危重患者的早期識別某某早期識別后干預、處置危重患者早期識別的意義如何早期識別Contents目錄12301早期識別的意義概述溫水煮青蛙：科學家將青蛙投入熱水中時，青蛙因受不了突如其來的高溫刺激立即奮力從開水中跳出來得以成功逃生，當把青蛙先放入裝著溫水中，然后再緩慢加熱，結果，青蛙反倒因為開始時水溫的舒適而在水中悠然自得。當青蛙發現無法忍受高溫時，已經心有余而力不足了，不知不覺被煮死在熱水中。思考：這個故事告訴我們，數量的積累到一定的程度會導致本質的變化，大環境的改變能決定你的成功與失敗，太舒適的環境往往蘊含著危險，在優越的環境中也要隨時保持警惕。概述搶救記錄：患者于**時**分突發意識喪失，血壓降至60/30mmhg，心跳呼吸驟停，立即給予心肺復蘇、腎上腺素1mg靜脈注射。。。。思考：該患者在10min、30min、1h之前病情變化如何？潛在預兆我們及時發現了嗎？概述實施：沒有病情的突然變化，只有病情變化的突然發現。存在問題：輕視病情、觀察不到位、麻痹大意、僥幸心理、理論欠缺、盲目輕信他人、沒有預見性、“太忙了”等。常見風險滿地找牙；患者檢查途中死亡；使用約束用具未告知；重要導管脫出；跌倒墜床、骨折，意外燙傷、凍傷；病情變化不能識別或未及時告知醫生；機器故障、操作失誤；護理文殊不規范引發醫療糾紛。重要性早期識別危重癥患者是防止病情惡化的重點要在病情的逐漸變化中把握病情的危重程度早發現、早干預——改善患者不良結局多“早”？多器官臟器功能衰竭發生之前意義有效提高患者搶救成功率縮短患者住院時間減少并發癥減少醫療糾紛提升醫護合作滿意度02如何早期識別定義危重病人：生命體征不穩定，病情變化快存在兩個或兩個以上器官功能衰竭或減退的患者病情發展可能會危及到患者生命需要隨時搶救的患者營養狀況差、自身免疫低下經過恰當治療有可能恢復不包括：臨終病人、消耗性疾病晚期病人。常見危重癥分類腦功能衰竭心功能衰竭各種休克呼吸衰竭肝功能衰竭腎功能衰竭衰竭的臟器越多，病情越危重

多臟器功能衰竭：兩個或兩個以上的臟器功能衰竭分類腦功能衰竭：昏迷、中風、腦水腫、腦疝形成、嚴重腦挫傷裂傷、腦死亡等。呼吸衰竭：急性、慢性呼吸衰竭；I型、II型呼吸衰竭。心功能衰竭：急性左心衰竭（肺水腫表現）、慢性右心衰竭，全心衰竭等。各種休克：有效血容量減少，組織灌注不足，細胞代謝紊亂。肝功能衰竭：急各種原因導致的肝細胞壞死或肝細胞功能嚴重障礙，通常包括急性肝壞死，

慢性肝硬化。腎功能衰竭：急慢性、腎前行、腎后性。早期識別早期識別，時機？方法？患者主訴-初步了解病情臨床表現-反應病情趨勢生命八征-直擊觀察要點化驗/檢查-監測、量化危重程度早期預警評分表的使用-具有量化危重程度。患者臨床表現清醒患者：病史、手術史、過敏史、服藥史；指定部位疼痛、頭暈、心慌、氣短、不能平臥；發病過程；根據主訴做出大概定向判斷。煩躁患者：坐臥不安、企圖拔管、定時/定向障礙、失去理智常最早出現，是休克前兆，病情變化前的表現之一，是疾病加重的獨立危險因素。意識改變：逐漸出現昏迷煩躁進一步發展，先興奮，后抑制，休克、高血壓危象、腦出血、肝性腦部、肺性腦病等，鎮靜作用。患者臨床表現疼痛加?。和从X可作為機體受到傷害的一種警告，引起機體一系列防御性保護反應。突然疼痛提示病情可能向危重化轉變，消化道穿孔、胰腺炎、腫瘤破裂、子宮破裂（孕婦）等，診斷不明時，切忌藥物止痛，老年人疼痛時病情重于疼痛癥狀。血氧飽和度低下：反應患者氧合狀態急：呼吸抑制、患者面部青紫慢：慢阻肺、肺栓塞（非急性）可耐受血氧與血紅蛋白含量無關，急慢性患者處置不同，既不能盲目相信，又不可全然不顧。生命八征T：體溫（Temperature）P：脈搏（Pulse）R：呼吸（Respiration）BP：血壓（Bloodpressure）C：神志（Consciousness）A：瞳孔（Appleofone`seye）U：尿量（Urine）S：皮膚黏膜（Skinmembrane）生命八征體溫：高熱39.1~41℃，超高熱41℃以上。低體溫35℃以下。體溫過高導致機體代謝、耗氧增加、呼吸疲勞。監測體溫進行綜合評價、分析病情。脈搏：水沖脈、交替脈、奇脈、無脈50<P<60次/分，100<P<120次/分，代償P<50次/分，P>120次/分-危重征象脈搏、心率、血壓結合判斷生命八征呼吸：關注呼吸頻率、節律、深淺、聲音。是否有呼吸困難、呼吸道梗阻。呼吸抑制時，可出現點頭樣呼吸或潮濕呼吸R<8次/分、R>40次/分-危重征象血壓：反應循環系統的功能狀態BP<90/60mmhg，MAP<60mmhg組織灌注顯著減少BP>140/90mmhg，警惕高血壓、腦出血生命八征神志：格拉斯哥評分>9分-正常煩躁、緊張不安-休克早期神志模糊/嗜睡提示即將昏迷，危重癥晚期都會出現昏迷瞳孔：正常直徑3-5mm，雙側等大等圓，對光靈敏瞳孔散大固定-心跳停止瞳孔縮小-有機磷或毒品中毒大小不等為腦疝形成生命八征尿量：量：正常成人1000<24h<2000ml，少尿24h<400ml，無尿24h<100ml，多尿24h>2500ml色：正常淡黃色、濃茶色、醬油色、金黃色、血尿尿少、尿閉提示患者脫水或腎功能損傷皮膚黏膜：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚、口唇、甲床、面色紫紺提示缺氧皮膚黃染可為肝細胞性、溶血性或阻塞性黃疸皮膚黏膜廣泛性性出血提示DIC早期預警評分MEWS項目/評分3210123體溫≤3535-36.136.1-3838.1-38.5>38.5呼吸≤89-1415-2021-29>29心率≤4041-4551-100101-110111-130>130收縮壓≤7071-8081-100101-199>200意識水平清醒對聲音對疼痛無反應說明：1、適用對象：急診分診、院前急救、ICU、留觀病人、急診病人院內轉運2、評分結果：MEWS評分單項3分，總分5分應報告醫生。MEWS評分5分，是鑒別患者病情嚴重程度的臨界點，當患者的MEWS評分>5分時，病情惡化的可能性大；當患者的MEWS評分>9分時，死亡的威脅性增加。早期預警評分舉例：一位60歲老年男性，因氣促加重來就診，既往有心肌梗塞病史，在來診途中神志清楚，心率131次/分，呼吸30次/分，血壓108/60mmHg，體溫38.7℃，問：這個病人MEWS得分是多少？答案：神志：0分，呼吸：3分，心率：3分，血壓：0分，體溫：2分，總分：8分。早期預警評分優點：量化早期識別不受儀器、場地、人員限制屬于定量指標有效減少偏差可操作性強總結通過患者主訴、臨床表現、生命八征、MEWS量表快速評估判斷?；炛笜?、輔助檢查進一步明確診斷。熟悉病情，早期識別危重程度，預防并發癥。明確護理觀察要點，重點關注，早期干預。03識別后干預、處置診療思路急危重癥患者表現為突發性、病情難辨多變救命第一，先穩定病情再弄清病因—“急則治標，緩則治本”應爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗”內盡快實施目標治療注重器官功能，防止多器官功能障礙對有生命危險的急危重癥患者，必須先“開槍”，再“瞄準”遵循先“救人”然后“治病”原則，而不依賴“治病-救人”常規診療思路判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病診療思路-死亡三角酸中毒低體溫凝血功能障礙“死亡三角”是失血性患者死亡的重要原因早期控制出血和防止熱量丟失是防止“死亡三角”的關鍵這三者可相互促進，形成惡性循環。診療思路-死亡三角低體溫：液體復蘇、創傷、失血、產熱功能破壞使大量體內熱量丟失。凝血障礙：低體溫可以降低凝血酶的活性，創傷性失血，產后出血。酸中毒：組織灌流不足，無氧代謝，產生大量的乳酸。死亡三角護理策略-低體溫復溫：1、給病人吸入加溫加濕的氧氣2、保持環境最佳溫度在23~25℃，相對濕度為60~70%3、使用加熱毯，可減少熱量的損失4、輸液時應采用預先加溫（37~40℃）的液體5、輸液輸血量大的病人常規監測體溫6、去除濕冷染血衣物及床單，保持患者干燥，轉運過程中注意保暖措施。死亡三角護理策略-酸中毒糾正酸中毒：1、建立3條以上輸液通路，困難血管穿刺可選用骨髓腔穿刺輸液2、調整輸液速度迅速擴容，提高組織灌注，維持血液循環穩定（收縮壓70-90mmhg）3、輸入紅細胞懸液、新鮮血漿及大量晶體液4、監測血清乳酸濃度、堿缺失和pH值變化，血清pH<7.2時適量輸入碳酸氫鈉。死亡三角護理策略-凝血功能障礙恢復凝血功能：1、監測患者非創傷性出血情況。2、輸入血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原及其他止血藥物。3、監測凝血功能。早期干預最大程度預防感染：做好尿道護理、口腔護理，引流袋定期更換。及時評估氣管插管，物理方法+霧化吸入防止VAP及墜積性肺炎的發生遵囑使用抗生素預防血栓形成：空氣波輔助按摩雙下肢患者主動活動，協助被動運動藥物預防、治療早期干預預防出血：預防腦出血：關注瞳孔變化、意識情況、CT結果預防腹腔出血：關注血壓、心率、腹部是否膨隆、腹腔引流止血藥物的使用及時預防、盡早發現、早做處理物品準備的前瞻性：護士熟知搶救藥物、物品的放置位置、用法、用量危重患者靜脈泵入升壓、鎮靜、鎮痛類藥物時，盡量避免藥物中斷，及時溝通補充，以免造成患者血壓波動過大，鎮靜鎮痛效果中斷。接到電話收治危重患者：床單元、呼吸機、吸痰裝置、搶救車、除顫儀、B超機、心電圖機等物品準備。急救處置先“開槍”再“瞄準”A呼吸困難、窒息：臥位改變，端坐臥位、平臥位；開放氣道，口咽通氣管、呼吸球囊、氣管插管；有效吸氧。B大出血、休克：臥位改變，平臥位