顧民—等級醫院評審與質量持續改進2024/3/28顧民—等級醫院評審與質量持續改進PDCA的程序化標準化管理個案與系統追蹤現場評價書面評價醫療信息統計評價現場評價社會評價《醫院評審申請書》《醫院自評報告書》《行政核查報告書》病案首頁數據全部樣本分析質量監測系統（HQMS）患者滿意度測評職工滿意度測評按照暫行辦法開展四個維度評價力求評價結果真實客觀符合實際顧民—等級醫院評審與質量持續改進樹立“三個轉變”和“三個提高”理念三個轉變在發展方式上，要由規模擴張型轉向質量效益型；在管理模式上，要從粗放的行政化管理轉向精細的信息化管理；在投資方向上，醫院支出要從投資醫院發展建設轉向擴大分配，提高醫務人員收入水平。三個提高提高效率，通過資源縱向流動提升服務體系整體績效；提高質量，以臨床路徑管理為抓手加強醫療質量管理；提高待遇，通過改善醫務人員生活待遇，切實調動醫務人員積極性。顧民—等級醫院評審與質量持續改進管理工具——PDCA原理P（Plan）--計劃，確定方針和目標，活動計劃；D（Do）--執行，實地去做，實現計劃中的內容；C（Check）--檢查，總結執行計劃的結果，注意效果，找出問題；A（Act）--行動，對總結結果進行處理，成功經驗和失敗教訓。未解決的問題放到下一個PDCA循環。顧民—等級醫院評審與質量持續改進PDCA循環1、大環帶小環。2、階梯式上升。3、科學管理方法的綜合應用。顧民—等級醫院評審與質量持續改進PDCA執行與七種工具階段步驟主要方法1、分析現狀，找出問題排列圖、直方圖、控制圖2、分析各種影響因素或原因因果圖3、找出主要影響因素排列圖、相關圖4、針對主要原因，制定措施計劃回答“5W1H”P為什么制定該措施（Why）？達到什么目標（What）在何處執行（Where）有誰負責完成（Who）什么時間完成（When）如何完成（How）5、執行、實施計劃D6、檢查計劃執行結果排列圖、直方圖、控制圖C7、總結成功經驗，制定相應標準制定或修改工作規程、檢查規程及其它有關規章制度8、把未解決或新出現問題轉入下A一個PDCA循環顧民—等級醫院評審與質量持續改進評審條款用PDCA表述ＡＢＣＤ優秀良好合格不合格完全達到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續改進有監管有機制僅有制度或規章且有成效有結果且能有效執行或流程，未執行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無顧民—等級醫院評審與質量持續改進同質檢查總評價原則基于自評、省評結果，以否定為基礎基于否定條款數量，確定問題的程度和范圍特殊項目衛生行政部門特殊審核項目或執業范圍認可有或無的項目可以注明為E，而不進行評判

對執業科目不符合基本標準要提供衛生行政部門解釋顧民—等級醫院評審與質量持續改進評價依據

評審條款，涉及的相關法規顧民—等級醫院評審與質量持續改進“以人為本，以病人為中心”總原則聚焦問題——規程設計依據評審條款——結果評判準繩思維模式——整體、系統、連貫和可持續結論共識——多層面、多維度、跨專業、邏輯顧民—等級醫院評審與質量持續改進條款檢查要點關注制度（職責、規程）建立實施過程實施過程管理實施過程管理效果（動態）實施過程管理效果可持續性效果穩定在6個月以上顧民—等級醫院評審與質量持續改進3.2條款打分共同條款各組均關注、收集，責任組填寫問題說明結論要共同討論、確定填寫內容確定D/A

A：無否定條款D：C條目中任何一條被否定顧民—等級醫院評審與質量持續改進確定B否定A條目中任何一項職能部門工作、形成初步管理模式、有效期短顧民—等級醫院評審與質量持續改進

確定A——持續改進有成效1、質量改進計劃形成的科學性2、質量改進活動過程的有效性3、改進效果的穩定性

問題得到解決，且有數據和事實證明顯有效持續6個月以上的穩定效果4、結果判定——三組評價、反饋無矛盾顧民—等級醫院評審與質量持續改進3.3現場追蹤問題對象人——操作者、服務者、家屬機——設施、設備、消防料——耗材、藥品、血液法——制度、常規、指南環——環境測——監控方式顧民—等級醫院評審與質量持續改進問題追蹤切入點——人訪談患者醫療方案理解健康教育診治風險防護出院后再就醫訪談員工資質與工作一致性心肺復蘇技能患者安全目標知曉科室授權管理情況資源或人員調配能力應急內容和角色同工同酬情況信息化對技術和管理支持顧民—等級醫院評審與質量持續改進問題追蹤要點——機儀器設備擺放、計量、校準維護/保養記錄信息管理應急需要消防設施回收顧民—等級醫院評審與質量持續改進問題追蹤要點——料藥品/血液/危險品標識和有效期貯存、備用問題追溯應急需要搶救車或病區藥品儲備或更新是否規范合理使用監控情況信息化程度查看器械或耗材標識管理符合要求出現問題能否追溯應急需要能否滿足儲備管理合理使用監控情況信息化管理程度顧民—等級醫院評審與質量持續改進問題追蹤要點——法、環境、測量法制度操作規范指南授權準入規定環境標識展板隱私保護問題或危險防護醫療廢物信息顯示通道清潔測量工作記錄PDCA工具檢測指標數據應用成效數據文字資料顧民—等級醫院評審與質量持續改進3.4病歷運行病歷—服務及時性（圍手術期、信息支持）終末病歷—服務連續性、整體性，管理有效性（含單病種、死亡、入院超過30天、臨床路徑、非計劃重返手術室、手術并發癥）顧民—等級醫院評審與質量持續改進3.4病歷患者權益保障（告知、信息準確）多學科協作（腫瘤、疑難、藥師、院感等）診療過程規范性、準確性、及時性醫療過程質量管理（評估、授權、藥物）醫療文書（設計、拷貝、準確）顧民—等級醫院評審與質量持續改進運行病歷2份/病區

及時性（查房、術后文書、麻醉訪視、危急值）多學科合作、診療合規評估：鎮痛、營養患者：知情同意顧民—等級醫院評審與質量持續改進3.5藥事管理系統追蹤（案例）藥事管理組織藥品管理合理用藥藥物安全性檢測

臨床藥學服務質量與安全管理基本藥物政策抗菌藥管理顧民—等級醫院評審與質量持續改進藥事管理系統追蹤地圖顧民—等級醫院評審與質量持續改進藥事管理系統追蹤地圖顧民—等級醫院評審與質量持續改進藥事管理系統追蹤地圖顧民—等級醫院評審與質量持續改進藥事管理系統追蹤地圖顧民—等級醫院評審與質量持續改進藥事管理系統追蹤地圖顧民—等級醫院評審與質量持續改進藥事管理系統追蹤地圖顧民—等級醫院評審與質量持續改進藥事管理系統追蹤地圖顧民—等級醫院評審與質量持續改進個案追蹤（案例）一、檢查內容根據已經設計的目標和流程（先期資料分析），從患者住院病歷選擇質量和安全隱患或缺陷二、檢查方法（一）采樣地點骨科、醫務科、財務科（二）采樣內容一個骨科患者在醫院接受診療的全過程及相應的支持部門提供的服務顧民—等級醫院評審與質量持續改進病史摘要：陳女士：79歲，住院號xxxxxx外傷性L2壓縮性骨折，急診入院待手術入院記錄診斷：L2壓縮性骨折，冠心病入院首程診斷：L2壓縮性骨折，冠心病，左肺癌雙肺轉移經麻醉科會診后，認為心臟問題，建議心內科會診，給予冠脈造影后，診斷為冠脈狹窄，經術前談話簽字后，行局麻后椎體成型術，目前術后情況好，待出院顧民—等級醫院評審與質量持續改進三、重點關注該患者所經歷的診治流程（綠色通道、費用支付等）四、問題定位（用評審條款判定問題的嚴重性和普遍性）

1、從該患者病歷中發現問題——記錄下來，通過對其他病房患者相同問題進行確認最終對相關條款肯定或否定（1）入院評估沒有（評價標準：4.5.1.1，下同）（2）入院記錄和首程診斷不符、住院期間新增診斷（下肢動脈硬化伴鈣化），沒有修改入院診斷（4.5.7.3）（3）術前談話中手術方式沒有替代治療內容（2.6.2.1，,2.6.1.1，4.6.3.1）顧民—等級醫院評審與質量持續改進（4）術前小結未包含病情評估（4.6.2.1）（5）肺部惡性疾病沒有請呼吸科會診，也沒有肺功能、血氣等相關肺部檢查（4.5.3.2）（6）沒有術后并發癥風險評估（4.6.7.2）（7）麻醉科認為該手術風險極大，沒有報重大手術審批（4.6.4.1）2、重點關注該醫院圍手術期患者管理到其他手術科室追蹤同樣的問題，以確定該問題在醫院中影響的廣度，防止偏斜顧民—等級醫院評審與質量持續改進個案追蹤（第二層）員工培訓所依據的相關條款1、重大手術審批培訓：4.6.4.12、全員質量與安全教育培訓：4.2.6.13、醫療風險培訓：4.2.4.34、知情同意告知培訓：2.6.3.15、麻醉：質量與安全管理培訓：4.7.8.2顧民—等級醫院評審與質量持續改進個案追蹤——引出質量管理系統追蹤1、制度建設（4.2.2.1）2、監管體系執行力（4.2.2.2）3、院科兩級管理有效銜接（4.2.5.2、4.5.7.1、4.6.8.1）顧民—等級醫院評審與質量持續改進4.9.2.1有重癥醫學科工作制度、崗位職責和技術規范、操作規程。重癥監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”（★）4.9.2.1.C.1有重癥醫學科各項規章制度、崗位職責和相關技術規范、操作規程4.9.2.1.C.2有重癥醫學科收住患者的范圍、轉入和轉出標準及轉出流程4.9.2.1.C.3對入住重癥醫學科的患者實行疾病嚴重程度評估4.9.2.1.C.4有抗菌藥物使用與管理的相關規定4.9.2.1.C.5有儲備藥品、一次性醫用耗材管理和使用的規范與流程4.9.2.1.C.6有對上述制度、職責、規范及標準、流程的培訓。工作人員知曉相關崗位職責和履職要求顧民—等級醫院評審與質量持續改進4.9.2.1.B.1科室內有定期質量評價4.9.2.1.B.2主管部門履行監管職責4.9.2.1.A.1轉入轉出患者與標準的符合率≥90%4.9.2.1.A.2抗菌藥物合理使用率≥90%4.9.2.1.A.3疾病嚴重程度評估率達100%顧民—等級醫院評審與質量持續改進4.18.2.3采用多種形式，開展圖像質量評價活動4.18.2.3.C.1采取多種形式，開展圖像質量評價活動4.18.2.3.B.1有圖像質量評價小組，定期對圖像質量進行評價4.18.2.3.B.2將圖像質量評價的結果納入對部門服務質量與相關人員技術能力評價的內容4.18.2.3.A.1有評價結果分析與持續改進措施，提高影像圖像質量顧民—等級醫院評審與質量持續改進4.5.7.2醫院對科室有明確的質量與安全指標，醫院與科室定期評價，有持續改進的效果

4.5.7.2.C.1醫院對科室有明確的質量與安全指標，包括：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；患者安全類指標；單病種質量監測指標；合理用藥監測指標；醫院感染控制質量監測指標4.5.7.2.C.2定期分析質量與安全指標的變化趨勢，衡量本科室的醫療服務能力與質量水平4.5.7.2.B.1根據醫院與科室質量與安全管理需要，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施4.5.7.2.A.1各項質量與安全指標呈正向變化趨勢顧民—等級醫院評審與質量持續改進2.6.1.1患者或其近親屬、授權委托人對病情、診斷、醫療措施和醫療風險等具有知情選擇的權利醫院有相關制度保證醫務人員履行告知義務（★）2.6.1.1.C.1有保障患者合法權益的相關制度并得到落實2.6.1.1.C.2醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者或其近親屬、授權委托人進行病情、診斷、醫療措施和醫療風險告知的同時，能提供不同的診療方案2.6.1.1.C.3醫務人員熟知并尊重患者的合法權益2.6.1.1.B.1患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現2.