十八項醫療核心制度解讀醫院核心制度解讀前言

制度就是在人類社會當中，用來衡量人們行為規范的準則醫院規章制度不但建立和維持了醫院正常的工作秩序，也是保證醫療護理質量，提升醫院科學管理，防范醫療差錯，維護工作人員切實利益的基本條件醫院核心制度解讀醫療核心制度醫務人員在正常醫療活動中必須遵守的規則有關權利義務的設定協調和處理醫療及其它各項工作的依據

醫院核心制度解讀作用:（1）規范診療行為，提高醫療質量（2）防范醫療差錯，保障醫療安全（3）維護醫務人員利益的自律維權目的：提升醫院科學管理水平，建立和維持醫院正常的工作秩序醫院核心制度解讀醫療核心制度—當前現狀醫院的醫療核心制度不完善醫務人員不熟知醫療核心制度醫療核心制度執行不力醫院核心制度解讀醫療核心制度—內容2005年衛生部開展“醫院管理年活動”，提出醫療核心制度包括:首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、值班與交接班制度、手術分級制度等12項制度醫院核心制度解讀2012年“醫療質量荊楚行”活動中又增加:臨床用血管理制度、醫患溝通制度、手術安全核查制度、轉院轉科制度、圍手術期關鍵環節管理制度與危急值報告制度等6項制度醫院核心制度解讀

衛生部醫療質量管理辦法

醫院核心制度解讀

1、首診負責制度

2、三級醫師查房制度3、會診制度

4、分級護理制度5、值班和交班制度

6、疑難病例討論制度7、急危重患者搶救制度8、術前討論制度9、死亡病例討論制度

2016年修訂的18項核心制度

醫院核心制度解讀10、查對制度11、手術安全核查制度12、手術分級管理制度13、新技術和新項目準入制度14、危急值報告制度15、病歷管理制度16、抗菌藥物分級管理制度17、臨床用血審核制度

18、信息安全管理制度醫院核心制度解讀首診負責制1醫院核心制度解讀首診負責制首診負責：第一位接診醫師（首診醫師）對所接診病人，特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉科和轉院等工作負責到底醫院核心制度解讀首診醫師：①按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄；②對診斷已明確的病人應積極治療或收住院治療；③對診斷尚未明確的病人應對癥治療，同時及時請上級醫師會診或邀請有關科室醫師會診，診斷明確后即轉有關科室治療醫院核心制度解讀診斷明確的急、危、重病人，及時收入院，確需轉院者，按轉院制度執行遇危重病人需搶救時：首診醫師首先搶救并及時通知上級醫師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救醫院核心制度解讀對已接診的病人，需要會診及轉診的：首診醫師應寫好病歷、檢查后再轉到有關科室會診及治療。急診病人特別是危重病人首診醫生應親自或指定護士護送并做好交接手續醫務處：對全院首診負責制度實施情況實行全程監控，發現問題及時通報和處理醫院核心制度解讀急診病人就診：首診醫師應做好病程記錄，完善有關檢查、積極處理，若確屬他科情況，及時請相關科室會診，直到會診科室簽署接受意見后方可轉科凡不認真執行本制度而造成醫療差錯、醫療糾紛或醫療事故，給醫院造成直接經濟損失者，由當事人承擔責任醫院核心制度解讀三級醫師查房制度三級醫師查房制度2醫院核心制度解讀三級醫師查房制度三級醫師副主任以上醫師

主治醫師

住院醫師醫院核心制度解讀三級醫師查房制度新入院患者：住院醫師：8小時內查看病人主治醫師：48小時內查看患者并提出處理意見主任醫師：72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見

入院患者查房醫院核心制度解讀每日至少查房二次，一般要求上、下午下班前各巡視一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術病人重點查房并增加巡視次數，發現病情變化及時處理住院醫師三級醫師查房制度醫院核心制度解讀對危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時向上級醫師匯報及時修改實習醫師書寫的病歷、各種醫療記錄，及時落實會診意見并分析各項檢查結果的臨床意義住院醫師醫院核心制度解讀向實習醫師講授診斷要點、體檢方法、治療原則、手術步驟、療效判定及醫療操作要點檢查當日醫囑執行情況、病人飲食及生活情況；做好上級醫師查房的各項準備工作，介紹病情或報告病例住院醫師醫院核心制度解讀每日查房一次，應有本病房總住院醫師、住院醫師或進修醫師、實習醫生、責任護士參加對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定主治醫師三級醫師查房制度醫院核心制度解讀對危重病人應隨時進行巡視檢查和重點查房，如有總住院醫師、住院醫師邀請應隨喊隨到，提出有效和切實可行的處理措施，必要時進行晚查房主治醫師醫院核心制度解讀對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定對新入院病人必須進行新病人討論，對診斷不明或治療效果不好的病例，進行重點檢查與討論，查明原因主治醫師醫院核心制度解讀對所主管病人分組進行系統查房，確定診斷、治療方案以及手術方式和進一步檢查措施，了解病情變化并進行療效評定疑難危急病例或特殊病例，應及時向科主任匯報并安排教授查房主治醫師醫院核心制度解讀對常見病、多發病和其他典型病例進行每周一次的教學查房，結合實際，系統講解，不斷提高下級醫師的業務水平系統檢查病歷和各項醫療記錄，詳細了解診療進度和醫囑執行情況，嚴密觀察治療效果等，及時發現問題和處理問題主治醫師醫院核心制度解讀檢查總住院醫師、住院醫師、進修醫師醫囑，避免和杜絕醫療差錯事故的發生，簽發會診單、特殊檢查申請單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字決定病人的出院、轉科、轉院等問題主治醫師醫院核心制度解讀注意傾聽醫護人員和病人對醫療、護理、生活飲食以及醫院管理等各方面的意見，協助護士長搞好病房管理主治醫師醫院核心制度解讀每周查房1-2次，應有主治醫師、總住院醫師、住院醫師、進修醫師、實習醫師、護士長和有關人員參加；節假日必須有副主任醫師及以上職稱醫生堅持查房科主任、主任醫師三級醫師查房制度醫院核心制度解讀解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計劃，決定重大手術及特殊檢查、新的治療方法及參加全科會診抽查醫囑、病歷及護理質量，發現缺陷，改正錯誤，指導實踐，不斷提高醫療水平科主任、主任醫師醫院核心制度解讀利用典型、特殊病例進行教學查房，以提高教學水平聽取醫師、護士對醫療、護理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平科主任、主任醫師醫院核心制度解讀三級醫師查房制度醫院核心制度解讀會診制度

會診制度3醫院核心制度解讀

科內會診科間會診急診會診院內大會診院外會診外出會診會診分類醫院核心制度解讀科內會診

對本科內較疑難或對科研、教學有意義的病例，由主治醫師提出，主任醫師或科主任召集本科有關醫務參加，進行會診討論，進一步明確診斷和統一診療意見。會診時，由管床醫師報告病歷并分析診療情況，同時準確、完整地做好會診記錄

會診制度醫院核心制度解讀門診會診：根據病情，若需要他科會診或轉專科門診者，須經本科門診年資較高的醫師審簽，由病人持診療卡片和門診病歷，直接前往被邀科室會診會診制度科間會診醫院核心制度解讀會診醫師應將會診意見詳細記錄在診療卡或門診病歷上，并同時簽署全名；屬本科疾病由會診醫師處理，不屬本科診療范圍的病人應轉科被邀請科室或再請其他有關科室會診科間會診醫院核心制度解讀

病房會診：院內科間會診申請必須經本科主治醫師以上醫師審批同意，遵循同級對同級的原則會診醫師要求主治及以上醫師擔任，會診醫師接到會診通知單后應簽收并注明時間，并于24小時內前往會診。如有困難不能解決，應請本科上級醫師協同處理科間會診會診制度醫院核心制度解讀

申請會診科室提供簡要病史、初步診斷和會診目的及要求，并由主治醫師簽字，送往會診科室申請會診盡可能不遲于下班前一小時（急癥例外）科間會診醫院核心制度解讀

被邀請科室會診時，病人的管床醫師陪同進行，介紹病情，聽取意見，共同研究治療方案會診醫師應認真會診，并將檢查結果、診斷及處理意見詳細記錄于會診單上。遇疑難問題或病情復雜時，應請上級醫師協助會診，盡快作出診療方案并提出具體意見。不得敷衍病人，更不允許推諉扯皮、延誤治療科間會診醫院核心制度解讀管床醫師或值班醫師對于本科難以處理、急需其他科室協助診治的急、危、重癥病人由管床醫師或值班醫師通過HIS系統發出緊急會診申請，并立即電話通知和邀請。會診醫師必須在10分鐘內到達申請科室進行會診。會診時，申請醫師必須全程陪同，配合會診及搶救工作

急診會診會診制度醫院核心制度解讀疑難病例需多個科室會診時，由科主任提出，經醫務處同意，邀請有關醫師參加。一般應提前1-2天將病情摘要、會診目的及擬邀請會診人員報醫務處。醫務處確定會診時間，并通知有關科室及人員

院內大會診會診制度醫院核心制度解讀會診由申請科室的科主任主持，醫務處參加，必要時主管醫療的醫療副院長參加，由主治醫師報告病歷，管床醫師作詳細會診記錄，并認真執行會診確定的診療方案

院內大會診醫院核心制度解讀本院不能解決的疑難病例，可邀請外院專家來院會診：由科主任提出申請，由主管病人的主治醫師填寫書面申請，科主任簽字送醫務處，經醫務處同意后報主管醫療的醫療副院長批準。經醫務處與有關醫院聯系，確定會診時間，并負責安排接待事宜。會診由科主任、醫務處主任或醫療副院長主持。主治醫師報告病情，管床醫師作詳細會診記錄院外會診會診制度醫院核心制度解讀需轉外院會診者，經本科室主任審簽，醫務處批準，持介紹信前往會診。外出會診要帶全有關醫療資料，并寫明會診目的及要求。院外會診亦可采取電話會診或書面會診的形式，其程序同前院外會診醫院核心制度解讀

外院指定邀請我院醫師會診，必須提供單位（醫務處）介紹信，經我院醫務處同意，辦理外出會診手續后方可外出會診，否則由此發生的醫療糾紛或交通事故，由外出應診醫師本人承擔一切責任外出會診會診制度醫院核心制度解讀外院邀請本院會診時，必須提供單位（醫務處）介紹信，經醫務處同意，醫務處選派專家前往會診，專家會診提出診療意見，完成會診任務并報醫務處。如遇疑難問題或病情復雜時，應立即報告醫務處并進一步選派專家協助會診，以便盡快作出診療方案并提出具體意見

外出會診醫院核心制度解讀會診注意事項：1、任何科室或個人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請的各種會診要求2、申請會診科室應嚴格掌握會診指征，必須由主治醫師以上醫師審核同意會診制度醫院核心制度解讀3、切實提高會診質量，做好會診前的各項準備工作。管床醫師要詳細介紹病歷，會診人員要仔細檢查，認真討論，充分發揚學術民主。主持人要綜合分析會診意見，進行小結，提出具體診療方案醫院核心制度解讀會診制度

分級護理制度4醫院核心制度解讀一級護理二級護理

三級護理特級護理護理分級醫院核心制度解讀分級護理制度病情依據：1、病情危重，隨時需要搶救的病人，如監護病人2、各種復雜的大手術或新開展的大手術，如臟器移植3、各種嚴重外傷，如大面積燒傷特級護理醫院核心制度解讀護理要求：1、設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救2、制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準確記錄液體出入量，注意水電解質平衡3、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確保病員安全特級護理醫院核心制度解讀一級護理病情依據：1、病重、病危、各種大手術后需要嚴格臥床休息，生活不能自理者2、各種內臟出血或外傷、高熱、昏迷、腎功能衰竭休克，極度衰竭3、癱瘓、驚厥、子癇、早產嬰兒、晚期癌癥化療期分級護理制度醫院核心制度解讀一級護理護理要求：1、嚴格臥床休息，解決生活上的各種需要2、嚴密觀察病情，經常巡視病人，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，根據病情制訂護理計劃，觀察用藥后的反應效果以及做好各項護理記錄醫院核心制度解讀一級護理3、注意思想情緒上的變化，做好思想工作，周密細致地護理4、加強基礎護理，防止發生并發癥，保持室內清潔整齊，空氣新鮮，防止交叉感染5、加強營養，鼓勵病人進食醫院核心制度解讀二級護理病情依據：1、危重期已過，特殊復雜及大手術后病情穩定，及骨牽引、石膏床等生活不能自理者2、年老體弱或慢性病不宜過多活動者3、一般手術后、輕型先兆子癇等分級護理制度醫院核心制度解讀二級護理護理要求：1、臥床休息，可在床上或室內、外作較輕的活動。協助并指導病人保持“六潔”，提高生活自理能力2、注意觀察病情變化，按常規測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，經常巡視病房，及時做好護理記錄醫院核心制度解讀二級護理護理要求：3、向病人宣講醫院規章制度及有關飲食、情志、活動鍛煉等，養生、健康保健知識4、切實做好具體的出院指導

醫院核心制度解讀三級護理病情依據：1、一般慢性病2、手術前檢查準備階段，術后恢復期，正常孕婦等3、各種疾病恢復期、即將出院的病人分級護理制度醫院核心制度解讀三級護理護理要求：1、指導病人離床下地活動，生活自理2、定時巡視病房，觀察病情，常規測量體溫、脈搏、呼吸、血壓，發現異常，及時報告醫師，采取相應措施3、向病人宣講醫院規章制度及有關飲食、情志、活動鍛煉等，養生、健康保健知識4、切實做好具體的出院指導醫院核心制度解讀值班與交接班制度值班與交接班制度5醫院核心制度解讀值班與交接班制度一、各科室必須設有值班醫師。值班醫師必須本著嚴肅認真的態度和對患者高度負責的精神堅守崗位，履行職責，嚴禁擅離職守，以確保醫療工作連續有效地進行醫院核心制度解讀二、值班醫師必須具備獨立處理醫療突發事件的能力。未取得執業資格的本院醫師、進修醫師、實習醫師不得獨立承擔值班任務。我院在職輪轉醫師必須經所在科室帶教、考核合格，科主任認可同意后方可獨立值班醫院核心制度解讀三、醫師應嚴格按照《醫師排班表》輪流值班。節假日應至少提前三天將《醫師排班表》抄報醫務處。如確有特殊情況需要調班換班者，須經科主任同意后在《醫師排班表》上注明。下一班醫師未到，上一班醫師不得離開崗位醫院核心制度解讀四、臨床值班醫師負責非辦公時間及假日全科臨時性醫療處置，急危重癥患者的觀察、治療和搶救，急會診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書寫等，同時應協助值班護士做好病區管理工作。醫技科室值班醫師（技師）應做好本專業所負責之各項檢查、檢驗工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），以保證配合臨床診療搶救需要醫院核心制度解讀五、值班期間嚴格執行三線醫師制，一線醫師必須在病區留宿；二線醫師接到通知后必須在10分鐘內到崗；三線醫師可在院外聽班。值班醫師遇有疑難問題時，應及時報請上級醫師處理。一線醫師值班期間如因公必須短時間離開病區時，必須向二線醫師和值班護士說明去向以保證聯絡醫院核心制度解讀六、三線值班醫師均必須保證值班時間內通訊工具暢通有效，隨叫隨到。否則延誤搶救診療，將予以嚴肅處理醫院核心制度解讀七、交接班內容應包括：新入院患者、危重患者、當日手術患者、病情發生變化患者、其他需要提醒值班醫師注意觀察的患者。各科室醫師在交班前應將上述患者的情況和觀察注意事項記入醫院統一發放的交接班記錄本中，并做好床頭交班工作醫院核心制度解讀八、值班醫師接班后必須巡視病房，了解患者情況，根據病情變化和處理工作及時作好值班期間的病程記錄，記錄時應注明時間。科主任應定期檢查交接班記錄本并審核簽字。交接班記錄本應由科室長期妥善保存醫院核心制度解讀九、病區每日晨會集體交班一次。值班醫師應詳實匯報急診入院、手術、危重、搶救、特殊檢查和治療等患者的病情變化、處理轉歸等情況。危重患者還應做到床邊交班。科主任應予以講評，布置工作，時間原則上不超過30分鐘

醫院核心制度解讀十、臨床值班醫師原則上次日晨會交接班后照常參加本組查房、手術等日常工作，結束后方可休息。節假日值班者在節假后安排補休。醫技科室值班休息可根據本科室具體情況給予安排醫院核心制度解讀病例討論制度疑難病例討論術前討論死亡病例討論醫院核心制度解讀病例討論制度

疑難病例討論制度6醫院核心制度解讀凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加（至少有一名護士參加討論），盡早明確診斷，提出治療方案。對診斷有爭議或治療確有難度的病人可提交醫務處組織會診或全院病例討論，以確定診療措施疑難病例討論醫院核心制度解讀管床醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備管床醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，最后將確定性或結論性意見記錄于病程記錄中疑難病例討論醫院核心制度解讀病例討論制度

術前討論制度7醫院核心制度解讀對疑難、復雜、重大手術，或病情復雜、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行正規術前討論術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加術前討論醫院核心制度解讀討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了術前告知和手術同意書簽字手續；麻醉方式的選擇，手術室的配合和要求；術后注意事項；患者思想情況與要求等。檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷術前討論醫院核心制度解讀對于疑難、復雜、重大手術，或病情復雜，需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備術前討論醫院核心制度解讀病例討論制度

死亡病例討論制度8醫院核心制度解讀凡死亡病例，一般應在病人死亡后一周內組織病例討論，特殊病例應及時組織討論已進行尸檢病人的病例討論，待尸檢病理報告后進行，但一般不超過二周死亡病例討論由科主任主持，醫護和有關人員參加，必要時，醫務處派人參加。死亡病例討論必須設專門記錄本記錄，并摘要記入病歷死亡病例討論醫院核心制度解讀死亡病例討論必須明確以下問題：一、死亡原因二、診斷是否正確三、治療護理是否恰當及時四、從中汲取哪些經驗教訓五、今后的努力方向

死亡病例討論醫院核心制度解讀急危重患者搶救制度9醫院核心制度解讀危重患者搶救制度一、各科室應制定本專業常見危重患者搶救技術規范或預案，并建立定期培訓考核制度二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如管床醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責。重大搶救應由科主任或院領導組織，所有參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真，分工協作醫院核心制度解讀三、危重病患者要填寫病危通知單一式二份，分別交病人家屬，另外一份貼在病歷上四、突發公共衛生事件或重大搶救事件應及時通知科主任、醫務處和院領導。科主任、醫務處或院領導按照突發公共衛生事件應急預案和重大急救應急預案組織搶救。各急救小組成員要保證及時到位醫院核心制度解讀五、管床醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）和書面告知病危并簽字醫院核心制度解讀六、在搶救危重病人時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明醫院核心制度解讀七、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修醫院核心制度解讀查對制度10醫院核心制度解讀查對制度一、臨床科室的查對：1、開醫囑、處方或治療操作前的查對；2、執行醫囑前的查對；3、給藥前的查對；4、輸血前的查對二、手術室的查對：1、接患者時的查對；2、手術前的查對；3、深部或體腔手術，要查對器械和物品三、藥房的查對：1、配方時查對；2、發藥時查對醫院核心制度解讀手術安全核查制度11醫院核心制度解讀一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作醫院核心制度解讀二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》，并互相監督醫院核心制度解讀五、實施手術安全核查的內容及流程（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、住院號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容醫院核心制度解讀（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告醫院核心制度解讀（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名醫院核心制度解讀六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查醫院核心制度解讀八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。應加強對本科室手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實醫院核心制度解讀

手術分級管理制度12醫院核心制度解讀手術分級—四級一級手術二級手術三級手術四級手術風險較低過程簡單技術難度低有一定風險過程復雜程度一般有一定技術難度風險較高過程較復雜難度較大風險高過程復雜難度大醫院核心制度解讀低年資住院醫師：住院醫師崗位工作3年以內或獲碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以內高年資住院醫師：從事住院醫師崗位工作3年以上或獲碩士學位、從事住院醫師崗位工作2年以上住院醫師1手術醫師分級—四級醫院核心制度解讀低年資主治醫師：主治醫師崗位工作3年以內或獲博士學位、從事主治醫師崗位工作2年以內高年資主治醫師：從事主治醫師崗位工作3年以上或獲博士學位、從事住院醫師崗位工作2年以上主治醫師2醫院核心制度解讀低年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以內或博士后、從事副主任醫師崗位工作2年以內高年資副主任醫師：從事副主任醫師崗位工作3年以上副主任醫師34主任醫師受聘主任醫師崗位工作者醫院核心制度解讀一、低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術二、高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術三、低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術四、高年資主治醫師：可主持三級手術各級手術醫師權限醫院核心制度解讀五、低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術六、高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術七、主任醫師：可主持四級手術以及新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術醫院核心制度解讀手術審批權限是指對擬施行的不同級別手術以及不同情況、不同類別手術的審批權限，是控制手術質量的關鍵手術審批權限醫院核心制度解讀1、一級手術：由醫療組長審批，主治醫師及以上醫師簽發手術通知單2、二級手術：由醫療組長審批，高年資主治醫師及以上醫師簽發手術通知單3、三級手術：由醫療組長或科主任審批，由副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單4、四級手術：由科主任審批，由高年資副主任醫師及以上醫師簽發手術通知單手術審批權限—常規手術醫院核心制度解讀

新技術新項目準入制度13醫院核心制度解讀一、探索使用技術：指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術二、限制度使用技術（高難、高新技術）：指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術三、一般診療技術：指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術新技術新項目準入制度—分類醫院核心制度解讀一、醫院由技術委員會全面負責新技術項目的理論和技術論證，并提供權威性的評價。包括：提出醫療技術準入政策建議；技術規范和準入標準；和限制度使用技木項目技術評估，并出具評估報告；對重大技術準入項目實施效果嚴格規范醫療新技術的臨床準入制度新技術新項目準入制度—程序醫院核心制度解讀二、凡引進本院尚未開展的新技術、新項目，首先須由所在科室進行可行性研究，在經科室集中討論和科主任同意后，填寫“新技術、新項目申請表”交醫務處審核，集體評估和社會影響評估，以及其他與技術準入有關的咨詢工作醫院核心制度解讀

危急值報告制度14醫院核心制度解讀一、檢驗科“危急值”項目及范圍二、心電圖“危急值”項目及范圍三、醫學影像科“危急值”項目及報告范圍四、病理科“危急值”項目及報告范圍危急值報告制度—分類及范圍醫院核心制度解讀

接收報告者應及時將報告交該患者的管床醫師，若管床醫師不在病房，立即通知科主任或病區現場年資最高醫師

1、門、急診醫護人員接到“危急值”電話時應及時通知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應及時向門診部、醫務處報告，值班期間應向總值班報告。必要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實危急值報告制度—處理時限醫院核心制度解讀2、普通“危急值”報告當日晚5點前必須有第一次點擊，急診“危急值”在急診報告后2個小時內完成第一次點擊3、接到“危急值”報告后15分鐘以內管床醫師對“危急值”報告的應答，應見醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤落實并做好相應記錄醫院核心制度解讀

病歷管理制度15醫院核心制度解讀患者在門診診療過程中，接診醫師應及時、準確、規范、完整地書寫和完成門診病歷，相關檢查檢驗報告單要粘貼在門診病歷上，處置意見應書寫詳盡病歷管理制度—門診病歷醫院核心制度解讀患者離院時，門診病歷交患者自己攜帶，并囑患者要妥善保管，復診時帶來。門診登記本最后一欄要注明“病歷自帶”四字醫院核心制度解讀患者如需要收住院治療，接診醫師應規范填寫住院證，內容要詳盡完整，門診病歷由患者交住院科室暫時保存使用，出院時門診病歷由患者帶走醫院核心制度解讀患者出院后，住院科室應盡快書寫、審評、簽字完成，并于3天內送病案室病案室接收科室病歷資料時必須逐份認真審查，按份登記并簽字；并由專門人員對病歷進行審核，對存在缺陷的病歷退回住院科室完善，要求48小時內送回病歷管理制度—出院病歷醫院核心制度解讀病案室應當受理下列人員和機構復印病歷資料的申請：1、患者本人或其代理人2、死亡患者近親屬或其代理人3、保險機構醫院核心制度解讀

抗菌藥物分級管理制度16醫院核心制度解讀一、非限制使