前瞻性護理質量管理

前瞻性護理質量管理-科學解決問題的方法(RCA＆FMEA簡介)護理質量持續改進(基于RCA＆FMEA)前瞻性護理質量管理-廣東省“創建優質護理服務示范工程”指導意見(第18條)根據“臨床護理質量評價指標”用FMEA和RCA等方法分析醫院及科室某項指標發生及發現不良事件的可能性、頻率、嚴重程度，建立高危監測目標建立本底數據和危急值保證安全與質量。前瞻性和病人安全為本的管理體系·前瞻性護理質量管理-建立規范的個性化的核心工作制度和崗位職責制定科學、操作性強的專科護理指引，并動態調整責權明確、分層級管理、質控權充分下放到組長以專科護理質量為核心的臨床護理質量評價標準建立無懲罰的不良事件上報和分享制度運用科學的解決問題的方法(RCA和FMEA)，及時檢討工作流程與制度的有效性對護士進行充分的培訓充分的臨床支持保障前瞻性護理質量管理體系前瞻性護理質量管理-根本原因分析(RCA)失效模式效應分析(FMEA)專科護理質量本底數據的確立護理質量持續改進(基于RCA＆FMEA)科學的護理質量管理手段前瞻性護理質量管理-（RootCauseAnalysis;RCA）RCA是一種回顧性不良事件分析工具RCA可以了解造成不良事件的過程及原因，并改善流程以減少同類事件的發生一、根本原因分析前瞻性護理質量管理-改變傳統的只解決單一事件、治標不治本的缺點。能夠找出系統和流程中的風險或缺點，并采取正確的行動。分享經驗，被同行參考，做到事前防范，預防同類不良事件的發生。進行RCA的好處前瞻性護理質量管理-（1）組織工作小組(organizeateam)根據事件的嚴重程度確定小組人數相關流程的一線工作人員(是否納入與事件有直接關系的人?)主要負責人：應具有與事件相關專業知識并能主導團隊運作。(2)事件相關資料的收集資料作為后續分析的佐證。相關資料最好能盡快收集，以免遺忘重要的細節。資料收集包括訪談人員、設備調查、書面記錄、發生地點和方法流程等第一階段：進行RCA前的準備前瞻性護理質量管理-第二階段：找出近端原因

（1）詳細傳述事情的發生經過(包括人物、時間、地點、如何發生)，并確認事件發生的先后順序。

(可以利用“敘事時間表”等工具來確認事件發生的先后順序，將焦點放在事件的事實上，而不是一下子就跳到結論。)

前瞻性護理質量管理-(2)列出事件的流程及對照執行過程是否符合規范。需評估：當時執行的步驟跟流程的一樣嗎？當時執行的步驟跟平常做的一樣嗎?確認操作程序是否有問題前瞻性護理質量管理-(3)列出事件的近端原因(4)針對近端原因做即時的介入措施，即使分析過程未完成，若已先找出近端原因，便可針對近端原因馬上做一些處理，以減少事件造成的影響。前瞻性護理質量管理-第三階段：確認根本原因

（1）列出與事件相關的系統分類人力資源系統資料管理系統環境設備管理系統組織領導及溝通系統其他前瞻性護理質量管理-（2）從系統中篩選出根本原因篩選標準：可問以下問題，辨別是根本原因還是近端原因：當此原因不存在時，此問題還會發生嗎?若此原因被矯正或排除，假如再有相同誘發因素，還會再有類似問題發生嗎?答[否]者為根本原因，答[是]者為近端原因。前瞻性護理質量管理-近端原因與根本原因的區別近端原因指造成事件中較明顯或較易聯想到的原因(直接原因)。根本原因則是找出事件的潛在錯誤，也可說是造成近端原因的原因，即是流程或系統中的問題。前瞻性護理質量管理-第四階段：制定及執行改善計劃制定具體的、可操作性的改善計劃并落實改善措施，防止下一次事件再發生前瞻性護理質量管理-

二、失效模式效應分析

FailureModeandEffectAnalysis系統性、前瞻性的分析方法預防失效的發生，而不是等到失效發生造成不良后果才行動。前瞻性護理質量管理-FMEA評估以下幾個問題

現有流程中的每個步驟是否合理?失效模式(whatwouldgowrong?)失效原因(whywouldthefailurehappen?)失效所造成的結果(whatwouldbetheconsequencesofeachfailure)前瞻性護理質量管理-FMEA的步驟

步驟一：定立主題步驟二：組成團隊步驟三：畫出流程步驟四：執行分析步驟五：計算RPN(RiskPriorityNumber)步驟六：評估結果步驟七：計劃和改善前瞻性護理質量管理-步驟一：定立主題(選擇流程)選擇一個下面沒有太多流程的流程來分析不要選擇一個太復雜的流程來做FMEA，而是選擇其中的一個子流程前瞻性護理質量管理-步驟二：組成團隊組成一個多科團隊確定包括流程中牽涉到的每一個人前瞻性護理質量管理-步驟三：畫出流程和步驟團隊的人聚在一起將流程的所有步驟列出來將每個步驟編號，例如第一個步驟用1來表示可以畫出流程圖，直觀地將所有的步驟描繪出來注意：團隊對所有列出的步驟要達成共識，確認這些步驟可以正確地描述整個流程前瞻性護理質量管理-步驟四：執行分析團隊一起列出失效模式和原因對流程中的每一個步驟都要列出所有可能的失效模式然后針對每個列出的失效模式，找出所有可能的原因前瞻性護理質量管理-步驟五：計算RPNRPN(RiskPriorityNumber)即危機值，包括三個維度：發生可能性(likelihoodofoccurrence)被發現的可能性(likelihoodofdetection)嚴重性(severity)前瞻性護理質量管理-每個維度在1到10分之間選擇一個數字代表其程度發生的可能性：1表示“不可能發生”、而10表示“發生的可能性很大”被發現的可能性：1表示“被發現發現的概率很大”、而10表示“不可能被發現”嚴重度：1表示“輕微傷害”、而10表示“災難性后果如死亡”前瞻性護理質量管理-計算每個失效模式的RPN：三個數值相乘即是RPNRPN最低分是1分(1×1×1)最高分數是1000分(10×10×10)前瞻性護理質量管理-計算RPN值的意義幫助團隊找出需要優先注意的問題

RPN值高的失效模式是流程中最需要改善的部分

RPN值低的失效模式，即使完全去除，也可能不會影響整個流程，應該把它們列在最后考慮能夠幫助評估改善的程度改善前后的RPN值比較，是否達預期目標?前瞻性護理質量管理-步驟六：評估結果找出RPN中排在前幾位的失效模式，團隊應該優先考慮改善這些失效模式。高RPN值的失效模式是最需要改善的部分低RPN值的失效模式，對流程的影響最小，應該把它們列在最后考慮。前瞻性護理質量管理-步驟七：計劃和改善流程再設計：如何改變流程，以預防失效模式再發生分析及測試新流程：如果預防失效模式的策略成功了，如何執行新流程監測和追蹤流程改善的效果前瞻性護理質量管理-小結：RCAvs．FMEA

RCAFMEA傳統的原因分析方法前瞻性、系統性的分析方法通常在重大事件或醫療錯誤在不良事件發生前洞察“可發生后執行能會做錯什么事？”作為改善措施的依據強調病人安全和減少錯誤前瞻性護理質量管理-三、專科護理質量本底數據的確立確立各專科的護理質量指標本底數據確定的方法：不良事件上報統計分析橫斷面調查前瞻性護理質量管理-臨床護理質量指標靜脈治療護理安全質量傷口／造口／失禁護理安全質量老年護理安全質量新生兒／NICU護理安全質量血液凈化護理安全質量糖尿病護理安全質量骨科護理安全質量助產專科安全質量急診護理安全質量成人／綜合ICU護理安全質量手術護理安全質量前瞻性護理質量管理-本底數據的確立不良事件上報系統橫斷面調查前瞻性護理質量管理-不良事件上報系統(1)不良事件的范圍涵蓋各專科的護理質量指標院感(靜脈炎、導管相關性感染、靜脈血栓)脫管、壓瘡、跌倒等給藥錯誤高危藥物外滲意外(走失、自殺等)非懲罰性(全面上報，確保數據準確)(2)計算護理質量的本底數據可依據：不良事件發生例數HIS系統工作總量當月藥物滲出例數%前瞻性護理質量管理-例：藥物外滲發生率=當月輸液總人數(3)不良事件級別的確立與處理口一般不良事件：靜脈炎、導管相關性感染、靜脈血栓、脫管、壓瘡、跌倒……口嚴重不良事件：給藥錯誤、引起糾紛(按醫院有關制度執行)前瞻性護理質量管理-橫斷面調查(舉例)住院患者靜脈輸液治療率70.5%(1312／1861)

當日有30名患者共32人次發生藥液滲出，占輸液總量2.4%前瞻性護理質量管理-前瞻性護理質量管理-四、護理質量持續改進護理質量的核心——保障病人安全；護理質量不是一個固定的目標，而是持續改進的過程。前瞻性護理質量管理-護理質量持續改進用科學的方法解決系統與流程的缺陷問題根本原因分析——RCA失效模式效應分析——FMEA前瞻性護理質量管理-不良事件分析

——根本原因分析法(RCA)

高危流程和項目監控

——失效模式效應分析(FMEA)

案例分析

降低藥物外滲發生率(2.4％1％)前瞻性護理質量管理-失效模式1A藥物刺激性評估失誤2A輸液途徑選擇錯誤3A輸液工具選擇錯誤4A護士靜脈穿刺技術差4B給藥順序錯誤前瞻性護理質量管理-前瞻性護理質量管理-解決問題的順序評估藥物能力輸液途徑與工具的選擇技術訓練給藥順序加強培訓，提高護士對藥物的認識刺激性大的化療藥選擇PICC前瞻性護理質量管理-失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評估失誤688384輸液途徑選擇失誤558200輸液工具選擇失誤558200護士靜脈穿刺技術差547140給藥順序錯誤287112Total1036前瞻性護理質量管理-解決問題的順序評估藥物能力輸液途徑與工具的選擇技術訓練給藥順序加強培訓，提高護士對藥物的認識刺激性大的化療藥選擇PICC前瞻性護理質量管理-失效模式OCCDetSevRPN藥物刺激性評估失誤388192輸液途徑選擇失誤15840輸液工具選擇失誤15840護士靜脈穿刺技術