第三章

外科病人的體液失調

（水、電解質、酸堿代謝平衡與失調）《外科學》成都中醫藥大學第三附屬醫院侯朝銘

副教授副主任醫師第三章外科病人的體液失調(2)生命的源泉!第三章外科病人的體液失調(2)（掌握）（理解）（了解）學習目標脫水、鉀失調酸堿失調緒論體液的調節本章的學習目標第三章外科病人的體液失調(2)第一節

概述《外科學》成都中醫藥大學第三附屬醫院侯朝銘

副教授副主任醫師第三章外科病人的體液失調(2)

兩個十八歲的男學生，因為探險準備不足，被困在山洞中，而他們帶的干糧僅能維持一天，確在第七天被發現時仍然存活……這是一個真實的故事！第三章外科病人的體液失調(2)一、水在體內的含量與分布

1.男性：60％、女性：55％、新生兒：80％2.體液60％細胞外液:20％細胞內液:40％

組織間液15％血漿5％【體液的正常代謝與調節】第三章外科病人的體液失調(2)二、體液中主要電解質含量（mmol/L）血漿間質液細胞內液陽離子Na+

14214510

K+44.1159Ca++2.52.4<1Mg++114

總計149.5152.5209陰離子Cl-

1041173

HCO3-2427.17

蛋白質14<0.145

其它7.58.4154總計149.5152.5209【體液的正常代謝與調節】第三章外科病人的體液失調(2)三、滲透壓

1.滲透壓是溶劑中的溶質微粒對水的吸引力，其大小與溶質微粒的數量有關，與溶質微粒的大小無關，晶體滲透壓為主，膠體滲透壓為輔。

2.晶體滲透壓：由鉀、鈉、葡萄糖、尿素氮等晶體所產生的滲透壓，與水在細胞內外的轉移有關。

3.膠體滲透壓：由血漿蛋白等膠體所產生的滲透壓，與水在血管內外的轉移有關?！倔w液的正常代謝與調節】第三章外科病人的體液失調(2)三、滲透壓

4.血漿晶體滲透壓(mmol/L)

=2(Na++K+)+葡萄糖+尿素氮(mmol/L)≈2Na+

+10（晶體滲透壓∝Na）正常值：280-300mmol/L

5.血漿膠體滲透壓(mmHg)

=白蛋白*5.54+球蛋白*1.43(g/dl)

正常值：25-27mmHg【體液的正常代謝與調節】第三章外科病人的體液失調(2)四、水的生理功能

1.調節體溫：水比熱大，蓄熱量大，可防止體內化學反應產生的熱使體溫過度升高，通過出汗將熱散發。

2.溶解作用：水是良好的溶劑，體內很多化學反應需在水中進行。

3.運輸作用：水的流動性很大，可運輸營養物質到細胞，同時將細胞代謝產物運出。

4.潤滑作用：胸腔、腹腔、關節腔內的水，可起到潤滑作用?！倔w液的正常代謝與調節】第三章外科病人的體液失調(2)五、水與電解質的攝入與排出入量出量飲水1000～1500ml尿量

1000～1500ml

食物含水700ml糞便100±

ml

內生水300±

ml皮膚

500±ml呼吸

400±ml

總計

2000～2500ml2000～2500ml

鈉5～10克尿4.5～9克

鉀3～4克尿3～4克皮膚、糞便少許【體液的正常代謝與調節】第三章外科病人的體液失調(2)六、體液的調節

1.一般先通過下丘腦---垂體后葉---ADH調節滲透壓：

2.然后，通過腎素---血管緊張素---醛固酮系統調節血容量：

3.但是，當血容量嚴重不足時，機體將以犧牲滲透壓為代價，首先動用醛固酮系統維持血容量！【體液的正常代謝與調節】第三章外科病人的體液失調(2)第二節

體液代謝的失調成都中醫藥大學第三附屬醫院

侯朝銘副教授副主任醫師《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)

表現容量失調、濃度失調、成分失調。一、水代謝紊亂：高滲性脫水(Na+↑)：原發性

1.脫水等滲性脫水：混合性、急性低滲性脫水(Na+↓)：繼發性、慢性

2.水過多（水中毒）二、電解質紊亂：高鉀血癥、低鉀血癥；高鈣血癥、低鈣血癥等；【分類】第三章外科病人的體液失調(2)高滲性脫水《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)【概念】

失水多于失鈉；血清鈉離子濃度大于150mmol/L；細胞外液呈高滲狀態。第三章外科病人的體液失調(2)【病因】一、水攝入不足：二、水丟失過多

1.高熱；

2.出汗；

3.燒傷暴露療法；

4.利尿等。第三章外科病人的體液失調(2)【病理生理】一、細胞外液滲透壓升高，口渴中樞興奮；二、細胞外液滲透壓升高，ADH↑→→水重吸收↑→→尿量減少；三、細胞內水→→細胞外：

1.相對穩定的血液循環；

2.腦細胞的脫水：神經和精神的癥狀。第三章外科病人的體液失調(2)

一、輕度

1.失水相當于體重的2～4%；

2.口渴：最早的、主要的、典型的、唯一的癥狀。二、中度

1.失水相當于體重的4～6％；

2.極度口渴，唇舌干燥，眼眶凹陷，皮膚彈性差，尿少。三、重度

1.失水相當于體重的>6-7%：

2.中度的表現+煩躁，躁狂，幻覺，譫妄，昏迷?！九R床表現】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史：二、臨床表現：三、輔助檢查：

1.尿比重↑；

2.血鈉>150mmol/L，滲透壓>310mosmol/L3.血液濃縮：HCT（血細胞比容）↑、

RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB（Hb）↑。

(紅細胞體積減小)?！驹\斷】第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因：脫水是癥不是??！二、補充水分（已失量）：口服、靜脈

1.補什么：5％葡萄糖注射液（5％GS）

0.45％氯化鈉注射液（0.45％NS）

2.補多少：（以下公式均可）①補水量(ml)=血Na+升高值×體重(kg)×4(先給1/2至2/3)②補水量(ml)=體重(kg)×失水的比例（%）

(先給1/2至2/3)【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、外科補液：

1.日需量：生理需要量；基礎需要量①水：2000~2500ml（5%GS1500-2000ml）②NaCl：4~6g0.9%NS500ml，（4.5g）③KCl：3~4g10%KCl30~40ml2.已失量:已喪失量,如前計算所得；

3.日失量:繼續喪失量：

如果出汗500ml，則補5%GS500ml?！局委熢瓌t】第三章外科病人的體液失調(2)低滲性脫水《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)【概念】

失水少于失鈉；血清鈉離子濃度小于135mmol/L；細胞外液呈低滲狀態。第三章外科病人的體液失調(2)一、消化液持續性（長期）丟失；二、大創面的慢性滲液；三、排鈉利尿劑:腎排出Na+過多；四、補液時電解質攝入不足：補水未補鹽?！静∫颉康谌峦饪撇∪说捏w液失調(2)一、細胞外液滲透壓下降，ADH↓→尿多→血容量↓二、醛固酮↑→→

Na+重吸收↑三、細胞外水→→細胞內【病理生理】→→血容量不足→→血液循環不穩定→→低鈉性休克！第三章外科病人的體液失調(2)一、輕度：

1.血鈉130～135mmol/L；

2.缺Na+0.5g/kg體重；

3.疲乏、頭暈、手足麻木。尿Na+減少。

二、中度：

1.血鈉120～130mmol/L；

2.缺Na+0.5～0.75g/kg體重；

3.輕度癥狀+惡心、嘔吐，脈搏細數、血壓不穩、淺靜脈萎陷、視力模糊，站立性暈倒，尿少，尿中Na+、Cl-極少?！九R床表現】Na+神經肌肉的應激性

∝

Mg++休克！第三章外科病人的體液失調(2)三、重度：

1.血鈉<120mmol/L，

2.缺Na+0.75～1.25g/kg體重；

3.神志不清，肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，木僵，昏迷。常發生休克。【臨床表現】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史二、臨床表現三、輔助檢查

1.血鈉<135mmol/L，滲透壓<

290mmol/L2.尿Na+、Cl-↓，尿比重<1.010；

3.血液濃縮：HCT（血細胞比容）↑、

RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB（Hb）↑。【診斷】第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因二、補液（補鈉）：

1.補什么：⑴輕、中度：等滲鹽水（容量）⑵重度：①高滲鹽水:3～5%NaCL200-300ml②等滲鹽水。【治療原則】擴充血容量！第三章外科病人的體液失調(2)二、補液（補鈉）：

2.補多少：⑴補鈉量(mmol)=血Na+下降值×體重(kg)×0.6(先給一半，1gNaCl=17mmolNa+)⑵補鈉量(mmol)=體重(kg)×失鈉量【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、外科補液：

1.日需量：生理需要量；基礎需要量①水：2000~2500ml（5%GS1500-2000ml）②NaCl：4~6g0.9%NS500ml，（4.5g）③KCl：3~4g10%KCl30~40ml2.已失量：如前計算

3.日失量：如果腹瀉500ml，則補0.9%NS500ml?！局委熢瓌t】第三章外科病人的體液失調(2)等滲性脫水《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)【概念】

失水和失鈉成等比例；血清鈉離子濃度在正常范圍（135-150mmol/L）；細胞外液呈等滲狀態；這是外科最常見的脫水類型。第三章外科病人的體液失調(2)一、消化液急性喪失：二、體液丟失在第三間隙：（腹腔、腸腔、軟組織）【病因】第三章外科病人的體液失調(2)

細胞外液↓↓→→血容量↓

↓

↓水、鈉重吸收↑

←←醛固酮分泌↑【病理生理】第三章外科病人的體液失調(2)一、輕

1.當容量丟失相當于體重的2～4%；

2.乏力、神差、惡心、厭食、少尿、皮膚彈性差、干燥。二、中

1.當容量丟失相當于體重的4～6%；

2.血容量不足癥狀。三、重

1.當容量丟失大于體重的6～7%以上；

2.代謝性酸中毒?！九R床表現】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史二、臨床表現三、輔助檢查

1.血鈉135～150mmol/L（正常范圍），滲透壓290～310mmol/L（正常范圍）；

2.血液濃縮：HCT（血細胞比容）↑、

RBC↑、WBC↑、PLT↑、HGB（Hb）↑?！驹\斷】第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因二、補液：

1.補什么：等滲鹽水（容量）

2.補多少：補液量(L)=喪失體重的百分比×體重(kg)

（先給一半，根據CVP、BP、P、尿量調整）

【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、外科補液：

1.日需量：生理需要量；基礎需要量①水：2000～2500ml（5%GS1500～2000ml）②NaCl：4～6g0.9%NS500ml，（4.5g）③KCl：3～4g10%KCl30～40ml2.已失量：已喪失量：如前計算

3.日失量：繼續喪失量：如果胃腸減壓液1500ml,則補0.9%NS1500ml?！局委熢瓌t】第三章外科病人的體液失調(2)血鉀異常《外科學》1.體內鉀98%在細胞內，溶血、大手術、嚴重創傷（擠壓傷∽急性腎功能衰竭）后2～天不補鉀鹽，不會發生低鉀血癥。

2.體內鉀2%在細胞外，約60mmol，血清鉀3.5～5.5mmol/L。

3.每天進入體內40～80mmol/L；排出60mmol，腎臟排出80%以上，血鉀異常的原因：進入、排出、分布的異常。第三章外科病人的體液失調(2)低鉀血癥《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)

血清鉀離子濃度小于3.5mmol/L，引起以肌細胞功能障礙為主的病癥。【概念】第三章外科病人的體液失調(2)一、攝入不足：

1.長期進食不足；

2.補液未補鉀（TPN）。二、排出過多

1.長期利尿；

2.持續消化液丟失。三、分布異常

1.糖尿病病人用胰島素；

2.代謝性堿中毒。【病因】第三章外科病人的體液失調(2)一、神經肌肉興奮性↓：

1.最早的臨床表現是肌無力；

2.軟弱無力，吞咽困難，腱反射↓，淡漠嗜睡。二、消化道癥狀：

口苦，腹脹，惡心，嘔吐，腸麻痹。三、心臟：節律異常和傳導異常，早搏（室早）、室顫；四、低K+性堿中毒（反常性酸性尿）?！九R床表現】Na+·K+神經肌肉的應激性

∝

Mg++·

Ca++第三章外科病人的體液失調(2)一、病史及臨床表現二、血K+<3.5mmol/L三、ECG改變：

1.早期表現：T波低平；

2.典型表現：U波的出現。S-T段降低QT間期延長正常U波出現U【診斷】

T

T

T第三章外科病人的體液失調(2)一、去除病因二、補鉀鹽：

1.能口服則口服！-----安全！

2.口服：6～8g/日。

【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)三、靜脈補鉀的原則（注意事項；護理措施）

1.只能靜脈點滴，嚴禁靜脈推注！

2.每天總量小于3～6g；

3.輸注濃度<40mmol/L(0.3%；3‰)4.輸注速度<20mmol/h（<80d/min）

5.見尿補鉀:①成人:尿量＞40ml/h;②小兒:見尿。

6.監測：①每小時測P、R、BP、尿量；②必要時監測電解質和動態心電；③P(HR)↓是血鉀升高的標志!【治療原則】第三章外科病人的體液失調(2)高鉀血癥《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)血清鉀離子濃度大于5.5mmol/L?！靖拍睢?/p>

這是一種在短時間內可以危及病人生命的體液失衡！第三章外科病人的體液失調(2)一、攝入過多：

1.補充過多過快；

2.大量輸庫血。二、排出障礙

1.保鉀利尿劑；

2.腎功能不全。三、分布異常

1.組織損傷;2.酸中毒?！静∫颉康谌峦饪撇∪说捏w液失調(2)一、一般無特殊表現；二、肢端感覺異常；三、微循環障礙：皮膚蒼白、冷、發紺；四、心肌興奮性↓：心跳緩慢、不齊、停搏?！九R床表現】第三章外科病人的體液失調(2)一、病史二、臨床表現三、輔助檢查

1.血K+>5.5mmol/L；

2.ECG改變：T高尖，QT延長，QRS增寬，PR延長

TQRS間期延長正常T波高尖QT間期延長【診斷】

T第三章外科病人的體液失調(2)一、預防為主二、停止補K+三、對抗高K+心臟毒性：Ca++，抗心律失常

10%葡萄糖酸鈣注射液20ml靜脈推注，緩！四、降低血K+

1.葡萄糖+胰島素，堿性藥物，K+→細胞內

2.利尿、補液

3.結腸透析、離子交換樹脂、山梨醇口服或保留灌腸

4.腹透、血透?！局委煛康谌峦饪撇∪说捏w液失調(2)第三節

酸堿代謝平衡與失調成都中醫藥大學第三附屬醫院

侯朝銘副教授副主任醫師《外科學》第三章外科病人的體液失調(2)一、酸：凡在水中能釋放出H+的物質稱為酸；二、堿：能與H+結合的物質稱為堿；酸給出質子后變成堿、而堿接受質子后變成酸。

HClH++Cl-H++HCO3-H2CO3【基本概念】第三章外科病人的體液失調(2)一、肺的呼吸H++HCO3-=

H2CO3=H2O+CO2↑【調節酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)二、血液的緩沖系統

1.緩沖對:由一弱酸及其鹽組成，遇強酸緩沖為弱酸、遇強堿緩沖為弱酸鹽。

⑴碳酸---碳酸氫鈉(NaHCO3/H2CO3)

⑵磷酸二氫鈉---磷酸氫二鈉(Na2HPO4/NaH2PO4)

⑶血漿蛋白酸---血漿蛋白根

(Pr-/HPr)

⑷血紅蛋白

(Hb/HHb)HCl+NaHCO3NaCl+H2CO3(H2O+CO2)NaOH+H2CO3NaHCO3+H2O【調節酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)二、血液的緩沖系統

2.正常人體通過一系列的調節作用，使體液的酸堿度總是保持在一個相當穩定的范圍內，即在pH=7.35-7.45之間的能力。

根據酸堿平衡公式(Hnderson-Hasselbach方程式)，正常動脈血中：

HCO3-24pH=6.1+log=6.1+log(0.03×PaCO2)0.03×4020=6.1+log=7.401【調節酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)3.酸堿平衡紊亂減少→代謝性酸中毒

增多→代謝性堿中毒HCO3-↓、pH↓HCO3-↑、pH↑PCO2代償性↓

PCO2代償性↑

pH=pK+log

增多→呼吸性酸中毒

減少→呼吸性堿中毒PCO2↑、pH↓PCO2↓、pH↑HCO3-代償性↑HCO3-

代償性↓HCO3-

H2CO3【調節酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)三、腎臟對酸堿平衡的調節腎臟排出H+及重吸收HCO3-H2OH2CO3CO2

HCO3-+H+NaHCO3HCO2-+Na+H2OCO2NaHCO3

NaHCO3Na++HCO3-H++HCO3-CO2+H2O

血液腎小管細胞腎小球過濾液【調節酸堿平衡的三個途徑】第三章外科病人的體液失調(2)腎臟排出磷酸鹽H2OH2CO3CO2

HCO3-+H+NaHCO3HCO2-+Na+H2OCO2NaHCO3Na2HPO4Na++

NaHPO4--H++NaHPO4--

NaH2PO4

血液腎小管細胞腎小球過濾液【調節酸堿平衡的三個途徑】三、腎臟對酸堿平衡的調節第三章外科病人的體液失調(2)腎臟分泌氨H2OH2CO3CO2

HCO3-+H+