否□2.8后勤保障崗位責任制

落實□

否□2.9

責任書

簽□

否□2.10醫療安全崗位責任制

落實□

否□2.11責任書

簽□

否□2.12治安保衛應急預案

制定□

否□2.13治安保衛資料

健全□

否□2.14后勤保障應急預案

制定□

否□2.15后勤保障資料

健全□

否□（備注：

）

3.治安保衛工作基本情況3.1單位行政值班管理情況3.2中控室管理情況3.3門衛、安全巡邏管理情況3.4應急隊伍建立和演練情況3.5防恐防爆、處突措施落實情況3.6毒麻藥品、放射源管理和防護情況3.7保安隊伍管理情況3.8護工（包括臨時人員）管理情況（備注：

）

4.消防安全管理基本情況4.1消防設施配置及運行情況：經有資質的專業單位按期檢測

是□

否□4.2火災報警、正壓送風、排煙設施有□

無□4.3滅火器材經有資質的專業單位按期檢測是□

否□4.4防火卷簾功能

正常□

不正常□4.5消防水泵壓力符合標準

是□

否□4.6消防廣播功能

正常□

不正常□4.7氣體滅火設施功能正常

是□

否□4.8應急照明設施功能

正常□

不正常□4.9消防電梯運行

正常□

不正常□4.10消防通道暢通

是□

否□4.11疏散通道、安全出口暢是□

否□4.12食堂消防安全措施、滅火設備有□

無□4.13集體宿舍消防安全措施

有□

無□4.14疏散標志

有□

無□4.15應急預案與演練

有□

無□4.16消防監控人員持證上崗

是□

否□4.17中控室值班記錄

有□

無□4.18配電室值班記錄

有□

無□4.19消防中控室報警主機主備電源有□

無□4.20消防設施維護保養的記錄有□

無□4.21高層建筑防雷檢測報告

有□

無□4.22電梯機房檢測報告

有□

無□4.23病房報火警流程、防煙面具配備有□

無□4.24建筑、裝修履行施工場所消防安全措施

有□

無□4.25高層建筑10層以上配備逃生自救器材有□

無□4.26消防設施使用說明

有□

無□4.27隨機抽查消防四個能力建設等基礎知識，問答情況全面□

不全面□

不知道□（備注：

）

5.后勤保障安全基本情況5.1水電氣運行管理制度

有□

無□5.2水電氣運行操作規程

有□

無□5.3水電氣供應關鍵部位是否設立警示標志

是□

否□5.4安全生產應急預案

是□

否□5.5配電設施配置及運行情況經有資質的專業單位按期檢測

是□

否□5.6配電室值班記錄

是□

否□5.7配電室安全防護設施用品是否齊全

是□

否□5.8配電室是否雙人雙崗

是□

否□5.9配電室工作人員是否持證上崗

是□

否□5.10備用發電機是否正常

是□

否□5.11備用發電機是否有試運行記錄

是□

否□5.12電梯設施配置及運行情況經有資質的專業單位按期檢測

是□

否□5.13電梯操作人員是否持證上崗

是□

否□5.14鍋爐運行情況經有資質的專業單位按期檢測

是□

否□5.15鍋爐操作人員是否持證上崗

是□

否□5.16制氧設備及其運行情況

完好□

一般□

較差□5.17制氧設備操作人員是否持證上崗

是□

否□5.18食堂是否有衛生許可證是□

否□5.19食堂工作人員是否有健康證是□

否□5.20飯菜是否按規定留樣

是□

否□5.21飲水系統是否經過衛生監測

是□

否□5.22飲水系統是否有衛生許可證

是□

否□5.23現場施工是否設立安全警示標志是□

否□5.24施工現場是否建立安全防護設施

是□

否□5.25污水監測化驗結果

是□

否□5.26污水站設備設施運行是否正常

是□

否□5.27防護用具配備：

是□

否□5.28有限空間操作管理制度是否健全是□

否□5.29氧氣站去脂記錄

是□

否□5.30安全閥是否擰緊

是□

否□5.31液氧罐安全閥年檢

是□

否□5.32壓力容器儀表檢測

是□

否□5.33液氧罐設置位置是否符合標準是□

否□5.34液氧罐是否有自動報警裝置是□

否□（備注：

）6.醫療安全工作基本情況6.1危急值報告制度

有□

無□；

途徑

有□

無□；

執行

是□

否□6.2防止患者醫療傷害設施

有□

無□；

標識

有□

無□6.3醫務人員急救培訓知識

有□

無□；

培訓效果

好□

壞□6.4醫療不良事件上報制度

有□

無□；

途徑

有□

無□；

執行

是□否□6.5毒麻藥品管理制度

有□

無□；

途徑

有□

無□；

執行

是□

否□6.6相似藥品管理制度

有□

無□；

途徑

有□

無□；

執行

是□

否□6.7三級生物實驗室配置監控設施

是□

否□6.8三級生物實施室配置門禁系統

是□

否□6.9三級實驗室制定消防應急處置預案

是□

否□6.10劇毒危險化學品保存場所獨立是□

否□6.11劇毒危險化學品使用許可證

是□

否□6.12劇毒危險化學品存放環境配置監控措施

是□

否□6.13危險化學品專柜存放，有人管理，有標識

是□

否□6.14廢棄化學品、醫療廢物規范處理

是□

否□6.15放射源獨立空間貯存

是□

否□6.16貯存場所配置監控、防盜、報警設施

是□

否□6.17放射源貯存場所實行雙人雙鎖管理

是□

否□6.18制定放射源事故應急處置預案

有□

無□6.19是否設置醫療糾紛投訴機構是□

否□6.20是否配備醫療糾紛調處專職工作人員

是□

否□6.21是否建立醫療糾紛處理工作制度

是□

否□6.22是否制定醫療糾紛處理應急預案

是□

否□6.23

年發生醫療糾紛數

6.24

年