高分辨率食管測壓的臨床應用Background

Introduction

SierraScientificInstrumentsInc.,LosAngeles,CA第九屆中華消化病學分會胃腸動力學組成員名單〔〕

詞匯咀嚼mastication吞咽deglutition收縮contractile蠕動peristalsis等壓線ISC,isibariccontour膈腳CD,cruraldiaphragm膈壺腹PA,phrenicampulla胃食管連接處EGJ,esophagogastricjunction高分辨率食管測壓HRM,highresolusionmanometry食管壓力地形圖EPT,esophagealpressuretopography食管解剖結構食管：1、上括約肌2、食管體部橫紋肌移行區平滑肌3、下括約肌4、膈肌包繞LES共同形成抗反流屏障吞咽過程UES松弛〔0.5~1秒〕食團進入食管并被食管向下推送直至進入胃腔整個過程LES始終松弛，大約6~12秒正常吞咽與解剖學區分方法正常再咽開始肘．UES先出現橙弛．壓力降低接近食管內壓(顏色變為藍色)．幾秒后印可見LES松弛．剩余壓力與胃內壓力接近。正常存咽蠕動時，食管體部近端和遠端可見兩個相對高壓帶，分別為食管上端骨骼肌和下段平滑肌局部。位于上1／3食管和下2／3食管之間為移動行帶〔TZ〕．也就是骨骼肌轉變為平滑肌的局部。遠端食管蠕動局部X可以分為3段(s1、s2、s3)，其中s3就是LES。UES翻開橫紋肌平滑肌LES膈肌翻開咽/UES區域動力參數傳統HRMUESL(cm)吞咽分析次數UESP(mmHg)UES殘余壓力（平均），mmHgUESRR(%)UES松弛時間到到最低點（msec）UES與咽肌的協調性UES松弛維持時間（msec）UES恢復時間（msec）咽部峰值壓力（mmHg）食管體部動力參數傳統HRMLES收縮基礎壓（mmHg）LES上不同部位收縮波幅（mmHg）蠕動波收縮幅度（mmHg）LES上不同部位收縮時限（s）LES收縮時限（s）LES上不同部位收縮開始速度（cm/s）LES收縮速度（cm/s）蠕動收縮（%吞咽）同步收縮（%吞咽）無效收縮（%吞咽）雙峰吞咽（%吞咽）三峰吞咽（%吞咽）食管體部是否增壓EGJ區域動力參數傳統HRMLESL(cm)LESL(cm)LESP(mmHg)呼氣末LESP（mmHg）LESRR(%)LESP平均值（mmHg）PIP（mmHg）吸氣末LESP（mmHg）LES殘余壓（mmHg）LESRR(%)跨膈壓（mmHg）食管動力參數正常值范圍王智鳳，等.健康人食管測壓及影響因素多中心研究[J].中華消化雜志,2021，32(1):14-18.觀察指標收縮前沿速度(contractilefrontvelocity，CFV)為遠端食管蠕動波在30mmHg等壓線時近端和遠端兩個點之間連線的斜率，單位為cm／s。CFV正常值<4.5cm/s。遠端收縮積分(distalcontractileintegral，DCI)指食管平滑肌中收縮的壓力×長度×持續時間，單位為mmHg·cm·s，用于判斷收縮力度。通常DCI<5000mmHg·cm·s。完整松弛壓(integratedrelaxationpressure，IRP)是指LES松弛窗中壓力最低的連續或不連續時間內電子袖套的平均壓力，反映胃食管連接處(esophagogastricjunction，EGJ)吞咽時的松弛功能。通常IRP>15mmHg(1mmHg一0．133kPa)即為LES松弛功能障礙。食團內部壓力(intraboIuspressure，IBP

)測的是遠端收縮波邊緣和EGJ之間的壓力，用來鑒別功能性EGJ梗阻。

移行區吞咽動作后，食管體部蠕動出現了3個分界明顯的區域，近端和遠端分別由橫紋肌、平滑肌運動所產生的壓力而變化，而二者之間存在著生理性的壓力薄弱區，即移行區(transtionzone，TZ)。正常的食團去除是依賴于正常的食管分段蠕動來實現的國外有學者發現反流性食管炎(RE)患者TZ變長、TZ壓力降低、近端、遠端收縮波的壓力降低均與食管去除能力的減弱相關。侯曉華，等.功能性胃腸病的新認識與新實踐[J].中華消化雜志,2021，31(6):425-426.TZ斷裂壓力變化機械性梗阻食管高壓食管低壓食管壓力消失彌漫性食管痙攣彌漫性食管痙攣(C)Diffuseoesophagealspasminapatientwithdysphagiaandchestpain,especiallywithsolidfoods.High-pressure,simultaneousandrepetitivecontractions(pressure.300mmHg,DCI.8000mmHgscm)arepresent;LOSrelaxationispreserved.MRFox,AJBredenoord.Oesophagealhigh-resolutionmanometry:movingfromresearchintoclinicalpractice.Gut,2021，57:405-423.胡桃夾食管(B)Hypertensivecontraction(‘‘nutcrackeroesophagus’’)inapatientwithintermittentnon-cardiacchestpainandnormaloesophagealacidexposure.PropulsiveperistalsisandOGJrelaxationarepreserved;however,contractilepressureisgreatlyelevatedwithpeakpressure.260mmHganddistalcontractileintegral(DCI).5000mmHgscm.MRFox,AJBredenoord.Oesophagealhigh-resolutionmanometry:movingfromresearchintoclinicalpractice.Gut,2021，57:405-423.無蠕動結締組織病Changes解剖學區分方法某些參數描述方法單次吞咽分析方法整體動力特征的分析方法解剖學區分方法摒棄TZ，S1，S2，S3,S4,采用P,D,CDP,DL等概念來描述食管體部的蠕動。P分隔近段食管和遠段食管收縮的壓力谷。D分隔遠段食管和EGJ的壓力谷CDP即收縮減速點，為300mmHg等壓線下遠段食管收縮推進波速的減速點，區分食管和膈壺腹

CDP以上為管狀食管，食團蠕動快，食團推進

CDP以下為膈壺腹，食團蠕動慢，食團清空DL為UES開放和CDP的間距，正常DL>4.5s解剖學方法區分HiatusHernia某些參數描述方法

CFV30mmHg等壓線以下S2和S3連線的斜率〔2021〕CFV30mmHg等壓線以下P和CDP連線的斜率〔2021〕值有改變DCI20mmHg等壓線范圍內S2和S3之間的蠕動波“體積〞〔2021〕DCI20mmHg等壓線范圍內P和D之間的蠕動波“體積〞〔2021〕定義有改變，實質未變Peristalsisbreak缺損TZ以下30mmHg等壓線斷裂〔2021〕20mmHg等壓線以下UES與EGJ之間的距離〔2021〕2021年定義中有些低幅蠕動找不到起點CFV某些參數的正常值

狀態正常值缺損長度30mmHg等壓線<3cmCFV30mmHg等壓線<8cm/sDCI20mmHg等壓線<5000mmHgcmsIBP可區分（遠端蠕動波與EGJ之間）<15mmHg單次吞咽分析方法2021吞咽類型正常30mmHg等壓線上TZ以下缺損<3cm，CFV<8cm/s，IBP<15mmHg，DCI<5000mmHgcms低幅蠕動蠕動波波形正常，但30mmHg等壓線上TZ以下缺損>3cm無蠕動無收縮波或30mmHg等壓線范圍內收縮波長度<3cm高幅蠕動蠕動波形態正常，但DCI>5000mmHgcms痙攣CFV>8cm/s的快速蠕動IBP增高遠段蠕動波和EGJ間IBP>15mmHg全食管增壓UES和EGJ間食管整體增壓且IBP>30mmHg整體動力特征的分析方法2021

2021年分類標準不再籠統地將所有吞咽分為7中吞咽類型從三個方面逐個評估每次吞咽收縮完整性收縮類型IBP類型

收縮完整性類型描述弱收縮型20mmHg等壓線收縮波存在小缺損或大缺損（1）20mmHg等壓線收縮波存在小缺損（長度2-5cm）（2）20mmHg等壓線收縮波存在小缺損（長度>5cm）無蠕動型P以下20mmHg等壓線收縮波長度<3cm完整收縮型20mmHg等壓線收縮波無大或者小缺損缺損：20mmHg等壓線下UES和EGJ之間的收縮波存在斷裂收縮類型〔完整收縮和小缺損性弱蠕動〕

類型描述早熟型DL<4.5s高幅收縮型DCI>8000mmHgscm快速收縮型CFV>9cm/s正常收縮型不滿足上述標準IBP類型〔30mmHgISC〕

類型描述全食管增壓型從UES到EGJ的同時增壓可以區分的食管增壓型產生于推進波和括約肌之間EGJ增壓型食管裂孔疝中LES和膈?。–D）之間的增壓壓力正常型食團內壓≤30mmHgIBP類型不是食管收縮波類型IBP

IBP即食團內壓檢測的是食管最遠端收縮波與EGJ之間的壓力。隨著收縮波越臨近于EGJ處，收縮波的幅度近似接近于EGJ松弛時的即時壓力，這個即時壓力反映出緊鄰EGJ處的食團壓力?？蓞^分〔遠段蠕動波與EGJ之間IBP〕正常值<15mmHg單次吞咽分析方法2021

彭麗華，等.高分辨率測壓法在食管動力檢測中的臨床應用.胃腸病學和肝病學雜志.2021，20(3)：279-282.單次吞咽分析方法2021

類型描述收縮的完整性弱收縮型20mmHg等壓線收縮波存在小缺損或大缺損（1）20mmHg等壓線收縮波存在小缺損（長度2-5cm）（2）20mmHg等壓線收縮波存在小缺損（長度>5cm）無蠕動型P以下20mmHg等壓線收縮波長度<3cm完整收縮型20mmHg等壓線收縮波無大或者小缺損收縮類型（完整收縮和小缺損性弱蠕動）早熟型DL<4.5s高幅收縮型DCI>8000mmHgscm快速收縮型CFV>9cm/s正常收縮型不滿足上述標準IBP類型（30mmHgISC）全食管增壓型從UES到EGJ的同時增壓可以區分的食管增壓型產生于推進波和括約肌之間EGJ增壓型食管裂孔疝中LES和膈?。–D）之間的增壓壓力正常型食團內壓≤30mmHg單次吞咽分析方法2021

彭麗華，等.高分辨率測壓法在食管動力檢測中的臨床應用.胃腸病學和肝病學雜志.2021，20(3)：279-282.整體動力特征的分析方法20212021綜合動力判定賁門失緩慢癥/EGJ功能障礙型/輸出梗阻型正常人不可見的動力類型正常值以外的蠕動異常整體動力特征的分析方法2021

診斷診斷標準賁門失遲緩癥

I型（經典型）平均IRP>正常值上限，100%吞咽為無蠕動II型平均IRP>正常值上限，無正常蠕動，全食管增壓吞咽>20%III型平均IRP>正常值上限，無正常蠕動，早熟（痙攣）型吞咽>20%EGJ出口梗阻平均IRP>正常值上限，可見正常蠕動或小缺損弱蠕動整體動力特征的分析方法2021

診斷診斷標準動力障礙性疾病正常人中不存在遠段食管痙攣平均IRP>正常，早熟型>20%高收縮食管（Jackhammeresophagus）至少1次吞咽DCI>8000mmHgscm無蠕動平均IRP>正常，100%吞咽為無蠕動整體動力特征的分析方法2021

診斷診斷標準異常蠕動高于統計學正常值大缺損弱蠕動平均IRP>正常，大缺損型弱蠕動吞咽>20%小缺損弱蠕動平均IRP>正常，小缺損型弱蠕動吞咽>30%頻發無蠕動無蠕動吞咽>30%，但<100%Latency正常的快速收縮快速型收縮>20%高壓蠕動（Nutcrackeresophagus）平均DCI<5000mmHgscm，但達不到診斷Jackhammeresophagus的標準正常排除上述所有異常診斷診斷標準賁門失遲緩癥I型（經典型）平均IRP>正常值上限，100%吞咽為無蠕動II型平均IRP>正常值上限，無正常蠕動，全食管增壓吞咽>20%III型平均IRP>正常值上限，無正常蠕動，早熟（痙攣）型吞咽>20%EGJ出口梗阻平均IRP>正常值上限，可見正常蠕動或小缺損弱蠕動動力障礙性疾病正常人中不存在遠段食管痙攣平均IRP>正常，早熟型>20%高收縮食管（Jackhammeresophagus）至少1次吞咽DCI>8000mmHgscm無蠕動平均IRP>正常，100%吞咽為無蠕動異常蠕動高于統計學正常值大缺損弱蠕動平均IRP>正常，大缺損型弱蠕動吞咽>20%小缺損弱蠕動平均IRP>正常，小缺損型弱蠕動吞咽>30%頻發無蠕動無蠕動吞咽>30%，但<100%Latency正常的快速收縮快速型收縮>20%高壓蠕動（Nutcrackeresophagus）平均DCI<5000mmHgscm，但達不到診斷Jackhammeresophagus的標準正常排除上述所有異常賁門失緩和賁門失緩和癥患者HRM的壓力地形圖1aI型HRM顯示模式，無>30mmHg的食管末端蠕動lbⅡ型HRM顯示模式，食管體部呈同步收縮IcⅢ型HRM顯示模式，食管下段高幅收縮，并可見食管長度縮鄒多武，等.應用高分辨率測壓研究不同亞型賁門失緩和癥患者的食管動力學特點[J].中華消化雜志,2021，33(2):84-87.賁門失緩和三個亞型解剖學方法區分spasticnutcrackerjackhemmeresophagusnutcrackeresophagusHerniaDistinctionbetweenaslidinghiatalhernia(typeI)andparaoesophagealhernia(typeII).重合＜2cm＞2cm通過HRM檢查，在平靜狀態下，LES與膈肌的相對位置關系分為3型。

Ⅰ型：LES與膈肌根本重疊，兩者之間距離<1cm；

Ⅱ型：LES與膈肌別離，兩者之間距離>1cm，但<2cm；

Ⅲ型：LES與膈肌別離>2cm

THEENDOSCOPICASSESSMENTOFSLIDINGHIATUSHERNIAJohnPandolfino,etal.Approachestothediagnosisandgradingofhiatalhernia.BestPractice&ResearchClinicalGastroenterology2021;22(4):601–616,THEMANOMETRICASSESSMENTOFSLIDINGHIATALHERNIAHRM明確數據的完整性〔排除屢次吞咽〕EGJ松弛〔IRP〕評估單次吞咽采用芝加哥標準進行綜合動力評估特別說明EGJ出口梗阻型動力