疾病及共識概述共識主體內容總結要

容主

內1231

疾病及共識概述▲自然流產是早期妊娠最為常見的并發癥，其發生率約占所有妊娠的15%～25%。復發性流產(RSA)的風險隨著流產次數的增加和年齡的增長而上升。研究表明，有3次以上連續自然流產史的

患者再次妊娠后胚胎丟失率可高達40%。因為特

定生殖特征如生育延遲、晚期流產史、死產或新

生兒死亡史、異位妊娠史、早產史或胎兒生長受

限等的群體增加，再加上目前國際上未統一RSA定義，當前報道的RSA數據有很大可能被低估。一、疾病及共識概述▲專家共識意義：

RSA

病因復雜，涉及多學科且缺乏特異性臨床表現，因檢查項目多且部分檢查項目尚缺乏足夠的循證醫學證據支持，臨床可能出現過度檢查或檢查不足，

部分檢查措施存在較大爭議，

如：非典型抗磷脂抗體篩查臨床應用時間尚短，費用較高，

是否檢查及檢查時機未達成共識，同種免疫相關指標篩查項選擇爭議等。為了做到RSA

病因精準檢查，減少過度檢查或檢查不足，促進良好的妊娠結局，結合國內外指南、專

家共識，經過前期問題收集整理和文獻總結、專家反復研討形成該共識，

旨在針對不同

流產病因提出全面、充實和細致的病因檢查，為RSA的臨床診療提供參考依據。▲本共識內容圍繞RSA

病因精準檢查時機及項目選擇，針對遺傳因素、生殖道解剖結構異常、內分泌紊亂、血栓前狀態、免疫功能異常、感染因素、孕婦的全身性疾病及其他

因素等共8個部分，提出了16條建議。一、疾病及共識概述一、疾病及共識概述▲推薦級別：l類(應當實施)

,

已證實和(或)一致公認有效；lla類(實施是適當的),有關證據和(或)觀點傾向于有效；lIb類(可以考慮),有關證據和(或)觀點尚不能充分說明有效；III類(無益或有害),已證實和(或)一致公認無效并在有些病例可能有害，不推薦應用o2

共識的主體內容▲2.1復發性流產病因的精準檢查時機及項目>

建議對僅有1次自然流產史患者，常規行盆腔超聲檢查，如超聲提示子宮腔形態異常,建議做宮腔鏡檢查；>【專家建議】有明確家族史、基礎疾病及臨床表現、或高齡生育者，可根據患者的

個體特征選擇流產病因精選檢查項目(推薦

級別：1類)。二、共識主體內容——2020年“自然流產診治中國專家共識”▲2.1.2RSA

患者何時進行流產病因全面檢查目前，

RSA患者何時進行流產病因檢查意見不一，大部分指南建議2次流產后進行病因篩查。近期一項系統性薈萃分析表明，

妊娠失敗2次和≥3次的患者，子宮異常、染色體異

常、血栓性疾病和甲狀腺疾病患病率無差異，提示RSA患者應在2次妊娠失敗后進行病因

篩查。我國一項對早期RSA患者病因及流產胚胎染色體異常分析結果顯示，流產2次和流

產≥3次病因構成接近，提示將流產2次作為RSA病因篩查起點更具有科學性和合理性。▲【專家建議】建議對2次及2次以上RSA

患者進行流產病因全面系統的篩查，針對RSA的可變病因進行定期復查(推薦級別：

|類)。二、共識主體內容

▲關于病因篩查項目，各個指南有一定的差異性，有報道即使進行全面篩查，仍有50%未知病因。

一項對1676例日本RSA

患者進行的分析發現，

69%

RSA

患者沒有明確病因，被稱

為不明原因RSA(URSA)。如果進行過度篩查，不但費用昂貴、耗時，且預后未必會改善

。但孕前不查清病因，不給予積極干預，下次妊娠再發自然流產的風險極大。所以，建

議對RSA

病因進行全面系統篩查，針對可變病因如：生殖道解剖因素(獲得性解剖異常)、

免疫因素(自身免疫、同種免疫)、凝血因素(獲得性血栓前狀態)、內分泌因素

[多囊卵

巢綜合征(PCOS)、

黃體功能不全(LPD)、

高泌乳素血癥(HPRL)、

高雄激素血癥、甲狀腺

功能異常、糖代謝異常]、

男方因素(精液常規及精子DNA碎片率)等進行定期復查，制定

針對性的治療方案，

防止再次妊娠丟失，以改善妊娠結局。二、共識主體內容

▲2.2解剖結構篩查子宮解剖結構異常是R

SA的原因之一，約占RSA患者的10%～50%。與RSA相關的先天性子宮解剖結構異常主要包括縱隔子宮、雙角子宮、單角子宮和雙子宮。縱隔子宮最常見，RSA早期流產率可

高達73%。【專家建議】對所有RSA的婦女，應常規進行生殖道解剖病因篩查。推薦檢查方法為盆腔常規超聲檢查、三維超聲和宮腔鏡檢查。疑似宮腔和/或腹腔結構異常時可行宮腹腔鏡

聯合檢查進一步明確診斷(推薦級別：I類)。二、共識主體內容▲2.2.2宮頸機能不全篩查CIC是引發晚期RSA和早產的重要原因，

妊娠女性CIC的發生率約為1.0%,

在反復性中晚期妊娠流產者中發生率高達8%。目前主要通過綜合病史、典型臨床表現及中、晚孕期超聲檢查結果做出臨床診斷。經陰道超聲檢查是診斷與早產風險相關的宮頸縮短、評估宮頸機能的有效手段。美國婦產科

醫師學會指南建議，有1次典型病史者即可考慮行環扎術，但是對于有≤2次晚期流產史

者或早產史者也可以采取孕16周后每2周超聲動態監測宮頸管長度，宮頸管長度發生縮短

者可行環扎術。▲【專家建議】CIC高危孕婦可于孕14～16周開始，或從既往最早流產孕周至少2周前開始，

間隔1～2周連續經陰道超聲監測宮頸的變化情況(推薦級別：lla類)。二、

共識主體內容

▲2.3遺傳學篩查【專家建議】對RSA

夫婦常規進行外周血染色體核型分析(推薦級別：1類)。對自然流產次數≥2次，常規進行流產物染色體核型分析；對于胎兒核型分析結果不能確定染色體畸變情況時，

建議采用CMA技術進行進一步分析以明確診斷。針對流產胚胎CMA檢測發現

染色體結構重排者，

建議夫婦雙方進一步行高分辨染色體核型分析，以排除夫婦一方存在染

色體結構異常攜帶(推薦級別：

|類)。對于自然流產1次，高齡、有基礎疾病、有家族遺傳病史，直系親屬中有RSA

病史者，酌情選擇夫妻雙方外周血染色體核型分析和流產物染色體核型分析。對于不能排除染色體平衡易

位、倒位，或考慮CMA檢測深度不足、檢測結果無法解釋等情況時，建議行CNV-seq或WES,如果CNV-seq和WES均沒有檢測出異常，為明確RSA原因時，可建議進行WGS檢測(推薦級別:l|b

類)。二、共識主體內容▲2.4內分泌因素篩查2.4.1黃體功能不全(LPD)在早期妊娠流產中的發生率為35%,

RSA中為25%～60%。目前尚

缺乏診斷LPD的“

金標準”。

RSA

患者常規進行基礎性激素6項檢測，即月經周期第2～5

天的卵泡刺激素(FSH)、

黃體生成素(LH)、

雌二醇(E2)、

孕酮(P)、

睪酮(T)、

泌乳素(PR

L)和黃體高峰期的P及E2檢測。2.4.2多囊卵巢綜合征多囊卵巢綜合征(PCOS)女性流產率是正常女性的3倍，其RSA

發生

率高達50%。PCOS多伴隨胰島素抵抗、高胰島素血癥、肥胖、LPD等多種內分泌問題，是

導致流產率增加的主要因素。二、

共識主體內容

2.4.3高泌乳素血癥建議RSA患者常規進行血清PRL檢測，血清PRL水平與妊娠黃體功能

關系密切，對維持妊娠發揮著重要作用。若血清PRL>1.36nmol/L(30ng/mL)

可確診為HPRL。HPRL或低泌乳素血癥都可能影響妊娠結局，導致流產。2.4.4甲狀腺疾病RSA

患者行甲狀腺功能、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)、

甲狀腺球蛋

白抗體(TGAb)檢測。甲狀腺功能異常可增加流產、早產、胎盤早剝、妊娠期高血壓、低

出生體重兒、智力障礙和胎兒死亡等不良妊娠結局。RSA患者常規檢查空腹血糖，必要時行葡萄糖耐量試驗(OGTT)和胰島素釋放試驗(IRT)檢測。胰島素抵抗是RSA獨立影響因素。無論是有糖尿病史還是妊娠期糖尿病史患者，

血糖控制不佳均可導致不良妊娠結局，優化孕前血糖控制能顯著降低流產的風險至正常

水平。二、共識主體內容

▲【專家建議】>

對

RSA

和/或1次自然流產史女性患者在月經2～5天常規進行基礎性激素6項檢查和黃體期(排卵后5～7天)P和E2檢測(推薦級別：lla

類)。>

妊娠前和妊娠期檢測甲狀腺功能7項

[包括三碘甲腺原氨酸(T3)、甲狀腺素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、

游離甲狀腺素(FT4)、

促甲狀腺激素(TSH)、TPOAb、TGAb

](推薦級別：lla類)。>

PCOS患者常規做基礎性激素6項、抗苗勒管激素(AMH)、游離睪酮(FT)、OGTT和IRT

檢測(推薦級別：lla類)。二、共識主體內容

▲2.5免疫因素篩查【專家建議】>

自然流產≥2次、大孕周(≥10周)死胎、有自身免疫性疾病臨床表現的RSA

患者，選擇以上自身免疫抗體項目系統檢查，排除與RSA

相關的自身免疫性疾病。自然流產1

次，大孕周死胎、生殖高齡、有基礎疾病、有結締組織病臨床表現或直系親屬中有結

締組織病者，選擇檢查標準aPLs3項、ANA、dsDNA、抗ENA抗體、

RF

、抗CCP抗體、TPOAb、TGAb及與其自身免疫性疾病臨床表現相應的自身抗體檢查(推薦級別：lla類)o>

如果RSA患者間隔12周兩次檢查標準aPLs譜3項陰性，但臨床表現符合APS診斷標準，b類)。二、共識主體內容以明確診斷(推薦級別：l步檢查非標準aPLs,建議進▲2.5.2同種免疫因素【專家建議】由于同種免疫型RSA

仍處于研究階段，稱之為URSA,

是否檢查同種

免疫項目，應該根據流產病史和患

者的意愿酌情選擇檢查項目。推薦

檢查APLA,pNK細胞數目及活性，TNF-a

(推薦級別：

|Ib類)。二、共識主體內容▲2.6易栓癥篩查正常妊娠期的血液呈高凝狀態，當高凝狀態過度時，子宮胎盤局部會形成微血栓，導致胎盤

供血不足甚至胎盤梗死，胚胎或胎兒供血不足而流產。有研究發現，排除其他病因后，

RSA易栓癥的患病率高達78%【專家建議】推薦對RSA患者進行PTS篩查。常規檢查aPLs、hCY、D-D、PS、ATI;酌情檢查血栓4項、FDP、TEG和血小板聚集率(推薦級別：lla類)。▲2

.

7感染篩查胎膜早破患者生殖道病原體的感染陽性率很高，達50%左右，如解脲支原體、衣原體感染,細菌性陰道病，念珠菌性陰道炎，陰道分泌物白細胞增多和清潔度不良等。感染與晚

期不良妊娠相關。晚期不良妊娠史如早產、胎膜早破等，或找不到其他病因的RSA

患者

,應行宮頸分泌物解脲支原體、人型支原體、沙眼衣原體等檢測。【專家建議】推薦對晚期RSA如早產

、胎膜早破等患者定期進行宮頸分泌物解脲支原體、人型支原體、沙眼衣原體等相關感染指標的檢測。準備接受TNFi治療的患者都應在用

藥前完善結核感染T細胞斑點試驗或其他結核感染檢查，排除結核潛伏感染以及陳舊性結

核病(推薦級別：

|Ib類)。二、共識主體內容

▲2.8

其他不良因素與男性因素篩查不良生活習慣及環境因素會增加RSA

發生率，長期接觸有毒、有害物質，以及緊張、焦慮等不良情緒也可影響神經系統和內分泌系統，從而導致RSA

,

有研究提示男性精子質

量與精子DNA完整性與RSA

相關。采集RSA

患者病史時，詳細詢問患者及其配偶的生活環

境，生活習慣及心理狀況等。