周圍血管和淋巴管疾病-洛陽市第一中醫院周圍血管和淋巴管疾病-洛陽市第一中醫院周圍血管和淋巴管疾病-洛陽市第一中醫院周圍血管和淋巴管疾病-洛陽市第一中醫院周圍血管和淋巴管疾單純性

下肢靜脈曲張Simplelowerextremityvaricoseveins2單純性

下肢靜脈曲張Simplelowerextremi解剖

脛前股深深脛后、腘股淺股總腓下肢靜脈小隱大隱：腹壁淺、旋髂淺、陰部外、股內側、股外側交通支淺3解剖下肢靜脈血液回流因素1.心臟搏動的唧筒作用2.呼吸時胸腔內負壓3.下肢肌肉收縮作用4.靜脈瓣膜單向開放作用4下肢靜脈血液回流因素1.心臟搏動的唧筒作用4病因1.原發性下肢靜脈曲張最多見。主要原因為靜脈壁軟弱、瓣膜缺陷（發病基礎），淺靜脈內壓力增高（誘因）2.繼發性下肢靜脈曲張最常見的病因是下肢深靜脈的病變，如下肢深靜脈瓣膜功能不全、深靜脈阻塞、深靜脈血栓形成后綜合征、先天性深靜脈瓣膜缺如綜合征等；其他如盆腔內腫瘤、妊娠子宮等壓迫，先天性動靜脈瘺等。靜脈曲張特點：后期比早期進展迅速，小腿比大腿明顯。5病因5臨床表現：1.下肢沉重、酸脹、乏力和疼痛2.淺靜脈隆起，擴張，蜿蜒成團，站立時明顯3.踝部輕度腫脹，足靴區營養不良，色素沉著，濕疹樣改變4.潰瘍，血栓性靜脈炎，紅腫熱痛5.惡變6臨床表現：6輔助檢查1.波氏試驗（Perthes試驗）：深靜脈通暢試驗2.屈氏試驗（Trendelenburg試驗）：了解大隱靜脈（屈氏試驗Ⅰ）及交通支（屈氏試驗Ⅱ）瓣膜功能情況3.Pratt試驗：交通靜脈瓣膜功能試驗4.靜脈造影（最可靠）：下肢深靜脈順行、逆行造影、腘靜脈穿刺插管造影5.超聲多普勒：Duplex（彩超）6.下肢靜脈壓測定7.容積描記7輔助檢查1.波氏試驗（Perthes試驗）：深靜脈通暢試驗8899治療原則1.非手術治療（1）穿彈力襪或彈力繃帶，抬高患肢，避免久站，適應于癥狀輕，妊娠期間，耐受力差者（2）硬化劑注射壓迫療法：適應于手術殘留曲張靜脈或術后復發2.手術治療是根本的治療方法，凡深靜脈通暢、無手術禁忌癥的病人均應手術治療3.新進展：激光，透鏡下旋切10治療原則1.非手術治療10并發癥的治療1.血栓性靜脈炎抬高，熱敷，彈力襪，手術2.小腿慢性潰瘍抬高，換藥，抗生素，手術，植皮3.出血抬高，加壓包扎，縫扎止血4.潰瘍惡變病理切片，切除，截肢11并發癥的治療1.血栓性靜脈炎抬高，熱敷，彈力襪，手【護理問題】1.活動無耐力及下肢靜脈曲張致血液淤滯有關2.組織灌注量改變與下肢靜脈瘀血有關3.PC：小腿慢性潰瘍、急性出血、血栓性淺靜脈炎、濕疹12【護理問題】1.活動無耐力及下肢靜脈曲張致血液淤滯【護理措施】（一）手術前護理1.按外科一般手術護理常規護理。2.減少靜脈血淤積避免長時間站立；坐時雙膝不要交叉過久；減肥；手術前數日抬高患肢20°～30°，可減輕癥狀，利于手術后切口愈合，尤其是合并下肢水腫病人；下床活動時應指導病人穿彈力襪或用彈力繃帶。3.嚴格備皮認真做好足部皮膚清潔及手術野皮膚準備工作。注意清洗肛門和會陰部。若手術中需植皮時，還應做好供皮部位的皮膚準備。13【護理措施】（一）手術前護理133.加強換藥下肢靜脈曲張并發小腿潰瘍并有急性水腫者應臥床休息，用3%硼酸溶液濕敷或生理鹽水紗布換藥，保持創面清潔；同時作創面細菌培養及藥敏試驗，手術前開始用藥。術日晨將潰瘍處再換藥1次，用無菌治療巾包好，以免污染手術野。4.手術前1日用甲紫或記號筆畫出曲張靜脈的行徑。5.硬化劑注射療法的病人，注射部位以無菌敷料覆蓋，彈力繃帶包扎。143.加強換藥下肢靜脈曲張并發小腿潰瘍并有急性水腫者應（二）手術后護理1.一般護理對大隱靜脈高位結扎加分段剝脫術后的病人，24~48h內給予止痛劑。手術后應抬高患肢20°~30°，同時作足背伸屈運動，促進靜脈血液回流；應及早將患肢用彈性繃帶自足背向大腿方向加壓包扎，防止靜脈剝脫部位出血；要注意保持彈性繃帶適宜的松緊度；如無異常，手術后24~48h即應鼓勵病人下地行走，但要避免過久站立、靜坐或靜立不動。15（二）手術后護理1.一般護理152.預防和處理并發癥如發現有局部出血、感染或血栓性靜脈炎等并發癥的征象時，應及時報告醫生，并協助妥善處理。如下肢深靜脈血栓形成應注意：（1）非手術治療者嚴格臥床2周；（2）禁止施行對患肢有壓迫的檢查；嚴禁按摩（3）出現栓塞24小時內，患者應①限制自身活動；②保持呼吸節律正常；③通知醫院，等待醫治。162.預防和處理并發癥16【健康教育】1.患肢應避免外傷，防止曲張靜脈破裂引起急性出血。2.彈性繃帶及彈力襪的使用及注意事項：使用彈性繃帶時應注意：①寬度和松緊度適宜，松緊度以能將一個手指伸入纏繞的圈內為宜。②包扎前應使靜脈排空，以清晨起床前進行為好。③包扎時應從肢體遠端開始，逐漸向上纏繞。④使用中注意觀察肢端的皮膚色澤、患肢腫脹情況，判斷效果。⑤彈力襪的選擇必須合乎個人腿部周徑，穿著時保證無皺折。短襪應在膝下1寸處結束，長襪應在腹股溝下1寸處結束。17【健康教育】1.患肢應避免外傷，防止曲張靜脈破裂引起急性出下肢靜脈曲張行硬化劑注射治療者，彈性繃帶從踝部向上對局部做均勻螺旋式包扎，大腿部維持1周，小腿部維持6周左右；大隱靜脈剝脫術后的病人，應從足趾至腹股溝部位均勻纏繞1~2個月；非手術治療的下肢靜脈曲張病人應長期堅持每日使用彈性繃帶。3.堅持適量運動和戒煙。平時應間歇抬高患肢，避免長時間站立或坐位、過緊衣物、坐時雙膝不要交叉過久；保持大便通暢、避免肥胖；晚上睡覺時將患肢抬高20°~30°，以防發生足部水腫和細動脈閉塞。4.病人術后0.5~1年內可能有下肢酸痛或麻木感。18下肢靜脈曲張行硬化劑注射治療者，彈性繃帶從踝部向上對局部做均血栓閉塞性脈管炎

（Buerger’s病；TAO）一種進行緩慢的累及周圍血管的炎癥性、節段性和閉塞性病變，多發生在下肢血管。主要侵及四肢中小動靜脈，尤其是下肢血管，好發于青壯年男性。19血栓閉塞性脈管炎

（Buerger’s病；TAO）一種進行緩病因1.吸煙2.寒冷、潮濕3.男性激素紊亂4.其他如手術、損傷、感染；遺傳因素；自身免疫功能紊亂；血液高凝狀態等。20病因1.吸煙20病理①起始于中小動脈，之后累及靜脈，由遠向近端進展；②病變呈節段性；③早期以血管痙攣為主；活動期為血管壁全層非化膿性炎癥：纖維素、成纖維細胞增生，血栓；④后期：炎癥消退，血栓機化，新生毛細血管形成，動脈周圍有廣泛纖維組織形成，包埋靜脈和神經；⑤側支循環逐漸建立，但不足以代償，出現缺血性改變，最終造成肢體遠端壞疽或潰瘍。21病理①起始于中小動脈，之后累及靜脈，由遠向近端進展；臨床表現第一期：局部缺血期：間歇性跛行，足背脛后動脈搏動減弱，部分病人出現游走性血栓性淺靜脈炎。功能性因素（痙攣）大于器質性因素（閉塞）第二期：營養障礙期：靜息痛，足背、脛后動脈搏動消失，患肢營養障礙。器質性因素為主，肢體依靠側支循環保持存活第三期：組織壞死期：壞疽，缺血性潰瘍，繼發感染癥狀，疼痛日夜屈膝撫足而坐。22臨床表現第一期：局部缺血期：22TAO的特點

病程病理特點典型表現缺血原因局部缺血期血管痙攣間歇性跛行功能性因素（血管痙攣）＞器質性因素（血管閉塞）營養障礙期血管內膜增厚，血栓形成靜息痛以器質性因素（血管閉塞）為主壞疽期血管閉塞，血流中斷壞疽器質性因素（血管閉塞）23TAO的特點 病程病理特點典型表現缺血原因局部輔助檢查1.一般檢查：①跛行距離和跛行時間；②皮溫測定；③肢體抬高試驗（Buerger試驗）；④解張試驗2.特殊檢查：①電阻抗和光電血流儀：峰值降低，降支下降速度減慢②超聲多普勒檢查：多普勒聽診器，多普勒血流儀等③動脈造影24輔助檢查1.一般檢查：24動脈造影：可見受累血管狹窄或中斷，周圍有側枝血管，而近、遠端血管正常，即呈節段性改變。25動脈造影：25治療原則原則：延緩病變進展，改善和增進下肢血液循環，減輕疼痛，促進潰瘍愈合。1.一般療法嚴格戒煙；休息，保暖；肢體Buerger運動；鎮痛。2.藥物治療①血管擴張藥：罌粟堿，α-受體阻滯劑：妥拉蘇林，酚妥拉明，苯丙胺等；②低右；③中藥：陰寒型：陽和湯；血瘀型：血府逐瘀湯；濕熱型：四妙勇安湯；氣血兩虧型：顧步湯；毛冬青，復方丹參注射液；④PGE1、MgSO4；⑤營養支持3.高壓氧治療4.抗生素控制感染26治療原則原則：延緩病變進展，改善和增進下肢血液循環，減輕疼痛5.物理療法肢體負壓及正負壓交替療法正壓下促進血液回流，負壓下促進血液進入肢體組織，從而使肢體血流增加，血循環改善。一般為－6.7～＋13.3kPa（－50～＋100mmHg）相互交替，各保持10～15s，治療30～60min，每天1～2次，10～20次為1療程。275.物理療法肢體負壓及正負壓交替療法276.手術治療（1）腰交感神經節切除術：解張試驗（2）動脈血栓內膜剝脫術（3）動脈旁路移植術（4）大網膜移植術（5）分期動靜脈轉流術7.基因治療VEGF（血管內皮生長因子）8.創面處理干性壞疽：保持干燥，避免感染，消毒無菌紗布包扎；濕性壞疽：去除壞死組織，抗生素，清創截（趾、指）肢術286.手術治療（1）腰交感神經節切除術：解張試驗28【護理問題】1.疼痛及患肢缺血、組織壞死有關2.焦慮與患肢疼痛、久治不愈有關3.活動無耐力與患肢遠端供血不足有關4.皮膚完整性受損與患肢供血不足有關5.PC：潰瘍、感染；術后出血、栓塞29【護理問題】1.疼痛及患肢缺血、組織壞死有關29【護理措施】1.適當保暖室溫宜保持在21℃以上，寒冷環境中避免暴露肢體。不能局部加溫，若需下肢保暖，熱水袋應放在腹部。2.適當休息、運動和姿勢（1）休息和運動要適度（2）避免長時間處于同一姿勢（3）指導勃爾格（Buerger）運動：指導病人做勃爾格練習，被動地增進外周血液循環，以促進側支循環建立，但不適用于潰瘍或壞疽的情況。（4）制動：對腿部已發生壞疽或潰瘍時則禁止運動，以免加重缺氧。30【護理措施】1.適當保暖室溫宜保持在21℃以上，寒3.預防組織損傷及感染4.絕對禁煙尼古丁可使血管收縮及動脈痙攣，也可造成壞疽。5.止痛早期輕癥病人，可口服煙酸或靜脈滴注妥拉蘇林、硫酸鎂等擴血管藥物，以緩解血管痙攣；應用低分子右旋糖酐，以減少血液粘滯度和改善微循環；中醫中藥治療也有一定效果。對疼痛劇烈的中、晚期病人，常需使用麻醉性鎮痛藥物，但應避免成癮。對疼痛難以解除者，可采用連續硬膜外阻滯止痛。6.穩定情緒313.預防組織損傷及感染317.作好血管重建手術病人的護理對施行動脈血栓內膜剝脫術和自體大隱靜脈或人造血管旁路移植等血管重建手術后的病人，患肢應平置并制動2周。此間仍應堅持作足背伸屈運動，以促進小腿部靜脈血液回流。密切觀察患肢遠端皮膚溫度、色澤、動脈搏動。若出現肢端疼痛、麻木、蒼白、動脈搏動減弱或消失時，應考慮血管重建手術部位可能發生血管痙攣或繼發血栓形成，及時報告醫生處理。對施行抗凝治療的病人，要注意切口有無滲血和全身出血傾向。327.作好血管重建手術病人的護理328.健康教育

（1）絕對戒煙：目的為消除煙堿對血管的刺激。（2）指導病人進行Buerger運動：方法：①病人先平臥，將雙腳抬高45°～60°，可架在棉被