胃腸癌手術和新輔助化療的新模式概述結直腸癌肝轉移術前治療新模式胃癌新輔助化療的新模式2胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移術前治療新模式3胃腸癌手術和新輔助化療的新模式4胃腸癌手術和新輔助化療的新模式5胃腸癌手術和新輔助化療的新模式6胃腸癌手術和新輔助化療的新模式最新觀點首選藥物治療繼而手術治療，即藥物治療先于包括原發灶或轉移灶的切除方法采用高級別循證醫學證據，結合臨床經驗教訓充分論證藥物治療的優勢目的重視結直腸癌治療進展，更新觀念，達成共識！7胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移的綜合治療異時性肝轉移的綜合治療同時性肝轉移的綜合治療有梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉移無梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉移8胃腸癌手術和新輔助化療的新模式EORTCphaseIIIstudy40983

研究設計RandomizeSurgeryFOLFOX4FOLFOX4Surgery6cycles(3months)6cycles(3months)364例潛在可切除肝轉移

(metachronousorsynchronous)

，4個以上病灶，無肝外轉移9胃腸癌手術和新輔助化療的新模式EORTCStudy40983mobidityHepaticfailureBiliaryfistulableedingmotalitychemo24.5%6.4%5.5%2.7%0.9%surgery13.3%1.6%1.6%2.3%1.6%

CTSP3-yFPS%42.433.20.025手術情況Peri-opCT

(N=182)Surgery(N=182)Operated159(87.4)170(93.4)Resected151(83.0)152(83.5)Notresected8(4.3)18(9.9)10胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移的綜合治療異時性肝轉移的綜合治療同時性肝轉移的綜合治療有梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉移無梗阻、出血或穿孔的同時性肝轉移手術切除原發灶11胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移藥物治療

——無出血、穿孔、梗阻的同時性肝轉移可切除的CRCLMNeo-andadjuvant可能切除的CRCLMneo-adjuvant不可切除的Conversionchemotherapy12胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy可切除的CRCLM

各位既往必給予患者輔助化療，且半年左右，但判效只能等患者是否復發轉移，常需要1-2年，甚至更長。術前化療，短期判效，可短至1-2周，最長6周——高效率、準確！個體化！（在體藥敏）循證醫學證據：延長DFS！13胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy可切除的CRCLM

充分評估原發灶和轉移灶的負荷以及對患者生活質量和生存的相關性能否同時切除原發灶和轉移灶患者的意愿多學科的協作！——重中之重！14胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy可能切除的CRCLM

創造一切機會使之成為能夠切除的CRCLM

術前化療的重要作用！注意先手術可能帶來的不良影響！15胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移治療選擇

——Adjuvant,neoadjuvant,conversiontherapy不能切除的CRCLM先手術的影響，

轉化性術前藥物治療創造一切機會使之成為能夠切除的CRCLM同時手術或異時手術的合理安排16胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌肝轉移數目、大小、CEA水平影響藥物治療療效，包括客觀有效率以及病理完全緩解率Blazeretal.JCO2008原發灶預防性切除，會使肝轉移灶進一步增多增大，藥物治療療效降低，完全錯失手術切除機會！17胃腸癌手術和新輔助化療的新模式RandomizedmulticenterstudyofcetuximabplusFOLFOXorcetuximabplusFOLFIRIinneoadjuvanttreatmentofnon-resectablecolorectallivermetastases(CELIMstudy)G.Folprecht,1

T.Gruenberger,2

J.T.etalPatientswithnon-resectablecolorectallivermetastasesNoextrahepaticdisease18胃腸癌手術和新輔助化療的新模式Efficacy:ConfirmedResponse

FOLFOX6+FOLFIRI+All

cetuximabcetuximabpatientsn=53n=53n=106CR/PR68%57%62%95%CI54-80%42-70%52-72%SD28%30%29%PD4%13%8%Responsesconfirmedby2ndCTscanaccordingtoRECISTorbyresectionChisquaretestforcomparisonbetweenFOLFOX6+CetvsFOLFIRI+Cetwouldbe0.23

KRASKRASEGFREGFR

wild-typeMutantIHC+IHC-n=67n=28n=77n=29CR/PR70%43%60%69%95%CI58-81%24-63%48-71%49-85%19胃腸癌手術和新輔助化療的新模式Resections

FOLFOX6+FOLFIRI+All

cetuximabcetuximabpatientsn=53n=53n=106R0resections38%30%34%R1-resect/Resect+RFA2%8%5%RFA9%6%8%R0/R1resect./RFA49%43%46%

Technically≥5liverKRAS

non-resectablemetastaseswild-typen=57n=48n=67R0resections28%40%33%ComparisonofR0resectionsbetweenstratatechnicallynon-resectableand≥5livermets:p=0.1420胃腸癌手術和新輔助化療的新模式BlindedsurgicalreviewBlindedsurgicalreviewperformedforCT/MRIatbaselineandat4monthsSSSSSCT/MRIscansRCTscanswereevaluatedwithoutknowingwhenthescanwastaken(beforeorafterchemotherapy)andwithoutclinicaldata21胃腸癌手術和新輔助化療的新模式SurgicalreviewResectabilitywasassumedif≥50%ofsurgeonsvotedforresectionChangeinresectability(baseline

16weeks):Reviewed(baselineand16weeks) 75pts .

non-resectable → resectable: 32%unchanged: 61%resectable → non-resectable: 6%凈效應

:

19/75pts(25%)

從non-resectable轉化為resectable

p=0.02122胃腸癌手術和新輔助化療的新模式一線聯合化療RR45-55%一線靶向藥物治療RR可以達到59-77%肝轉移灶對藥物反應更好初治患者耐受性很好循證醫學已證實：首選化療的信心！結直腸癌肝轉移治療選擇

——先進行藥物治療優勢23胃腸癌手術和新輔助化療的新模式CRYSTAL和OPUS研究結果一致：西妥昔單抗+化療對于KRAS野生型mCRC:客觀有效率明顯增加5937010203040506070CRYSTALOPUS436137%65%FOLFIRIFOLFOXCetuximab+FOLFIRICetuximab

+FOLFOX全部患者局限性肝轉移患者有效率(%)局限性肝轉移患者有效率增加：治愈率增加（而患者最初只能接受姑息治療）局限于肝內轉移的KRAS-wt患者接受愛必妥治療者有效率增加

49KRASmt24胃腸癌手術和新輔助化療的新模式Liver-limiteddisease

PFSandRRinKRASwild-type

ParameterFOLFIRI(n=32)Cetuximab

+FOLFIRI(n=35)Hazard/oddsratiop-valueMedianPFS(months)[95%CI]9.5[7.4–11.1]14.6[9.1–≥15]0.724

[0.321–1.635]0.437Response(%)ORR[95%CI]50.0[31.9–68.1]77.1[59.9–89.6]3.456[1.140–10.472]0.025aaCochran-Mantel-Haenszel(CMH)testVanCutsem,K?hneinpress25胃腸癌手術和新輔助化療的新模式結直腸癌同時性轉移無出血梗阻穿孔者

首選聯合化療而無需預防性常規手術切除原發灶

2009年ASCO報告，來自Sloan-KetteringCancerCenter從2000-2006前瞻性數據庫中順序收集233例同時性轉移CRC，首選化療（FOLFOX/FOLFIRI/IFL±貝伐）整個治療中，217例（93%）不需要切除原發灶，16例（7%）因梗阻或穿孔需要緊急干預，其中10例（4%）非外科干預（支架、放療）213例（89%）原發灶不需要做任何癥狀性處理，最終其中47例（20%）在切除轉移灶時選擇性切除原發灶，8例（3%）開腹時HAI時切除原發灶COX回歸分析緊急干預并未改善OS結論：原發灶無梗阻、出血者，這些患者首選化療是標準治療，而無須對原發灶進行預防性切除G.A.Poultsides,E.L.Servais,L.B.Saltz,etal：ASCO2009AbstrCRA4030

26胃腸癌手術和新輔助化療的新模式一線聯合化療RR45-55%一線靶向藥物治療RR可以達到59-77%肝轉移灶對藥物反應更好初治患者耐受性很好原發灶對藥物也一樣敏感循證醫學已證實：首選化療的信心！和保證！結直腸癌肝轉移治療選擇

——先進行藥物治療優勢27胃腸癌手術和新輔助化療的新模式化療對肝功能以及圍手術期并發癥的影響結直腸癌肝轉移治療選擇

——優先進行藥物治療不必要的擔心少數療效差者怎么辦？早期（1個周期！）判效：PET-CT、MRI28胃腸癌手術和新輔助化療的新模式casesmobiditySinusoidaldistentionNeutrophilinfiltratesteatosisfibrosischemo4538%22（48.8％）432519surgery2213.5%3（13.6％）22147P-value0.030.005NSNSNScyclesmorbidity%P≧613/2454<64/21190.047Morethan6cyclesofneoadjuvantsystemicchemotherapyincreasemorbiditysignificantlyKarouietal.Annsurg.2006:243:1-7Therelationbetweendurationofpreoperativechemotherapyandperioperativemorbidity29胃腸癌手術和新輔助化療的新模式總結——結直腸癌同時性肝轉移

治療優化選擇先進行藥物治療提供更多手術切除機會部分患者先手術可能增加腫瘤進展、失去轉移灶R0切除風險。延長DFS，早期判斷療效，為術后化療提供依據，并避免不必要的損害化療不增加腸梗阻、出血、穿孔風險，不影響手術合并癥，不增加死亡率注意評估原發灶和轉移灶負荷和危害，加強多學科協作，整體的、合理的安排手術CHEMO-FIRSTMODE31胃腸癌手術和新輔助化療的新模式胃癌新輔助化療/圍手術期化療

局部進展期胃癌治療新模式!32胃腸癌手術和新輔助化療的新模式可切除胃癌圍手術期化療

---MAGICtrial胃癌（占85%）或低位食管癌（15%）ECF*3cs-手術-ECF3cs單一手術N=2505Y38%N=2535Y23%ECF:E50mg/m2C60mg/m2FU200mg/m2/dcivD.Cuuningham2005ASCOabs4001Cunninghametal,NEJM2006PatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate33胃腸癌手術和新輔助化療的新模式OverallSurvivalPatientsatriskLogrankp-value=0.009HazardRatio=0.75

(95%CI0.60-0.93)CSCS250168111795238272531558050311890.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.0Monthsfromrandomization0122436486072149250170253EventsTotalCSCSSurvivalrate34胃腸癌手術和新輔助化療的新模式Chemo+SurgerySurgeryPatients250253Age6262ToSurgery219(88%)240(95%)PtswithR0resection169(68%)*166(66%)*Nopathologiccompleteresponses可切除胃癌圍手術期化療

---MAGICtrialCunninghametal,NEJM200635胃腸癌手術和新輔助化療的新模式Chemo+SurgerySurgeryPathSize3.1cm5.0cm(p=0.001)T1/T2T3/T452%48%38%62%(p=0.009)N0/1N2/384%16%76%24%(p=0.01)Cunninghametal,NEJM2006可切除胃癌圍手術期化療

---MAGICtrial36胃腸癌手術和新輔助化療的新模式可切除胃癌圍手術期化療

5-FU+DDPinAGC/LE---FFCD9703trialFP2～3cs（98例）-手術-FP2～

3cs(RR+SDn+)（54例）單一手術N=1135YDFS34%N=1115YDFS21%FP:5-FU800mg/m2d1-5ciDDP100mg/m2d1Q4w隨訪5.7Y賁門、胃89％食管11％37胃腸癌手術和新輔助化療的新模式可切除胃癌圍手術期化療

Patientdata-basedmeta-analysis:CT+SvsS從12隨機試驗,2284患者中篩選出2102患者,涉及9個試驗,中位隨訪時間5.3年CT+SvsSHR0.87P=0.003轉化為5年絕對生存率提高4%R0切除率67%vs62%p=0.03P.G.Thirionetal,ASCO2007abstr451238胃腸癌手術和新