良莊礦醫院醫療質量安全管理工作步驟匯總住院一般患者制訂診治方案工作步驟1、一般患者入院后，接診醫師認真問詢病史，具體檢驗后，按入院初步診療制訂對應診治方案，假如接診醫師對入院初步診療不能做出判定，應立即向上級醫師匯報，由上級醫師指導制訂診治方案，入院后8小時內接診醫師完成首次病程統計，入院后二十四小時內主管醫師完成住院志。2、入院后二十四小時內必需有主治醫師職稱以上醫師察看病人，確定診療，制訂診療方案，主管醫師如實統計查房紀錄。對需要手術病人立即匯報科主任，由科主任（或科主任委托人）統一安排。3、患者入院后3天（急診入院患者2天內）內必需有科主任或副主任醫師以上醫師察看病人，深入確定完善診治方案。4、對要求必需進行術前討論手術病種，必需由科主任（或科主任委托術者）主持討論，按討論確定方案實施診療，認真統計好病程統計。住院疑難患者制訂診治方案工作步驟1、患者入院后3天未能確診，或經診療7天，診療效果未達成預期，科內立即組織疑難病例討論。2、疑難病例討論由科主任（或科主任委托人）主持，主管醫師準備好多種資料，認真統計好疑難病例討論統計。3、經科內討論制訂診治方案，主管醫師立即實施，嚴密觀察病情改變及診療效果，立即向科主任匯報病情。4、經科內討論還不能明確診療或診療效果未達成預期，科主任立即向醫教科匯報，請求院內（或院外）會診。5、經院內（或院外）會診討論制訂診治方案，科主任督促立即實施，嚴密觀察診療效果，立即向醫教科匯報病情。醫教科必需時向主管副院長匯報。需更改已經送達臨床科室輔助檢驗匯報處理步驟住院病人影像等輔助檢驗匯報發出并已送達臨床科室，臨床或醫技科室醫務人員一旦發覺檢驗結果誤診或漏診，應立即向發匯報科室發匯報者和科主任反饋，發匯報者立即糾正診療并立即送回病人所在科室交主管醫生(注意不能隨意轉交或轉告)，主管醫生再次核實，立即修正相關診療和病程統計。臨時改變手術方法或擴大預定手術范圍匯報授權步驟在手術過程中發覺病情確實需要臨時改變原來預定手術方法或要擴大原來預定手術范圍（尤其是要摘除器官）時，術者立即向科主任匯報，科主任必需時向醫教科匯報，醫教科視情況而定需否向主管副院長匯報。同時如實通知患者或家眷，取得患者或家眷同意并簽署知情同意書后，方能繼續手術。圍手術期關鍵步驟工作步驟1、手術患者術前各項準備必需嚴格按手術管理制度實施，充足做好準備。術前談話及多種知情通知必需是主治醫師以上人員（術者必需參與）擔任，充足通知病人及家眷后推行多種知情同意簽字手續。2、手術室接到手術通知后安排手術時間，術前麻醉師和手術護士進行術前探視，充足通知病人及家眷多種醫療情況后推行多種知情同意簽字手續，統計好麻醉術前探視統計，麻醉師開出麻醉術前醫囑。3、病房護士按手術醫囑做好各項術前準備，尤其是落實查對工作和術前心理教導工作。4、病房護士術前送病人上手術前必需檢驗并取下病人義齒、首飾、發夾等，交家眷保管，備好病歷和需帶物品，護送病人到手術室和手術室護士交班。5、手術室護士接到病人后，必需嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位，完成術前各項準備工作。6、麻醉師實施麻醉前必需嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位，正確選擇麻醉方法。7、術者在手術前必需嚴格查對病人姓名、手術名稱、部位無誤后才能開始實施手術。8、術后（全麻病人必需神志清醒拔管后）麻醉師、手術醫師護送病人回病房，麻醉師必需向病房護士、醫師交接好術中所使用過藥品名稱、量。病房護士檢驗多種管道是否通暢。9、術后必需時麻醉師到病房訪視病人。疑似輸液反應處理步驟1、當輸液病人可疑或發生輸液反應時，護士立即停止輸液，連同輸液管一起撤換，接上新輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，給吸氧，同時通知醫生處理病人及匯報護士長，注意保管好可疑或發生反應液體，以備送檢，填《輸液反應匯報表》報醫院感染管理科和藥劑科。2、醫生依據病情實施對癥處理，假如是因工作失誤造成或病人出現嚴重反應，醫生在實施搶救同時立即向科主任匯報，科主任必需立即到現場指揮搶救，同時向醫教科匯報，醫教科向主管副院長匯報。3、對可疑或發生反應液體連同輸液管，患方在場，由護士用潔凈堅固塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時間，醫患雙方經手人署名，放冰箱保留，以備送檢。4、對可疑或發生反應物品假如患方要求送檢，由醫患雙方共同約定，送含有法定檢測資格第三方機構進行檢測，所需一切費用由要求送檢方支付。5、假如病人所出現癥狀，當初醫生診療不是輸液反應，而且所輸液體、藥品安培、輸液器等已經按醫療廢物處理，而事后患方認為病人當初所出現癥狀是輸液造成，患方可要求對同生產批號藥品和輸液器抽檢，由醫患雙方共同約定，送含有法定檢測資格第三方機構進行檢測，所需一切費用由要求送檢方支付。檢驗結果作為證據材料由醫教科保留。6、醫院感染管理科和藥劑科接到匯報候立即到科室指導處理。7、必需時留取病人血樣進行血藥濃度、肝腎功效、病原學等檢驗。8、醫生立即統計相關醫療文件。疑似輸血反應處理步驟1、當輸血病人可疑或發生輸血反應時，護士立即停止輸血，連同輸液管一起撤換，接上新輸液管和生理鹽水，以保持靜脈通路，立即給吸氧，同時通知醫生處理病人，立即查對輸血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗統計。注意保管好可疑或發生反應血袋，以備送檢。2、假如是因工作失誤造成或病人出現嚴重反應，醫生在實施搶救同時立即向科主任匯報，科主任必需立即回病房指揮搶救，同時向醫教科匯報，醫教科向主管副院長匯報。3、假如對血液質量有可疑，科室通知血庫，血庫通知供血單位派員到場，醫、患、供血單位三方在場，由護士將血袋連同輸液管，用潔凈堅固塑料袋封好，在封口處注明病人姓名、住院號、日期、時間、醫患供血單位三方經手人姓名，由血庫放冰箱保留，以備送檢。4、如需送檢，由醫、患、供血單位三方共同約定，送含有法定檢測資格第三方機構進行檢測。5、科室二十四小時內填寫《輸血反應匯報表》報醫院感染管理科和血庫。6、醫院感染管理科和血庫接到匯報后立即到科室幫助處理。7、必需時留取病人血樣進行凝血功效、肝腎功效、病原學等檢驗。8、醫生立即統計相關醫療文件。手術術前準備步驟擇期手術術前進行相關輔助檢驗（其中血常規、血型、出凝時間、乙肝三對、丙肝抗體、梅毒檢測、HIV檢測、胸片、心電圖為必查項目）急診手術術前進行相關輔助檢驗（其中血常規、血型、出凝時間、乙肝三對、丙肝抗體、梅毒檢測、HIV檢測為必查項目）科主任查房同意擇期手術，主管醫生統計好科主任查房統計大中型手術小型手術科內進行術前討論，必需時麻醉科等相關科室參與，做好術前討論統計。術者手術前查房，主管醫生統計好查房統計向病人或（和）家眷通知并簽署各類知情同意書填送手術通知單進入圍手術期準備工作步驟填寫審批表報醫教科，醫教科簽署意見報主管副院長審批（屬新技術項目標按相關步驟實施）完成術前小結新開展、關鍵器官摘除、截肢手術病人轉科、轉院工作步驟疑難病例或科室不含有診治條件病人經管醫師向科主任提出會診申請科主任同意會診后經管醫師填寫會診申請單專科會診專科診治有困難專科會診同意轉科診療科室匯報醫教科組織全院會診經管醫師開出轉科醫囑會診討論需轉院，科室具體統計討論意見科室寫好轉科統計，護理做好轉科準備通知病人或家眷病人或家眷不一樣意轉院（簽字）病人或家眷同意轉院（簽字）經管醫師寫好病歷摘要，科主任署名辦理出院手續轉入科室繼續診療病人或家眷要求在原科室繼續診療(簽字)在原科室繼續診療病人或家眷要求出院（簽字）轉院申請院外會診工作步驟疑難病例或病人家眷特殊要求特殊病人，院領導指示請院外會診科室填寫院外會診申請單，科主任署名病人或家眷同意署名醫教科同意署名院領導同意署名醫教科聯絡教授院領導或醫教科主持會診科室具體統計會診意見科室通知病人或家眷會診意見科室按會診意見實施診療院內開展新技術、新項目審批步驟科室討論擬開展新技術、新項目開展新技術、新項目可行性匯報填寫院內開展新技術、新項目審批表相關職能部門（醫教科、護理部）督促科室開展階段小結相關職能部門討論簽署意見試驗性項目醫院倫理委員會討論報主管院領導審批重大項目按要求需院領導班子討論同意開展報院領導班子集體討論醫療工作請示匯報步驟出現下列情形：如突發公共衛生事件、需多科幫助搶救、院內感染流行、醫療行為失誤、醫療糾紛、診療過程碰到難以處理問題等。科室向科主任、護士長匯報科主任、護士長指揮處理向相關職能部門匯報（醫教科、護理部、防保科、院感科等）相關職能部門指揮處理匯報主管院領導指揮處理報上級主管部門按要求要上報發生醫療護理差錯補救善后處理工作步驟醫務人員或患者家眷發覺醫療護理工作出現差錯時，醫務人員保持鎮靜，立即終止差錯行為，按醫療護理規范給補救處理，妥善保留好相關物品和醫療文件，向科主任護士長匯報。科主任護士長依據當初實際情況主動妥善處理好病人，妥善保留好相關物品和醫療文件屬于醫療方面科主任向醫教科匯報屬于護理方面護士長向護理部匯報向主管副院長匯報醫教科到科室了解情況，組織指揮處理護理部到科室了解情況，組織指揮處理事后科室對事件認真討論，初步定性和責任人，報相關職能部門醫療護理投訴及糾紛處理步驟熱情