PAGE1PAGE1受理編號：自治區(qū)區(qū)域協(xié)同創(chuàng)新專項(科技援疆計劃)項目申請書項目名稱：區(qū)內(nèi)承擔(dān)單位名稱（蓋章）:區(qū)外合作單位名稱（蓋章）:區(qū)內(nèi)承擔(dān)單位項目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：區(qū)外合作單位項目負(fù)責(zé)人：聯(lián)系電話：項目起止時間：20年月至20年月新疆維吾爾自治區(qū)科學(xué)技術(shù)廳印制

填寫說明一、項目名稱是指具體的項目名稱，不是“自治區(qū)區(qū)域協(xié)同創(chuàng)新專項（科技援疆計劃）”；申報項目時所使用的賬號必須是區(qū)內(nèi)項目負(fù)責(zé)人本人賬號，且該賬號注冊在項目承擔(dān)單位名下；區(qū)內(nèi)項目負(fù)責(zé)人為本項目組的組長，區(qū)外項目負(fù)責(zé)人為本項目組副組長。二、“基本信息”表中的機(jī)構(gòu)代碼為單位組織機(jī)構(gòu)代碼；行政代碼為申請單位所在縣市區(qū)的行政區(qū)劃代碼。三、中外文專業(yè)名詞首次出現(xiàn)時，要寫清全稱和縮寫，再次出現(xiàn)時可使用縮寫。四、正文使用宋體小四號字，A4紙雙面印刷，裝訂牢固即可，封面紙質(zhì)同內(nèi)頁紙質(zhì)，一式三份。PAGE2一、基本信息項目名稱所屬領(lǐng)域1.農(nóng)業(yè)技術(shù)2.工業(yè)技術(shù)3.社會發(fā)展技術(shù)4.國際科技合作5.軟科學(xué)研究6.其他預(yù)期成果形式1.發(fā)明專利2.新產(chǎn)品（或農(nóng)業(yè)新品種）3.新裝置4.新材料5.新工藝（或新方法、新模式）6.計算機(jī)軟件7.技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)8.論文論著9.其他區(qū)內(nèi)的項目負(fù)責(zé)人姓名性別從事專業(yè)職稱、職務(wù)聯(lián)系電話移動電話區(qū)內(nèi)主要實施單位單位名稱單位性質(zhì)1.企業(yè)2.科研院所3.高等學(xué)校4.其他機(jī)構(gòu)代碼所在地區(qū)主管部門區(qū)外的項目負(fù)責(zé)人姓名性別從事專業(yè)職稱職務(wù)聯(lián)系電話移動電話區(qū)外主要合作單位單位名稱單位性質(zhì)1.企業(yè)2.科研院所3.高等學(xué)校4.其他機(jī)構(gòu)代碼所在地區(qū)主管部門主要研究開發(fā)內(nèi)容項目實施地起始時間年月終止時間年月經(jīng)費(fèi)投入總經(jīng)費(fèi)萬元其中：申請自治區(qū)科技撥款萬元二、項目組主要研究開發(fā)人員人員序號姓名出生年月證件號碼職稱/職務(wù)從事專業(yè)聯(lián)系電話工作分工（組長、副組長、成員）為本項目的工作時間（人月）所在單位新疆實施單位人員123456789區(qū)外合作單位人員12345參加總?cè)藬?shù)。其中：高級職稱人，中級職稱人，初級職稱人，無職稱人；其中：博士學(xué)位人，碩士學(xué)位人，學(xué)士學(xué)位人，其它人；合計：投入人月。PAGEPAGE9（一）項目負(fù)責(zé)人及項目組主要成員資歷情況(從事過的主要研究開發(fā)任務(wù)及所負(fù)責(zé)任和作用，研究開發(fā)成果和獲發(fā)明專利情況，在國內(nèi)外主要刊物上發(fā)表論文情況，開展過的科技產(chǎn)業(yè)化工作情況)（二）項目組長、副組長目前承擔(dān)國家、省區(qū)各類科技計劃項目情況（請?zhí)顚懴卤?如有未盡事宜應(yīng)進(jìn)行說明）姓名承擔(dān)項目名稱項目經(jīng)費(fèi)總額（萬元）項目起止時間所屬科技計劃三、項目情況（一）摘要（簡要說明目的意義、主要研究內(nèi)容、預(yù)期目標(biāo)等）（二）主要研究技術(shù)的國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀與趨勢，項目主要研究技術(shù)國內(nèi)外專利申請和授權(quán)情況（三）主要研究內(nèi)容（或擬引進(jìn)技術(shù)、成果的內(nèi)容）、擬解決的技術(shù)難點和可能的創(chuàng)新點，及技術(shù)風(fēng)險分析（包括技術(shù)障礙、解決途徑及風(fēng)險因素）（四）預(yù)期達(dá)到的目標(biāo)、主要技術(shù)和經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，可獲得的成果、知識產(chǎn)權(quán)和人才培養(yǎng)情況（五）擬采取的研究方法，項目技術(shù)路線及其可行性分析（六）研究的年度進(jìn)度及年度考核指標(biāo)（七）組織和分工（包括申請單位和區(qū)外合作單位的任務(wù)分工，實施的組織措施及其與總體目標(biāo)的關(guān)系，利益分配等）（八）預(yù)期研究成果應(yīng)用前景分析（包括國內(nèi)外應(yīng)用或市場現(xiàn)狀、潛在用戶、市場前景，相應(yīng)效益分析等）（十）項目經(jīng)費(fèi)預(yù)算表單位：萬元預(yù)算科目總預(yù)算數(shù)備注⑴⑵⑶⑷一、預(yù)算來源合計（一）（二）自籌經(jīng)費(fèi)1.其他財政撥款（1）國家部委撥款（2）地州市財政撥款（3）主管部門配套2.承擔(dān)單位自有貨幣資金3.從銀行獲得的貸款4.其他資金二、支出預(yù)算合計（一）直接費(fèi)用1.設(shè)備費(fèi)（1）購置設(shè)備費(fèi)①單價5萬元（含）以上的設(shè)備②單價5萬元以下的設(shè)備（2）試制設(shè)備費(fèi)（3）設(shè)備改造（4）設(shè)備租賃費(fèi)2.材料費(fèi)⑴原材料⑵輔助材料⑶低值易耗品⑷其他材料費(fèi)3.測試化驗加工費(fèi)4.燃料動力費(fèi)5.差旅費(fèi)、會議費(fèi)、國際合作與交流費(fèi)6.出版、文獻(xiàn)、信息傳播、知識產(chǎn)權(quán)事務(wù)費(fèi)7.勞務(wù)費(fèi)8.專家咨詢費(fèi)9.其他費(fèi)用（二）間接費(fèi)用其中:績效支出注：在經(jīng)費(fèi)來源中，應(yīng)在備注中注明各單位的籌資額度四、項目申請單位及協(xié)作單位情況（一）項目申請單位和區(qū)內(nèi)協(xié)作單位基本情況（包括單位的經(jīng)濟(jì)技術(shù)實力、組織管理水平、相關(guān)研究開發(fā)基礎(chǔ)，科研人員、科研投入、科研成果應(yīng)用，以及承擔(dān)國家、自治區(qū)科技計劃項目等情況）（二）區(qū)外合作單位基本情況（企業(yè)單位重點說明與項目相關(guān)的技術(shù)開發(fā)與應(yīng)用水平、管理能力和經(jīng)濟(jì)實力，與本項目相關(guān)產(chǎn)品的開發(fā)、生產(chǎn)、經(jīng)營情況等；非企業(yè)類單位重點說明在項目相關(guān)技術(shù)方面的研發(fā)能力、技術(shù)基礎(chǔ)及管理能力等）（三）對實施轉(zhuǎn)化引進(jìn)技術(shù)、成果的項目，確定的技術(shù)依托單位和轉(zhuǎn)化應(yīng)用單位及其擬采取的具體措施（包括組織管理、機(jī)構(gòu)設(shè)置以及經(jīng)費(fèi)、人員安排等方面的情況）五、申請單位意見1．項目申請單位意見簽章年月日2．區(qū)內(nèi)協(xié)作單位意見協(xié)作單位（一）簽章年月日協(xié)作單位（二）簽章年月日協(xié)作單位（三）簽章年月日3．區(qū)外合作單位意見合作單位（一）簽章年月日合作單位（二）簽章年月日３．區(qū)內(nèi)項目申請單位主管部門意見（所屬地州市科技主管部門）簽章年月日其它需要說明的情況和附件（1）、與區(qū)外合作單位簽訂的制式合同；（2）、區(qū)內(nèi)外雙方營業(yè)執(zhí)照掃描件；（行政事業(yè)單位除外）（3）、引進(jìn)區(qū)外合作單位最新科研成果或?qū)＠氖〔考壱陨舷嚓P(guān)證書或獎勵證明；（如發(fā)明專利證書等）（4）、區(qū)外合作單位提供的無償使用成果、技