cataract

Whatisacataract?

Acataractisanopacity(orcloudychanges)ofthelensthatcancausevisionproblems.

任何先天性或后天性因素引起的晶狀體混濁使其透明性下降，稱為白內障。

LENSThelensissurroundedbyathicklenscapsulewhichisthebasementmembraneofthelensepithelialcells.Epithelialcellsatthelensequatorcontinuetobeproducedthroughoutlife,sothatolderlensfibersarecompressedintoacentralnucleus;youngerfibersaroundthenucleusmakeupthecortex.晶狀體囊是一層包繞整個晶狀體的透明囊狀基底膜。位于晶狀體赤道部囊下的上皮細胞終生增殖，不斷形成晶狀體纖維，將舊的纖維擠向中心的核，核外較新較疏松的纖維構成皮質。

causes

AgingmostcommonLong-termultraviolet(UV)light,especiallyfromsunlightDiabetesorothersystemicdiseasePasteyeinfections,injuriesorsurgerySmokingLong-termuseofcertainmedications(suchassteroids)heredityPathogenesisThelensismademostlyofwaterandprotein.Theproteinisarrangedtoletlightpassthroughandfocusontheretina.Sometimessomeoftheproteinclumpstogether.Thiscanstarttocloudsmallareasofthelens,blockingsomelightfromreachingtheretinaandinterferingwithvision.晶狀體主要由水和蛋白組成。發生白內障的晶狀體特征性改變是蛋白之間的交聯形成聚合物，使光線散射增強，晶狀體透明度下降。

自由基引起的氧化損傷

晶狀體上皮細胞氧化損傷——膜蛋白降解——細胞膜通透性增加——晶狀體內滲透壓增高、腫脹；晶體蛋白之間二硫鍵形成增多——蛋白交聯形成高分子量聚合物——光散射增強，晶狀體混濁。細胞凋亡及其調控

normalVs.cloudylensClinicalFindingsSymptomsBlurringordimnessofvision視力下降

colorsappearfaded色覺改變

Sensitivitytolightandglare眩光

Doubleormultiplevision復視或多視

Changeinrefraction屈光改變EyeExamVisionacuitytestSlitlampOphthalmoscopeInmostcases,eyedropsareusedtodilate(widen)pupilsbeforetheexam.TonometrySlitlamp

classification

判斷晶狀體混濁范圍和程度將瞳孔充分散大，采用裂隙燈和后照法，區別晶狀體混濁的類型核性（N）、皮質性（C）、后囊下（P）、核的顏色（NC）晶狀體核硬度分級標準（據NC）Ⅰ度：透明，無核，軟性；Ⅱ度：核呈黃白色或黃色，軟核；Ⅲ度：核呈深黃色，中等硬度核；Ⅳ度：核呈棕色或琥珀色，硬核；Ⅴ度：核呈棕褐色或黑色，極硬核。Age-relatedcataract年齡相關性白內障是最為常見的白內障類型，多見于50歲以上的中、老年人，隨年齡增加其發病率升高Therearethreemajortypesofcataractthatarenameddependingonthelocationwithinthelensthatismostaffected.Thesearecortical,nuclearandposteriorsubcapsular.Agivenlensmayhavecomponentsofallthreetypesofcataract.

根據晶狀體開始出現混濁的部位，老年性白內障分為3種類型：皮質性、核性及后囊下白內障。一個晶狀體可能同時發生這3型白內障。Corticalcataract

themostcommontypeofage-relatedcataractfourstagesasfollows:Incipientstage初發期CorticalchangesmaybeginassmallperipheralwatercleftsRadicalpatternopacity皮質中空泡和水隙形成放射狀混濁檢眼鏡檢查可見紅光反射中放射狀或片狀陰影早期較周邊的混濁并不影響視力，病程發展慢

Intumescentstage腫脹期Thelenstakesupwater,itbecomesintumescent.Anteriorchambergetsshallow混濁加重，皮質吸水腫脹，晶狀體體積增大前房變淺，有閉角型青光眼體質者可誘發青光眼急性發作。斜照法檢查虹膜投影現象視力明顯下降，眼底難以窺清。Maturestage成熟期LiquidescapesandthelensshrinksThelensproteinistotallyopaque晶體內水分溢出，腫脹消退，體積變小晶體完全混濁，呈乳白色視力降至手動或光感，眼底不能窺入。HypermatureStage過熟期Along-standingorverymaturecataractmayundergoliquefactionofthelenscortex.Thisliquidmayescapethroughtheintactcapsule,leavingashrunkenlenswithawrinkledcapsule.在過度成熟的白內障，晶狀體皮質液化。囊內水分可溢出、腫脹消退，體積變小，囊膜發生皺縮。

Thedarkbrown,maturenucleuswhichsinksinferiorlyinthefluidfilledcapsularsacduetotheforcesofgravity.iscalleda

Morgagniancataract.過熟期，棕黃色的晶狀體核在囊內因重力而下沉，稱為Morgagnian白內障。核下沉可使患者視力突然提高。hypermaturematureMorganian

Thisslideshowsalensthathasbeenremovedatsurgery.NuclearcataractEarlyonset(aftermiddleage)Theearliestsymptommaybeimprovednearvisionwithoutglasses(“secondsight”)Othersymptomsmayincludepoorhuediscriminationormonoculardiplopia.起病早，一般中年后開始早期癥狀可能是近視力改善（稱為“二次視力”），這是由于白內障初期晶狀體核屈光指數增加而產生近視所致其他癥狀可能包括顏色分辨力下降及單眼復視。PosteriorsubcapsularcataractLocatedinthecortexnearthecentralposteriorcapsuleIttendstocausevisualsymptomsearlierintheirdevelopmentowingtoinvolvementofthevisualaxis.Commonsymptomsincludeglareandreducedvisionunderbrightlightingconditions.位于后囊下淺皮質層混濁區位于視軸上，所以早期即可出現視力障礙。一般癥狀包括眩光、強光下視力下降。

CongenitalCataractPresentatbirthorappearshortlythereafterThesecataractsmayshowmanydifferentpatterns.Theopacitymaybeconfinedtotheareaoftheembryonicorfetalnucleuswithclearcortexsurroundingthis.于出生時或于生后短時間內即出現，形態學表現各異。混濁可能限于胎兒核周圍。Etiology病因學

Intra-uterine宮內因素virusinfection:風疹病毒、巨細胞病毒等感染MaternalingestionofThalidomide,steroids,…

孕期服用某些藥物...Hereditaryautosomaldominant常染色體顯性遺傳多見

recessive；X-linked隱性和伴性遺傳

-TreatmentAvoidanceofamblyopiaDense,central,largerthan2mmindiametercongenitalcataractsrequiresurgeryonanurgentbasis.視覺正常發育受影響，易產生形覺剝奪性弱視位于中央且程度嚴重直徑超過2mm

則需盡早手術Complicatedcataract

并發性白內障Developasadirecteffectofeyediseasesuponthephysiologyofthelens,suchas：glaucoma,iritis,虹膜炎eyetumors,retinitispigmentosa,視網膜色素變性

retinaldetachment.Traumaticcataract

外傷性白內障Concussion鈍銼傷Penetrating穿通傷Electricshock電擊傷Radiation輻射傷Cataractassociatedwithsystemicdisease合并全身性疾病

1.Diabeticcataract

-Senilecataractisaccelerated合并老年性白內障

-Truediabeticcataract:真性糖尿病性白內障

2.Galactosecataract

半乳糖性白內障

3tetanycataract

手足搐搦性白內障,Drug-induced/toxiccataract

藥物或中毒性白內障

Steroids:糖皮腩激素全身較局部使用發生率高

Chlorpromazine:氯丙嗪

Metals:金屬（銅、鐵、汞等）

Miotics:縮瞳劑

Trinitrotoluence

三硝基甲苯AfterCataract

后發性白內障Opacifacationoftheposteriorcapsuleduetopartiallyabsorbedtraumaticcataractorfollowingextracapsularcataractextraction.Persistentsubcapsularlensepitheliummayfavorregenerationoflensfibers.晶狀體外傷后或白內障囊外摘出（包括超聲乳化）手術后，殘留的皮質或晶狀體上皮細胞增生，形成混濁。

CataractTreatmentSurgeryistheonlywaytoremovethecataract.However,ifsymptomsfromacataractaremild,achangeofglassesmaybeallthatisneededforyoutofunctionmorecomfortably.Cataractsurgeryshouldbeconsideredwhencataractscauseenoughlossofvisiontointerferewithdailyactivities.白內障手術ECCE+IOLExtracapsularcataractextractionisapreferredmethodofcataractsurgeryItpreservestheposteriorportionofthelenscapsulePosteriorchamberIOLcanbeimplantedinthecapsularsac白內障囊外摘出術是目前主導的白內障手術，將混濁的晶狀體核和皮質摘出而保留后囊膜后房型人工晶體得以植入晶狀體囊內IntraocularLensAnIOLisatiny,transparent,convexlensmadeofpolymerwhichisinsertedintheeyeduringsurgery.人工晶體是一種人工制造體積微小、透明的凸透鏡，材料為高分子聚合物，具有良好的光學物理性能和組織相容性IOL可折式6mmFoldableIOLAnteriorchambertypePosteriorchambertypeAdvantagesofIOL

Sincethelensisplacedinsidetheeye,thepatientneednotwearglassesfordistantvision.無需戴鏡Imagesareclearandofthesamedimensionwithoutdistortion.物像清晰，放大倍率小Fullvisionisobtainedsoonaftersurgery.

術后迅速恢復視力PhacoemulsificationPhacoemulsificationorphacoreferstoultra-sonicvibrationwhichdissolvesthehardnucleussuchthatthenuclearmaterialandcortexcanbeaspiredthroughanincisionofapproximately3mm.itisthekeytoadvanced,small-incisioncataractsurgery.超聲乳化白內障吸除術是應用超聲能量將混濁晶體核和皮質乳化后吸除，保留晶狀體后囊手術切口小，時間短。Complications手術并發癥posteriorcapsuleopacification:后囊下混濁最常見cystoidmacularedema黃斑囊樣水腫glaucoma,青光眼hyphema,眼前房出血ptosis,上瞼下垂infection,眼內炎最嚴重retinaldetachment視網膜脫離

lensdislocation人工晶體位置異常After-cataracttreatmentUnlikeacataract,anafter-cataractistreatedwithatechniquecalledlasercapsulotomy.后發性白內障的治療不同于其他類型白內障，激光囊膜切開是有效的方法。Theneodymium:YAGlaserprovidesanoninvasivemethodfordiscissionoftheposteriorcapsule.Pulsesoflaserenergycreatasmallholeintheposteriorcapsuleinthepupillaryaxis.Nd:YAG激光囊膜切開術是一種后囊切開的非侵入性方法。激光能量瞬間傳入靶組織引起小的“爆發”，于瞳孔軸心的后囊內造成一個小洞。

CataractSurgeryanimationInsertingthenewlens術前準備術后護理Whathappensbeforesurgery?Aweekortwobeforesurgery,sometestsshouldbedone,including:.Visualacuity,intraocularpressure,slitlamp,ophthalmoscopeTomeasurethecurveofthecorneaandthesizeandshapeoftheeye.systemicexam:hypertension,diabetesandotherdisordersWhathappensaftersurgery?Ifasmall-incisiontechniqueisused,thepostoperativerecoveryperiodisusuallyshortened.Thepatientmaybeambulatoryonthedayofsurgerybutisadvisedtomovecautiouslyandavoidstrainingorheavyliftingforamonth采用小切口手術方式可以縮短術后恢復期。患者可能于手術當天即可自由行動，但是在一個月內應避免用力或抬舉重物。

OcularTrauma眼外傷

Chapter1概述

overview眼外傷：機械性、物理性和化學性等因素直接作用于眼部，引起眼的結構和功能損害。眼外傷的特點1、兒童和年青人單眼失明的主要原因之一，多為男性，多一眼外傷。2、眼球鈍挫傷、眼球穿通傷、球內異物、酸堿化學傷等是常見的、后果嚴重的眼外傷，可以造成眼球屈光間質的混濁或視網膜或視神經的嚴重損傷，引起視力喪失。3、可同時造成眼的多種組織或結構的損傷，如爆炸傷、車禍，打架斗毆，體育運動等。4、傷后并發癥多見，如創傷后眼內炎癥、感染、眼內增殖性病變，可繼續威脅視功能和結構的恢復。5、一眼傷后對側健眼可發生交感性眼炎。6、正確地初期救治對挽救傷眼極為重要。7、眼球對藥物的透入性有限。眼外傷的特點眼外傷的進展1、診斷技術的改進2、顯微手術3、玻璃體手術4、抗感染治療5、高分子化合物材料在眼科的應用

病因分類(常用)

classificationbyetiology

眼外傷機械性非機械性開放性閉合性破裂傷裂傷穿通傷球內異物貫通傷鈍挫傷板層裂傷化學傷輻射傷熱燒傷酸堿燒傷球外異物

眼外傷的檢查

Initialexamination

病史全身情況：注意頭顱、神經系統、重要臟器損傷眼部情況：視力輔助檢查：超聲，X線照相，CT，MRI，視覺電生理，視野注意事項：不延誤急救、不增加損傷和痛苦，有重點的進行眼外傷的處理原則

Principlesofmanagement

1.首先搶救生命2.復雜眼外傷往往有多種眼內結構損傷3.開放性眼外傷：應肌肉注射抗破傷風血清4.眼球穿通傷：切忌擠壓眼球5.化學傷：應爭分奪秒地用大量的水沖洗，至少15分鐘。5.眼球破裂傷，不提倡做初期眼球摘除術6.不可將眼瞼組織剪除或丟棄，應盡量分層對位縫合7.合理應用抗菌素Conjuntiva

CorneaIrisandciliarybody

LensVitreousandretina

OpticNerve

Chapter2

Ocularblunttrauma

眼球鈍挫傷鈍挫傷：機械性鈍力引起的外傷，可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內多種結構和組織的病變。生產、生活和體育運動中，磚石、土塊、拳頭、球類、跌撞、交通事故以及爆炸（如鞭炮）產生的沖擊。鈍力可產生直接損傷和間接損傷。致傷原因鈍挫傷可造成眼附屬器或眼球的損傷，引起眼內多種結構的病變。如：房角后退、前房或玻璃體積血、晶體脫位、脈絡膜破裂、黃斑裂孔以及鞏膜破裂等。Cornealcontusions

角膜挫傷角膜上皮擦傷

癥狀：視力減退，明顯疼痛、怕光、流淚；體征：2%Fl(+)角膜基質層水腫，后彈力層皺褶角膜破裂，多見于角膜緣附近可有虹膜嵌頓或脫出，前房變淺或消失，瞳孔呈梨形。

治療角膜上皮擦傷：抗生素眼膏，包扎角膜基質層水腫混濁：局部用皮質類固醇，必要時用散瞳劑。角膜裂傷：手術縫合，按角膜穿通傷處理。Iris-ciliarybodycontusions

虹膜睫狀體挫傷1、外傷性瞳孔及調節異常

臨床表現：

瞳孔立即縮小暫時性睫狀肌痙攣瞳孔復原瞳孔擴大調節麻痹治療：局部用糖皮質激素或非甾體類抗炎藥瞳孔擴大：阿托品瞳孔縮小：縮瞳劑2、外傷性虹膜睫狀體炎(Traumaticiridocyclitis)

臨床表現：睫狀充血，虹膜水腫，紋理不清，瞳孔縮小，虹膜色素脫失，房水混濁或纖維蛋白性滲出，角膜后沉著物。治療：局部或全身應用皮質類固醇，1%阿托品散瞳。虹膜根部離斷瞳孔呈“D”形單眼復視外傷性瞳孔散大光反射遲鈍或消失治療:嚴重的虹膜根部離斷伴有復視癥狀時，可考慮行虹膜根部縫合術。3、外傷性虹膜損傷與瞳孔異常(Traumaticiridorhexisanddiscoria)4、外傷性前房積血

（Traumatichyphema）為虹膜睫狀體血管破裂所致。并發癥：角膜血染，繼發性青光眼分級：

gradeⅠ≤1/3gradeⅡ1/3~2/3gradeⅢ≥2/3治療：（1）雙眼包扎，半臥位（2）冷敷，全身應用止血藥，可聯合應用糖皮質激素（3）不擴瞳、不縮瞳（4）觀察眼壓（5）每日觀察積血吸收情況（6）前房穿刺外傷性前房積血

Traumatichyphema發生機制：挫傷使睫狀肌的環形纖維與縱行纖維分離，虹膜根部向后移位。臨床表現：前房角加寬、周邊前房變深。可發展為房角后退性青光眼。治療：按開角型青光眼處理。一般需行球外濾過術。5、房角后退(anglerecession)1、晶狀體透明度的改變晶狀體混濁（lensopacification)

挫傷性晶狀體混濁有多種形態。Lenscontusions

晶狀體挫傷懸韌帶全部或部分斷裂所致。1）半脫位：晶狀體向懸韌帶斷裂的相對方向移位，晶狀體軸偏離視軸;虹膜震顫，散光，單眼復視2）全脫位向前全脫位，急診手術向后全脫位，擇期手術

2、晶狀體位置改變晶狀體脫位或半脫位(luxationorsubluxationoflens)VitreousHemorrhage

玻璃體積血睫狀體、脈絡膜、視網膜血管破裂所致出血量呈動態變化視網膜前出血主要表現為脈絡膜破裂及出血多見于后極部及視乳頭周圍裂口呈弧形，凹面對向視乳頭單發或多發

Choroidalrupture

脈絡膜破裂

hemorrhageruptureruptureruptureEarly,latestagecommotioandcontusionofretina

視網膜震蕩與挫傷一過性視網膜水腫，中央視力下降。視網膜鋸齒緣離斷，外傷性視網膜脫離黃斑水腫、出血和組織變性及黃斑裂孔視網膜震蕩視網膜挫傷Traumaticretinaldetachment

外傷性視網膜脫離Dialysisoftheoraserrata

鋸齒緣裂離Tractionalretinaldetachment

牽拉性視網膜脫離Traumaticmacularhole

外傷性黃斑裂孔治療服用皮質類固醇、血管擴張劑及維生素類視網膜出血時可臥床休息，使用止血藥物。外傷性視網膜脫離應手術治療，爭取視網膜復位。視神經撕脫眼球受力極度旋轉，向前移位；擠壓使眼內壓突然升高致篩板破裂；眶穿通傷使視神經向后牽拉，在這些情況下，視神經受到強力從鞏膜管向后脫位，引起視神經撕脫。角鞏膜緣常見臨床表現：眼壓降低，前房及玻璃體積血，球結膜下出血及血腫，角膜可變形，眼球運動在破裂方向上受限，視力多減至無光感。少數病人為隱匿性鞏膜破裂。治療：仔細檢查裂口，盡可能做初期縫合。對可疑病例，應做探查手術確診和縫合。Eyeballrupture眼球破裂Chapter3

眼球穿通傷

Penetratinginjuries

由銳利或高速飛行物體造成的刺透眼球壁。分類：Cornealinjuries（角膜穿通傷）Corneoscleralinjuries（角鞏膜穿通傷）Scleralinjuries（鞏膜穿通傷）Penertratingcornealinjuries

角膜穿通傷

SimplecaseComplicatedcaseWound,damagetoiris,lensorposteriorsegmentPenertratingcorneoscleralinjuries

角鞏膜穿透傷

角膜及鞏膜受累

角鞏膜穿通傷伴虹膜脫出和晶狀體失蹤

Scleralperforatinginjuries

鞏膜穿透傷

小的傷口：結膜下出血

大的傷口：多處組織損傷，預后差眼球穿通傷的臨床表現

1、疼痛感覺2、刺激癥狀3、視力障礙4、眼球創口5、前房變淺6、瞳孔變形7、虹膜創口8、眼壓降低9、晶狀體混濁10、眼內容脫出11、視網膜損傷12、異物存留眼球穿通傷的診斷

PrincipleofDiagnosis診斷要明確三點：是單純穿通傷，還是伴有球內異物：詢問病史很重要，一定要了解受傷經過和致傷物的性質。必要時作B超、X線攝片檢查，排除球內異物的可能性。識別傷口部位、大小及其并發癥：小的穿通傷需要仔細尋找和辨認。是否合并感染。穿通傷的治療

PrincipleofTreatment手術縫合傷口，恢復眼球的完整性防治感染和并發癥穿通傷的治療

PrincipleofTreatment傷口處理角膜傷口≤3mm，整齊，無眼內組織嵌頓，前房存在，可不縫合＞3mm，縫合2)虹膜嵌頓,24hrs以內，可用抗生素溶液沖洗后還納眼內3）晶狀體和玻璃體脫出時切除4）復雜的眼球穿通傷多采用分期手術穿通傷的治療

PrincipleofTreatment防治感染常規注射抗破傷風血清局部或全身應用抗生素和皮質類固醇

阿托品散瞳

并發癥及處理1）Endophthalmitis

眼內炎治療充分散瞳局部和全身大劑量抗生素和糖皮質激素玻璃體內注射玻璃體切割術癥狀結膜水腫角膜混濁前房積膿玻璃體混濁

Sympatheticophthalmitis

交感性眼炎一眼發生穿通傷后雙眼相繼出現的慢性肉芽腫性葡萄膜炎90%潛伏期不超過1年，大多在2周~2個月內遲發的自身免疫性疾病，主要和細胞免疫有關。治療：全身和局部大劑量皮質類固醇，應用需長達半年以上。不顯效的病例可選用免疫抑制劑。TraumaticPVR

外傷性PVR過度的修復反應，纖維組織增生牽引性視網膜脫離，眼球萎縮玻璃體切割術外傷性虹膜睫狀體炎球內異物

眼的異物傷

Foreignbody(FB)

Injuries

Extro-ocularFB眼球外異物IntraocularFB眼球內異物金屬：磁性和非磁性非金屬：玻璃、碎石植物性和動物性Extro-ocularFB

眼球外異物

眼瞼，結膜，角膜，眼眶異物IntraocularFB

眼內異物臨床表現（共性）異物的化學組成異物的位置是否帶入致病微生物損傷作用：機械性破壞、化學及毒性反應、誘發感染及由此造成的后遺癥。眼內異物的并發癥Siderosis鐵質沉著癥Chalcosis銅質沉著癥虹膜睫狀體炎白內障其他1)工作性質、外傷史與傷后主覺癥狀2)對于任何一個懷疑有眼球內異物的病例，必須詳細詢問病史，作細致的眼部檢查3)找入口、找通道、找并發癥4)影像學檢查

X線攝片、B超、CT掃描、MRI眼內異物的診斷DiagnosisforIntraocularFB眼內異物的治療

TreatmentforIOFBs球內異物一般應及早取出手術必須以重建和恢復視功能為目的眼附屬器外傷一、眼瞼外傷(eyelidtrauma)二、眼眶外傷(orbittrauma)眼瞼全層撕裂傷

Through-and-throughlacerationoflid眼的化學燒傷

Chemicalburns堿燒傷>>酸燒傷酸

蛋白質凝固

屏障堿(base)＋脂類

皂化作用

雙相溶解Ophthalmicemergency臨床表現

Clinicalmanifestation化學性結膜角膜炎眼瞼灼傷

眼球灼傷急性期修復期并發癥期

酸、堿燒傷分級分級體征預后Ⅰ度：角膜上皮損傷無缺血好Ⅱ度：角膜霧樣混濁但虹膜紋理可見缺血不超過角膜緣的1/3好Ⅲ度：角膜上皮完全喪失實質霧樣混濁使虹膜紋理模糊不清缺血占角膜緣的1/3至1/2不太好，難以估計Ⅳ度：角膜失去透明，看不見虹膜或瞳孔缺血超過角膜緣的1/2差并發癥

Complications角膜白斑角膜葡萄腫瞼球粘連假性翼狀胬肉眼瞼畸形瞼閉不全淚溢干燥性角膜炎急救與治療

Firstaidandtreatment1)現場急救：及時徹底沖洗2)局部和全身應用大量維生素C3)切除壞死組織，防止瞼球粘連4)膠原酶抑制劑防止角膜穿孔5)

散瞳6)應用抗生素控制感染（四環素）7)局部或全身使用皮質類固醇8)自家血清、纖維連接蛋白等9)0.5%依地酸鈉（EDTA）可能促使鈣質排出10)治療并發癥熱燒傷低溫性損傷輻射性損傷電擊傷應激性眼損傷其他類型眼外傷

Otherkindsofocularinjuries熱燙傷后角膜穿孔和眼內容物脫出

Cornealperforationandprolapseofintraocularcontentsfollowingheat-burn其他類型的眼外傷一、眼部熱燒傷及低溫性損傷二、眼部輻射性損傷紅外線損傷：吹玻璃工人白內障可見光損傷：日光性視網膜病變紫外線損傷：電光性眼炎離子輻射性損傷：放射性白內障、放射性視網膜病變或視神經病變、角膜炎、虹睫炎、干眼等。常見于放療患者。微波損傷Thankyou!

葡萄膜病

一、概述葡萄膜（uvea）來源于拉丁語“葡萄（uva）”一詞，將鞏膜剝除后可以看到一紫色的葡萄樣組織，視神經像是葡萄的柄，而前端的圓孔（瞳孔）相似于葡萄前端的小嘴，因此而得名。由于它含有豐富的血管和色素，所以曾被叫做血管膜（tunicavasculosa）及色素膜（tunicepigmentosa）。葡萄膜包括虹膜，睫狀體和脈絡膜三部分，這三部分互相連接，屬同一血源，所以病變時常互相影響。由于葡萄膜組織解剖，生理和生化特點，在諸多葡萄膜疾患中，以炎癥最為常見。眼球矢狀斷面圖發生色素膜炎的解剖學基礎葡萄膜淋巴細胞聚集，是眼球免疫活動中心，發生各種類型變態反應及合成IgG，脈絡膜中肥大細胞較前葡萄膜多，參與炎癥反應。前葡萄膜來源于外胚葉，脈絡膜來源于中胚葉，抗原性不同，免疫反應不同。脈絡膜基質內和Brush膜含有膠原纖維和彈力纖維，與腎小球基底膜，血管基底膜，關節滑膜等組織在免疫反應過程中容易發生交叉反應。晶體中的多種蛋白質（晶體的抗血清）都有抗原性。玻璃體蛋白質的抗原性差，但由于玻璃體內物質的流動和外界交換極慢，進入玻璃體內的抗原可長時間儲留，延長眼內的免疫反應，因而玻璃體有抗原儲存庫的作用。視細胞外節和色素上皮有抗原性，由脈絡膜提供營養，代謝物由脈絡膜血管排出，所以視細胞和色素上皮誘發的變態反應性血管炎可引起視網膜病變。視神經有抗原性，葡萄膜內含有髓神經纖維抗原，視神經炎和多發性硬化癥常伴有葡萄膜炎。葡萄膜炎的眼部抗原

葡萄膜抗原成分復雜：色素細胞及間質中的某種成分是主要的抗原物質視網膜感光細胞中S-Ag光感受器間維生素A類結合蛋白（IRBP）視紫紅質和視蛋白晶體抗原葡萄膜抗原及視網膜的其它抗原物質（如A抗原、P抗原、S-100蛋白質）等葡萄膜炎與免疫反應免疫表現混合性和復雜性，與HLA系統有關，是HLA相關眼病之一Ⅱ型變態反應最常見：*Bechet病*葡萄膜大腦炎*晶體過敏性葡萄膜炎*Fuchs異色性紅膜炎眼免疫分離現象：*體液反應與細胞反應不一致*全身免疫反應與局部免疫反應不一致葡萄膜炎與免疫調節劑

免疫增強劑：活化單核巨噬細胞和激活并促進淋巴細胞增殖，提高機體免疫水平，增強機體免疫功能和抗病能力，主要藥物：轉移因子，干擾素，胸腺素。免疫抑制劑：阻斷核酸和蛋白質合成，下調免疫反應過程中的某個階段，緩解自身免疫病、免疫增殖病和移植排斥。主要藥物：糖皮質基素、環磷酰胺。介導與促進葡萄膜炎的因素：

*酪胺酸酶I（Ⅱ）

*

鈣離子結合蛋白的某些片段

*熱休克蛋白葡萄膜炎與免疫調節劑

抑制葡萄膜炎發病的因素：

*抗細胞間粘附分子抗體

*金屬蛋白酶

*

α與β干擾素前房相關免疫偏離（ACAID）：抗原性物質植于前房，局部提呈細胞處理抗原，下調特異性遲發型超敏反應。是一種相對免疫赦免效應。葡萄膜炎與免疫調節劑

第一節葡萄膜炎（uveitis）葡萄膜炎是常見的眼科疾病，多發生于青壯年，常累及雙眼，反復發作，并可產生一些嚴重的并發癥和后遺癥，是常見的致盲眼病之一。病因感染性

由細菌、病毒、真菌、立克次體、原蟲、寄生蟲等病原體感染所致。非感染性

外源性

主要由外傷、手術等物理損傷和酸、堿及藥物等化學損傷所致。內源性主要由免疫反應以及對變性組織，壞死腫瘤組織反應所致。發病機理

針對自體成分的免疫反應機體免疫調節功能紊亂，直接作用于葡萄膜引起炎癥感染、外傷等使隱蔽的致葡萄膜炎的抗原暴露,如葡萄膜色素、晶狀體蛋白質,視網膜S-抗原等，引起自身免疫反應和損害.

針對外來抗原的交叉反應機體抵抗病原體如細菌、病毒、真菌、立克次體，原蟲以及寄生蟲等外來抗原感染的同時，對葡萄膜組織發生的交叉反應；.免疫復合物沉積引起的免疫損害葡萄膜炎與HLA（humanLeukocyteantigen）有關,有一定的遺傳傾向.如HLA-B27與強直性脊柱炎合并葡萄膜炎有關。HLA-B5與Behcet病有關。分類病因感染性、非感染性（又分內源性和外源性）。病程急性、亞急性、慢性和陳舊性。病理肉芽腫性,非肉芽腫性。滲出物性質化膿性和滲出性，后者又分為漿液性和纖維素性。解剖部位分類

前葡萄膜炎：炎癥累及虹膜及睫狀冠以前的睫狀體組織。該類型包括虹膜炎，前部睫狀體炎及虹膜睫狀體炎三種。中間葡萄膜炎：炎癥累及睫狀體平部，周邊部視網膜、玻璃體基底部。后葡萄膜炎：炎癥累及脈絡膜、視網膜組織。它包括脈絡膜炎、脈絡膜視網膜炎以及視神經視網膜炎。病變可以是局灶性的，播散性的，或是彌漫性的。全葡萄膜炎：指前部、中間、后部葡萄膜炎的混合類型。一、虹膜睫狀體炎（前葡萄膜炎）

（iridocyclitis）

病因虹膜睫狀體炎

多數屬內源性。或與某些全身疾病,如風濕性疾病（強直性脊柱炎、幼年型類風濕性關節炎）、潰瘍性結腸炎、結核病、結節病、尿道炎及性傳播性疾病等相關。近年來發現HLA-B27在急性虹膜睫狀體炎中的出現率可達60%（一般人群中通常不超過6%）強直性脊柱炎強直性脊柱炎是一種特異性炎癥性脊柱炎，累及骶髂關節和軸性骨骼（脊柱關節炎）攜帶HLA-B27基因臨床表現癥狀疼痛、畏光疼痛一般只限于眼局部，也可擴展到眼眶周圍、前額和面頰。畏光強烈時可有眼瞼痙攣及流淚。視力減退房水混濁、角膜后沉著物、晶狀體色素沉著等都可阻礙光線通過而影響視力。繼發青光眼、并發白內障及黃斑水腫可使視力明顯減退。體征1.睫狀充血或混合充血（ciliaryinjectionormixedinjection）

為結膜前動脈或結膜前、后動脈充血所致。充血的消長是反映炎癥輕重的一個客觀指標

睫狀充血瞳孔縮小2房水閃光（aqueousflare）

虹膜血管壁有血-房水屏障（blood-aqueousbarrier）功能，炎癥時此屏障遭到破壞，血管通透性增加，大量蛋白質或纖維素性成分的滲出物以及炎性細胞等滲出至房水中，使房水混濁不清。裂隙燈檢查見光束增加，成灰白色混濁，形成Tyndall現象，稱為房水閃光，為炎癥活動期的體征，是前葡萄膜炎的重要標志。房水閃光（aqueousflare）前房積膿（hypopyon）如房水中滲出物含纖維蛋白質較多，可在前房內呈絮狀或膠樣團塊，有時大量滲出的炎性細胞可沉積在前房角下部成一水平面，常見Behcet病。前房積血（hyphema）炎癥劇烈時虹膜血管擴張，破裂而形成前房（hyphema）。前房纖維素樣滲出前房纖維素樣滲出前房積膿3角膜后沉著物（keraticprecipitates，KP）由于血一房水屏障破壞，房水中進入大量炎性細胞和纖維素，隨著房水的不斷對流及溫差的影響，滲出物逐漸沉著在角膜內皮上，多在角膜下部排成基底向下的三角形角膜后沉著物。KP的形狀表示房水中炎性細胞的性質，與虹膜睫狀體炎的原因有關。KP是虹膜睫狀體炎的重要體征，其量與炎癥程度相關。

1）粉塵狀KP：由淋巴細胞及漿細胞構成，多見于非肉芽腫性葡萄膜炎。2）羊脂狀KP：由類上皮細胞及巨噬細胞構成。多見于肉芽腫性葡萄膜炎。3）色素性KP：小色素顆粒附著于角膜內皮上。色素可來自葡萄膜色素細胞，也可因細胞內含有的色素（melanin）因細胞破裂而釋出。4）玻璃樣KP：提示既往曾患虹膜睫狀體炎。細小KP羊脂狀KP大的羊脂狀KP4虹膜改變虹膜因充血水腫而色澤晦暗、紋理不清。可出現:虹膜周邊前粘連（peripheralanteriorsynechiaoftheiris）在房角，滲出物可將虹膜根部與角膜后面粘著，稱或房角粘連（goniosynechia）。虹膜結節虹膜炎時可出現。結節位于瞳孔緣色素上皮表面者叫Koeppe結節，位于虹膜中央部虹膜卷縮輪附近的結節狀滲出物稱Busacca結節。

瞳孔縮小瞳孔光反射遲鈍或消失。瞳孔縮小是急性虹膜睫狀體炎的重要體征。炎癥可導致虹膜后粘連瞳孔閉鎖虹膜膨隆（irisbombe）瞳孔膜閉（occlusionofpupil）

以上原因都可導致繼發性青光眼瞳孔縮小虹膜后粘連6玻璃體混濁睫狀體炎時，炎性細胞滲出至玻璃體前部，可見微塵狀、絮狀或云霧狀混濁，主要由淋巴細胞、漿細胞及巨噬細胞所構成。虹膜睫狀體炎時，一般眼后節（玻璃體后部及眼底）正常。偶爾可見黃斑囊樣水腫及視乳頭水腫。3、并發癥（1）繼發性青光眼（2）并發性白內障（3）低眼壓及眼球萎縮

并發性白內障診斷起病急，病程在6周以內者為急性炎癥；起病緩慢，病程長于6周者為慢性炎癥。臨床上見有睫狀充血、瞳孔縮小、房水閃光、KP、虹膜后粘連、睫狀區壓痛及玻璃體混濁便可診斷為虹膜睫狀體炎。前五項是診斷虹膜睫狀體炎的主要體征，其中尤以房水閃光及KP陽性兩征更為重要。鑒別診斷

1。應與急性結膜炎、急性閉角青光眼的色素性KP和可能出現的輕度房水閃光相鑒別

2、與眼內腫瘤鑒別。幼兒視網膜母細胞瘤壞死后，可引起嚴重的眼內炎和前房積膿。從病史、檢查所見、X線照片上的鈣化斑、超聲波及CT（球內占位和鈣化斑）可以區分。治療

對癥治療，目的在于及時散大瞳孔，防止虹膜后粘連，避免并發癥的發生；同時迅速抑制炎癥反應，減少組織破壞。近年來認為葡萄膜炎與機體免疫功能失調有關，治療常使用皮質類固醇。鑒于虹膜睫狀體位于眼球前段，局部用藥足以使藥物在患病組織中達到有效濃度，除非病情特別嚴重或同時伴有全身多系統病變外，一般不需全身用藥。一．局部治療

1、散瞳

為治療虹膜狀體炎的首要措施，特別是對急性患者必須盡快用藥使瞳孔散大。散瞳藥物的主要作用在于防止或拉開虹膜后粘連，以避免并發癥的發生；同時麻痹瞳孔括約肌、睫狀肌、解除睫狀肌痙攣，減輕疼痛和充血水腫等炎性反應，有利于病情恢復。散瞳劑使用要早、要充分，持續到炎癥完全消退。

2、皮質類固醇

活動性葡萄膜炎局部使用皮質類固醇可抑制炎癥、減少滲出。皮質類固醇長期滴眼可引起皮質類固醇性青光眼和白內障，應慎用。細菌直接感染所致的化膿性炎癥，使用皮質類固醇藥物，須慎重，必要時與有效的抗生素同時使用。

二．全身治療

1、皮質類固醇

嚴重的急性虹膜睫狀體炎、明顯的玻璃體混濁、全葡萄膜炎或病情遷延難治時應全身用藥。

長期使用皮質類固醇可引起感染擴散、水鈉潴留、血鉀降低、潰瘍病加重或消化道出血、結核復發、骨質疏松、高血壓、糖尿病、腎上腺皮質萎縮等副作用，故應謹慎。

口服：強的松30—50mg或地塞米松3—4mg每日早餐后一次頓服，待病情緩解后逐漸減量。靜脈用經：在病情急而嚴重、同時伴有后葡萄膜炎時用。地塞米松10—20mg靜脈滴注，5—7天減量，10天后改為口服，或視病情而定。長期使用皮質類固醇藥物，在終止用藥時，須肌肉注射ACTH3—4日（每日1mg）。

2、抗前列腺素藥

近年來證明急性葡萄膜炎時房水中前列腺素明顯增多，使用此類藥物可對抗前列腺素的作用，抑制炎癥反應。

三病因治療

并發癥的治療虹膜睫狀體炎引起的繼發性青光眼，宜先口服醋氮酰胺降低眼壓。在炎癥控制后，瞳孔阻滯者可行虹膜周邊切除術，恢復房水循環通道；如房角已粘連可行濾過性手術。并發性白內障，經檢查光定位準確者，在炎癥控制的情況下可行白內障摘除術。近年來對一些葡萄膜炎并發白內障者施行人工晶體植入術，也獲得了較好的效果。

二、中間葡萄膜炎

中間葡萄膜炎是累及睫狀體平部、玻璃體基底部和周邊視網膜的一種炎癥性和增殖性疾病。多見于兒童和30歲以下的年輕人，常累及雙眼，可同時或先后發病。發病隱慝，慢性病程為其特點。病因不明。有感染、過敏反應及自身免疫學說。

臨床表現

癥狀發病隱慝，輕者可無自覺癥狀，或僅感眼前黑影漂動、霧視或暫性近視，視力一般不受影響。如出現黃斑囊樣水腫、并發性白內障等并發癥，可引起不同程度的視功能障礙。部分兒童病人可出現眼紅、眼痛等表現。

體征

三面鏡和間接檢眼鏡檢查是最重要的檢查方法。玻璃體基底部、睫狀體平部和周邊視網膜為主要炎癥受累部位，部分病人尚可出現眼前段和后段受累的體征。眼前段改變眼前段多無或僅有輕微的炎性改變。

玻璃體及睫狀體平部改變

雪堤樣（snowbank）改變，呈白色或黃白色，是本病的特征性改變。視網膜改變

分型良性型血管閉塞型嚴重型診斷

中間葡萄膜炎主要根據典型的臨床表現進行診斷。查見下方睫狀體平部雪堤樣改變、明顯的玻璃體混濁以及雪堤樣病灶附近視網膜血管炎、血管周圍炎有助于診斷。但應注意并非所有中間葡萄膜炎患者都出現雪堤樣改變。并發癥1、黃斑囊樣水腫2、并發性白內障

治療

對癥治療為主。多傾向于僅在視力下降至0.5以下或視為在0.5以上但有大量玻璃體飄浮物者，才給予必要的治療。三、脈絡膜炎（后葡萄膜炎）

脈絡膜炎（choroiditis），又稱后葡萄膜炎（posteri