呼吸衰竭護理查房呼吸衰竭護理查房1_1一、定義各種原因引起的肺通氣和(或)換氣功能嚴重障礙，以致在靜息狀態下亦不能維持足夠的氣體交換，導致缺氧伴(或不伴)二氧化碳潴留，從而引起一系列生理功能和代謝紊亂的臨床綜合征。臨床表現為呼吸困難、發紺等。呼吸衰竭護理查房1_1二、分類：

按動脈血氣分析結果Ⅰ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2降低或正常Ⅱ型呼衰：PaO2＜60mmHgPaCO2＞50mmHg按起病急緩急性呼衰：突發致病因素所致慢性呼衰：慢性疾病所致，以

COPD最常見按發病機制泵衰竭：主要表現為Ⅱ型呼衰肺衰竭：主要表現為Ⅰ型呼衰呼吸衰竭護理查房1_1病因氣道阻塞性病變（慢性阻塞性肺氣腫嚴重哮喘）肺血管病變（肺栓塞）神經肌肉病變(重癥肌無力)肺組織疾病（肺結核、肺水腫）胸廓與胸膜病變（氣胸、胸廓畸形）三、病因呼吸衰竭護理查房1_1四、發病機制1.肺通氣功能障礙2.通氣/血流比例失調3.肺動-靜脈樣分流增加4.彌散障礙5.氧耗量增加呼吸衰竭護理查房1_11.肺通氣功能障礙在靜息呼吸空氣時，總肺泡通氣量約為4L/min，才能維持正常肺泡氧和二氧化碳分壓。肺通氣功能障礙

肺泡通氣量不足、肺泡氧分壓

、肺泡二氧化碳

Ⅱ型呼吸衰竭。PACO2=0.863

VCO2/VAVCO2（CO2產生量）、VA肺泡通氣量呼吸衰竭護理查房1_1肺泡O2、CO2（kpa）

分壓肺泡O2、CO2

分壓（kpa）肺泡通氣量（L/min）肺泡氧和二氧化碳分壓與肺泡通氣量的關系呼吸衰竭護理查房1_12.通氣/血流比例失調V/Q(4L/5L)=0.8。V/Q＞0.8時無效腔通氣。V/Q＜0.8時肺動-靜脈樣分流。V/Q失調僅產生缺氧。嚴重V/Q失調也可導致CO2潴留。呼吸衰竭護理查房1_1通氣>血流無效腔通氣正常換氣通氣<血流動-靜脈樣分流呼吸衰竭護理查房1_13.肺動-靜脈樣分流增加肺動-靜脈樣分流增加使靜脈血沒有接觸肺泡氣體進行到氣體交換的機會，直接流入肺靜脈。肺動-靜脈樣分流增加引起的低氧血癥不能用吸入高濃度氧解決。肺泡萎陷、肺不張、肺水腫、肺實變等可引起肺動-靜脈樣分流增加呼吸衰竭護理查房1_14.彌散障礙肺內氣體交換是通過彌散過程實現。影響彌散的因素：1.彌散面積2.肺泡膜的厚度和通透性3.氣體和血液的接觸時間4.氣體彌散能力5.氣體分壓差6.其他：心排血量、血紅蛋白含量、V/Q比值。CO2通過肺泡毛細血管膜的的彌散速率力為氧的21倍，彌散障礙主要是影響氧的交換，以低氧為主。吸入高濃度的氧可以糾正彌散障礙引起的低氧血癥。呼吸衰竭護理查房1_15.氧耗量增加氧耗量增加是加重低氧血癥的原因之一發熱、寒戰、呼吸困難、抽搐可增加氧耗量氧耗量增加可使肺泡氧分壓下降氧耗量增多的病人同時伴有通氣功能障礙，則會出現嚴重的缺氧呼吸衰竭護理查房1_1五、臨床表現1.呼吸困難2.發紺3.精神、神經癥狀4.血液循環系統5.消化和泌尿系統癥狀6.酸堿失衡和電解質紊亂呼吸衰竭護理查房1_11.呼吸困難

呼吸頻率、節律和幅度的改變慢阻肺表現為呼氣性呼吸困難；嚴重時為淺快呼吸、點頭或提肩呼吸等輔助呼吸肌參與呼吸運動；并發CO2麻醉時，則出現淺慢呼吸或潮式呼吸。危重者有潮式呼吸、間停呼吸或抽泣樣呼吸。呼吸衰竭護理查房1_12.發紺

是缺O2的典型表現。當SaO2<90%或PaO2<50mmHg時，可在口唇、指甲、舌等處出現發紺。發紺的程度與還原型血紅蛋白含量相關,貧血病人發紺不明顯。休克致末梢循環障礙引起的發紺（SaO2正常）稱為外周性發紺。SaO2減低引起的發紺稱為中央性發紺。呼吸衰竭護理查房1_1口唇及指甲發紺呼吸衰竭護理查房1_13.精神、神經癥狀急性缺氧可迅速出現精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等癥狀。慢性缺氧多表現為智力或定向力障礙CO2潴留常表現先興奮后抑制，失眠、煩躁不安、甚至譫語。肺性腦病表現為表情淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等呼吸衰竭護理查房1_1精神神經系統癥狀呼吸衰竭護理查房1_14.血液循環系統CO2潴留

體表靜脈充盈、皮膚潮紅、溫暖多汗、球結膜充血水腫

心率增快、血壓升高

腦血管擴張，產生搏動性頭痛嚴重缺氧、酸中毒

周圍循環衰竭

血壓下降、心律失常，甚至心臟驟停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺動脈高壓

右心衰竭

體循環淤血。呼吸衰竭護理查房1_15.消化和泌尿系統癥狀肝功能異常

丙氨酸氨基轉移酶

應激性潰瘍、上消化道出血。腎功能不全

尿素氮升高，尿中有蛋白、紅細胞和管型。上述癥狀均可隨缺O2和CO2潴留的糾正而消失呼吸衰竭護理查房1_16、酸堿失衡和電解質紊亂呼吸性酸中毒代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒呼吸性堿中毒三重酸堿失衡呼吸衰竭護理查房1_1缺O2、CO2潴留對機體的影響對中樞神經的影響缺氧：反應遲鈍煩躁意識障礙腦水腫CO2潴留：失眠、煩躁CO2麻醉對心臟、循環的影響使HR

Bp,心腦血管舒張，肺小動脈收縮對呼吸的影響缺氧刺激外周化學感受器通氣量CO2潴留刺激中樞化學感受器急性CO2潴留出現Kusmaul呼吸;[CO2]>12%（PaCO2>80mmHg）時呼吸中樞抑制呼吸衰竭護理查房1_1對肝腎和造血系統的影響缺氧致組織損害PaO2

、PaCO2>50mmHg時腎血管痙攣低PaO2使腎EPO分泌增多，繼發RBC增加，增加循環血粘度 對酸堿平衡和電解質的影響

常引起代酸和高血鉀癥慢性呼衰常伴低氯血癥血氣分析可確定電解質酸堿失衡類型！呼吸衰竭護理查房1_1六、治療原則1、保持氣道通暢吸痰、氣道濕化、支氣管解痙、人工氣道2、氧療(FiO2=21+4×吸入氧流量(L/min))Ⅰ型呼衰予較高濃度氧療(35%～45%)可面罩給氧;Ⅱ型呼衰持續低濃度鼻導管給氧(<35%)3、增加通氣量，減少CO2潴留呼吸中樞興奮劑、必要時機械通氣4、糾正電解質酸堿平衡紊亂呼酸：增加通氣量(慎用堿劑！)呼酸并代酸：增加通氣量并糾治病因！呼吸衰竭護理查房1_15、積極處理原發病或誘因6、保護腦細胞功能7、并發癥的防治如休克、上消化道岀血等并發癥行相應處理8、休息、營養支持高蛋白、高脂肪、高維生素、低碳水化合物飲食呼吸衰竭護理查房1_1氧療的護理合理應用氧療氧療有效指標：病人煩躁不安轉為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩、皮膚紅潤濕暖、發紺消失氧濃度高于60%，持續時間超過24小時，可能出現氧療的副作用：氧中毒、肺不張、呼吸道分泌物干燥、晶狀體后纖維組織增生、呼吸抑制。對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25%～29%）、低流量（1～2L／min）鼻導管持續吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制。

如配合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。給氧過程中若呼吸困難緩解、心率減慢、發紺減輕，表示氧療有效；若呼吸過緩或意識障礙加深，須警惕二氧化碳潴留。

呼吸衰竭護理查房1_1病歷匯報：患者，劉富蓮，女性，61歲，湖南省衡陽縣人。因“反復咳嗽咳痰40余年，加重近7天”入我院急診科，因病情需要，于2015-11-09收入我科?；颊吲畠捍鲇?0年前始出現咳嗽咳痰，咳嗽以清晨為主，睡眠時有陣咳，病情反復發作，每年發病持續3個月以上，以秋冬季節為甚，曾多次就診多家醫院，病情能緩解，近7天來再次出現咳嗽咳痰，為白色粘液痰，無臭味，無畏寒、發熱，漸出現呼吸困難，食欲不振，夜間睡眠差，不能平臥，被家屬送至我院，查胸部CT示"1、兩肺支氣管擴張并感染；2、肺氣腫；3、心影增大，右下肺動脈干增粗，肺心病待排，請結合超聲檢查；4、雙側胸膜炎（胸膜肥厚）；5、甲狀腺右葉占位"，經呼吸內科會診后，擬“呼吸衰竭”收入我科。病后食欲差，小便留置導尿，未解大便。呼吸衰竭護理查房1_1病歷匯報：既往史：患者否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，否認“高血壓、冠心病”等病史，否認手術史，否認外傷史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史，預防接種隨當地進行。個人史：生于病人出生地，久居于本地，無疫區居住史，無疫水、疫源接觸史，無放射物、毒物接觸史，無毒品接觸史，無吸煙史，無飲酒史。無冶游史。婚育史：月經史不詳，已婚，生有1兒1女，配偶及子女均體健。家族史：父母已故，兄弟姐妹健康情況不詳，家族中無遺傳病史。呼吸衰竭護理查房1_1入院查體：體溫36.7℃，心率、脈搏119次/分，血壓111/68mmHg，自主呼吸25次/分，經鼻導管吸氧3升/分，經皮血氧飽和度65%。發育正常，營養差，意識呈模糊嗜睡狀，全身皮膚粘膜無黃染，全身淺表淋巴結未捫及腫大。頭顱五官無畸形，雙側眼球結膜無水腫、充血，雙側瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射遲鈍，眼球可游動。鼻腔無異常分泌物，口唇發紺，頸軟，氣管居中，未見明顯頸靜脈怒張，甲狀腺未捫及腫大。肋間隙增寬，胸廓呈“桶狀”畸形，雙肺野呼吸音減弱，雙下肺可聞及少量干濕性羅音。心界不大，律齊，各瓣膜區未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無明顯包塊，未見胃腸型及蠕動波，肝脾肋下未及，移動性濁音陰性，腸鳴音0-1次/分。雙腎無腫大，肛門、外生殖器無明顯異常發現，直腸指診未及腫物、血跡，脊柱、四肢無明顯畸形，被動活動可，雙下肢不浮腫。四肢肌力正常，肌張力可，雙側巴彬斯基征陰性。呼吸衰竭護理查房1_1入科診斷：1.呼吸衰竭；2.重癥肺部感染；3.慢性支氣管炎并肺氣腫；4.支氣管擴張癥、肺大皰；5.肺心病，心功能不全。

呼吸衰竭護理查房1_1輔助檢查：.胸部CT示：1、兩肺支氣管擴張并感染；2、肺氣腫；3、心影增大，右下肺動脈干增粗，肺心病待排4、雙側胸膜炎（胸膜肥厚）。5、甲狀腺右葉占位。呼吸衰竭護理查房1_1基本治療措施：.按ICU護理常規，特級護理，告病危，重癥監護各項生命體征，經鼻氣管插管，予氣道內給氧。留置胃管行胃腸減壓，留置尿管，記出入水量，常規予右鎖骨下靜脈置管并監測中心靜脈壓，加強出入量管理，監測控制血壓血糖，維持水電解質酸堿平衡，給予抗感染、護胃、護肝、化痰等對癥治療。病人病情有所好轉，生命體征趨于穩定狀態。呼吸衰竭護理查房1_1七、護理診斷、目標、措施、評價1、氣體交換受損：與肺部炎癥，痰液粘稠等引起呼吸面積減少有關。護理目標：患者缺氧和二氧化碳潴留癥狀得到改善護理措施：1、囑病人絕對臥床休息，并保持舒適體位，如坐位或半坐臥位，以利呼吸。

2、遵醫囑吸氧，給氧過程中觀察氧療效果，若呼吸困難緩解，心率下降，紫紺減輕，面色紅潤表示給氧有效。若呼吸過緩或意識障礙加重，提示二氧化碳潴留加重，應通知醫生，并準備呼吸興奮劑和輔助呼吸器。

3、嚴密監測呼吸的頻率、節律、深度等。

4、鼓勵和幫助病人進行有效咳嗽，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。護理評價：患者二氧化碳潴留未得到改善

呼吸衰竭護理查房1_1七、護理診斷、目標、措施、評價2、清理呼吸道無效：與呼吸道分泌物多而黏稠、咳嗽無力有關。護理目標：患者的呼吸道通暢，呼吸形態得到糾正。護理措施：1、保持病室空氣新鮮，每日病室內通風1-2次，每次15-30min.

2、指導并協助病人采取舒適體位，如端坐臥位、半臥位并定時更換，以利排痰。

3、給病人吸入濕化氧氣，提高動脈血氧分壓，濕潤呼吸道，促使痰液排出。

4、對于神志清醒者，鼓勵其有效咳嗽排痰。

5、對于身體虛弱而無咳嗽排痰者，協助定時翻身，由外向內，由下向上輕拍背部，促使痰液排出。護理評價：患者咳嗽無力，未能通過有效的咳嗽、排痰。

呼吸衰竭護理查房1_1七、護理診斷、目標、措施、評價3、營養失調：低于機體需要量與疾病消耗有關。護理目標：保證機體所需的熱量、水分、電解質的攝入護理措施：1、評估病人的營養狀況及飲食習慣2、飲食指導：給予高熱量、高蛋白（優質蛋白）、高維生素飲食，補充適宜的水份、防止便秘、腹瀉；少食多餐。3、增進食欲：保持口腔清潔，進餐前適當休息，避免不良刺激，提供舒適的進餐環境，餐后避免平臥。4、不能經口進食者給予鼻飼管置管或靜脈補充營養。護理評價：患者營養得到改善。

呼吸衰竭護理查房1_1七、護理診斷、目標、措施、評價4、焦慮：與環境改變、疾病預后不佳有關。護理目標：患者的情感得到交流，焦慮情緒減輕護理措施：

1、評估患者焦慮的原因、程度。2、向患者做好疾病相關知識宣教、配合治療及護理的必要性。3、多與患者溝通，做好心理護理，鼓勵家屬多與患者溝通，建立信心減輕焦慮情緒。4、必要時使用鎮靜劑。護理評價：患者情緒穩定，恐懼、焦慮已明顯減輕。

呼吸衰竭護理查房1_1七、護理診斷、目標、措施、評價5、知識缺乏:與對疾病的病程和治療不了解有關護理目標：患者了解疾病的相關知識護理措施：1向病人講述和解釋疾病的起因、經過及主要治療和護理方法。

2指導病人如何預防和促使疾病早日康復，進行肺功能鍛煉等。

3教會病人如何配合治療和護理，如飲食、活動對疾病的影響等。

4通過交談確認病人對疾病和未來生活方式的顧慮，針對病人的顧慮，給予解釋和指導。

5指導病人進行有效的呼吸和咳嗽技巧。

6操作前向病人做好解釋，并說明其目的和意義，以及注意事項。護理評價：患者對疾病了解

呼吸衰竭護理查房1_1七、護理診斷、目標、措施、評價6、活動無耐力:與長期臥床、營養不良有關護理目標：保證足夠的營養攝入，病人體重和水、電解質平衡得以維持。護理措施：1、鼓勵病人在能耐受的活動范圍內，堅持身體活動。2、根據病情或病人的需要協助其日常生活活動，以減少能量消耗。3、飲食上給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化飲食。5、對于長期臥床病人：①向病人講解活動對身體恢復的重要意義；②鼓勵病人翻身，預防長期臥床容易引起的并發癥；③抬高床頭，讓病人坐起；④病情允許時，鼓勵病人下床活動。護理評價：患者神志清楚，絕對臥床休息

呼吸衰竭護理查房1_1七、護理診斷、目標、措施、評價7、有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關護理目標：盡可能降低患者壓瘡的發生率，保持皮膚完整性。護理措施：1、勤觀察、勤按摩、勤整理、勤翻身、勤擦洗、勤更換。一般1-2h翻身一次，協助翻身時應避免拖、拉、推等動作，以防擦傷皮膚。2、保護骨隆突處和支持身體空隙處。予氣墊床持續減壓護理皮膚。3、