人為因素培訓人為因素培訓人為因素培訓人為因素培訓1988年，FAA成立維修人為因素研究會，發行維修人為因素指南。歐洲JAA也于1998年成立了維修人為因素工作組，并在條例JAR66中規定“人為因素”為執照必考項目。我國民航于1995年就開始了對各國維修人為因素指南的研究，2000年3月首次發行《維修差錯管理體系》的適航信息。并在規章CCAR66部的咨詢通告中明確規定了“人為因素”是各類執照的必考項目。由此可見，民航總局對維修人為因素的重視。2021/6/162通過閱讀報刊，我們能增長見識，擴大自己的知識面。人為因素培訓1988年，FAA成立維修人為因素研究會，發行維修人為因素指南。歐洲JAA也于1998年成立了維修人為因素工作組，并在條例JAR66中規定“人為因素”為執照必考項目。我國民航于1995年就開始了對各國維修人為因素指南的研究，2000年3月首次發行《維修差錯管理體系》的適航信息。并在規章CCAR66部的咨詢通告中明確規定了“人為因素”是各類執照的必考項目。由此可見，民航總局對維修人為因素的重視。2024/3/32人為因素培訓二、飛行事故與事故征候為評定航空安全水平和處理相關事宜，各國按照民用航空器在運行過程中發生人員傷亡的數量和航空器損壞的程度及其造成的影響，分別規定了飛行事故的等級標準。我國的民用航空器飛行事故等級標準（GB14648-93）規定事故分三等：特別重大飛行事故、重大飛行事故、一般飛行事故。2024/3/33事故征候航空器運行的飛行實施過程中，發生嚴重的不安全情況或發生航空器損壞、人員受傷，但其程度未構成飛行事故的，為飛行事故征候。事故征候主要包括以下幾類：（1）偏出、沖出跑道，跑道外接地；（2）迷航、偏航，飛錯航線；（3）發動機停車；（4）危險接近；人為因素培訓2024/3/34（5）空中或地面撞擊上障礙物；（6）雷擊；

（7）鳥擊；（8）起落架輪子之外的部位接地；（9）襟翼失效;（10）重著陸；（11）系統失效（12）外來物擊傷飛機或發動機；（13）其它人為因素培訓2024/3/35人為因素培訓三、人為因素概述人為因素是以人的因素為基本點，通過對事故、設備和環境進行分析，深入研究其與人的生理、心理及行為之間的相互關系，從而找出預防事故、避免人為差錯的辦法。人為因素研究內容包括：生活和工作環境中的人與機器的關系、人與程序的關系、人與環境的關系及人與人之間的關系。人為因素研究的目標可以確定為系統的有效性（包括安全和效率）以及人員的良好表現。2024/3/36人為因素培訓航空器維修與檢查中的人為差錯己成為航空營運人事故的重要原因之一。任何活動只要有人參與，就不可避免地存在出現人為差錯的可能性。這些差錯中一些是由于設備程序設計不良引起的，而另一些則是人員技術訓練或實際操作訓練不夠引起的。但不管人為差錯源自何處，人為表現能力和局限以及人的行為問題都是人為因素技術的核心。由于非優化的人為表現使航空界在人員與經濟方面付出了重大代價，因此航空界更需要研究人為因素。2024/3/37人為因素培訓在飛機維修、檢驗任務非常復雜和變化大的環境中，人為差錯出現的概率很高。它直接影響著維修質量和航空器的飛行與地面安全，影響維修工作效率和經濟性。波音公司提供的資料表明，在1982-1991的十年間，維修與質量控制中的問題列重大飛行事故的第二位主要原因。美國GE公司收集數據表明，在與發動機有關的航班延誤和取消事件中，50%是由于不正確維修引起的。許多跡象和經濟數據都表明維修差錯嚴重影響維修工作的效能。目前，人們己經逐漸認識到飛機維修與檢驗中人為因素問題的重要性。2024/3/38小結1、適航管理的宗旨就是：保障民用航空安全，維護公眾利益，促進民用航空事業的發展。2、我國民航首次發行《維修差錯管理體系》的適航信息的時間是：2000年3月3、我國的民用航空器飛行事故等級標準（GB14648-93）規定事故分哪三等：特別重大飛行事故、重大飛行事故、一般飛行事故。4、事故征候的定義及分類。5、人為因素研究內容包括：人與機器的關系、人與程序的關系、人與環境的關系及人與人之間的關系。2024/3/39人為因素培訓第2節人為差錯一、人為差錯的定義在現代的系統安全中采用術語“人為差錯”表述人的不安全行為。人為差錯這一名詞的含義比較含蓄而模糊。人們對它做了種種定義。對它的含義加以解釋。其中比較著名的論述有下面兩種。2024/3/310人為因素培訓1．皮特（Peter）的論述皮特定義人為差錯為：“人的行為明顯偏離了預定的、要求的，或希望的標準，它導致不希望的時間拖延、困難、問題、麻煩、誤動作、意外事件或事故。”2024/3/311人為因素培訓2.里格比（Rigby）的論述里格比認為，所謂人為差錯是指人的行為的結果超出了可接受的界限。換言之，人為差錯是指在生產操作過程中，實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果可能以某種形式給系統帶來不良影響。2024/3/312里格比（Rigby）的論述包含五種情況：（1）未執行分配給他的職能；（2）錯誤地執行了分配給他的職能；（3）執行了未賦予的份外職能；（4）按錯誤的程序或錯誤的時間執行了職能;（5）執行職能不全面。人為因素培訓2024/3/313人為因素培訓二、人為差錯致因分析非雷爾（RussellFerell）認為，作為事故原因的人為差錯，它的發生是由于下述三個原因：（1）超過人的承受能力的過負荷；（2）與外界刺激要求不一致的反應；（3）由于不知道正確的方法或故意采取了不恰當的行動．2024/3/314過負荷：是指某種心理狀態下的感受能力與負荷不適應。負荷包括操作任務方面的負荷、環境負荷、心理負荷（擔心、憂慮等）及立場方面的負荷（態度是否暖昧、人際關系如何等）。人的承受能力取決于身體狀況、精神狀態、熟練程度、疲勞及服藥等。人為因素培訓2024/3/315不一致反應：對外界刺激的反映與自己要求的反映不一致，或操作與要求不一致（尺寸或力等）。采取不恰當的行為可能是由于不知道什么是正確的行為（教育訓練上的問題），或由于決策差錯造成的。決策差錯是由于低估了事故發生的可能性，或低估了事故可能帶來的后果，它取決于個人的性格和態度。人為因素培訓2024/3/316人為因素培訓2.2.航空維修人為差錯模式多年來，航空界從不同角度加以探討，下面簡單介紹幾種在航空界廣為使用的模式：一，霍金斯SHEL模式人與硬件的界面（L-H界面）人與軟件的界面（L-S界面）人與環境的界面（L-E界面）人與人的界面（L-L界面）2024/3/317人為因素培訓SHEL模式是用一個修改的圖形來表達這個模式，這一圖形并未包括人的因素以外的界面，它僅用來作為理解人為因素的一個輔助手段。差錯容易在以人為中心的與硬件、軟件、環境及其人之間的接點上。在此模式中，方塊界面的匹配與不匹配，如同方塊圖形本身的特征一樣重要。有一處不匹配就意味著一個人為差錯源。人是這個模式的中心，一被認為是系統中最重要的，同時其適應能力也是最重要的組成部分。人的表現有很大差異，且承受著許多限制。2024/3/318人為因素培訓（1）人與硬件的界面（L-H界面）：它是系統中人與結構體之間的界面．這個界面考慮得最多。例如：座位設計要符合人體特點，顯示器要符合使用者的視覺和信息處理習慣等。（2）人與軟件的界面（L-S界面）：它是航空系統中人與非結構體（如程序，手冊，檢查單．象征符號和計算機程序等）之間的界面。（3）人與環境的界面（L-E界面）：航空系統在廣泛的管理，政治和經濟制約下運行。各種自然的、非自然的環境因素將通過人與環境界面與人相互作用。2024/3/319人為因素培訓（4）人與人的界面（L-L界面）：在這個界面中，應予以重視的是領導、班組合作、集體工作和個人之間的相互作用。職員和管理層的關系也在此界面范圍內，因為合作風氣和公司的工作壓力可對人為表現產生很大影響．二、事故鏈模型大事故極少是由一個原因引起的，而是由許多因素像鏈環一樣，把各個環節連接在一起時發生的。要防止事故的發生，只要將鏈條上的某一環節截斷就可以。2024/3/320人為因素培訓2024/3/321人為因素培訓三、海恩法則（圖1-6）事故一事故征候一事故苗頭呈寶塔形，事故是塔尖。因此，海恩法則又稱為《事故冰山理論》，事故就好比冰山的山頂。“在一起重大事故下有29起事故征候，且在其下還有300起事故苗頭”。抓好事故苗頭的資源共享，吸取各方面教訓，是預防事故的有效手段。2024/3/322人為因素培訓2024/3/323人為因素培訓四、圓盤漏洞理論（圖1-7）人、機、料、法、環像五個穿在一根軸上又按各自的規律運轉的圓盤，其上存在著不同的漏洞，不安全因素就像一個不間斷光源，透過這些圓洞的組合時，事故就會發生。2024/3/324人為因素培訓五、Reason模式Reason教授將航空工業看作是一個綜合的生產系統，這個系統的基本組成部分是決策者，他負責確定目標并管理可用資源，以達到和平衡安全與有效的運營兩個不同目標。第二個重要部分是生產管理，它執行上級管理層的決策。為了使上級管理層的決策和作業線管理的措施行之有效，并變成工作者的生產活動，必須有一個前提，如：設備可用并可靠、工作者技術熟練、有知識和積極性。2024/3/325人為因素培訓最后一個組成部分是防護和安全措施。通常是為了預防可預測的傷害，損壞或運營中斷。失效的形式有兩種：現時的和潛在的。現時失效是指具有直接負面影響的差錯和違章行為，通常由生產線工作者所為。潛在失效是指因遠在事故之前所采取的措施或所做的決定而導致的結果，通常產生于決策者、管理當局或生產線管理層。事故是這兩類失效的結合，最后，因局部事件在預防體系上打開缺口時發生的。2024/3/326人為因素培訓2024/3/327人為因素培訓2.3航空維修人為差錯的基本特征航空維修差錯有四個基本特征：必然性、可積性、突變性和可逆性。一、必然性根據墨菲定律：做某件事情，如果存在著差錯的可能性，則差錯遲早總要發生。完成某一項維修工作，不管發生差錯的可能性多么小，當操作次數增多時，遲早總會發生一次差錯。二、可積性維修人員在操作過程中，前一個錯誤可以誘導后一個錯誤；后一個錯誤可以發展前一個錯誤，即差錯可以在程序上積累，并且這種積累是階躍的，非線性的。2024/3/328人為因素培訓三、突變性一般地說事物的發展，例如故障，總有一個從量變到質變的過程。但是維修差錯則與人的一次或幾次操作錯誤關聯，量變過程極短，即維修差錯的產生過程具有突變性；四、可逆性前一個錯誤可以被后人自覺或不自覺地糾正，二者可以相互抵消。例如，開關裝反，則只有正確和錯誤兩種可能，與人的一次或幾次操作錯誤關聯，具有突變性，另一方面，開關裝反后，由于2024/3/329人為因素培訓及時發現或無意地再次出錯，則又可裝正，這是可逆的。一般地講，維修差錯發生并危機飛行安全，必須具備三個條件：飛機結構上存在出現差錯的可能，人出了差錯管理上出現漏洞。2024/3/330小結1、皮特定義人為差錯為：“人的行為明顯偏離了預定的、要求的，或希望的標準，它導致不希望的時間拖延、困難、問題、麻煩、誤動作、意外事件或事故。2、里格比認為：所謂人為差錯是指人的行為的結果超出了可接受的界限。換言之，人為差錯是指在生產操作過程中，實際實現的功能與被要求的功能之間的偏差，其結果可能以某種形式給系統帶來不良影響。3、里格比（Rigby）的論述包含五種情況4、非雷爾認為，作為事故原因的人為差錯，它的發生是由于下述三個原因：（1）超過人的承受能力的過負荷；（2）與外界刺激要求不一致的反應；（3）由于不知道正確的方法或故意采取了不恰當的行動．2024/3/331小結5、一，霍金斯SHEL模型人與硬件的界面（L-H界面）人與軟件的界面（L-S界面）人與環境的界面（L-E界面）人與人的界面（L-L界面）6、事故鏈模型大事故極少是由一個原因引起的，而是由許多因素像鏈環一樣，把各個環節連接在一起時發生的。7、海恩法則又稱為《事故冰山理論》“在一起重大事故下有29起事故征候，且在其下還有300起事故苗頭”2024/3/332小結8、圓盤漏洞理論人、機、料、法、環9、航空維修差錯有四個基本特征：必然性、可積性、突變性和可逆性。10、一般地講，維修差錯發生并危機飛行安全，必須具備三個條件：飛機結構上存在出現差錯的可能，人出了差錯管理上出現漏洞。2024/3/333人為因素培訓3.1影響個人工作表現的因素一、健康狀況二、個人心理壓力三、職業壓力四、睡眠、疲勞和倒班五、酗酒、濫用藥物和毒品2024/3/334人為因素培訓第4節自然及工作環境的影響1微氣候和溫度2噪聲3照明4移動和振動5工作環境的影響2024/3/335

又稱生產環境的氣象條件，是指生產環境局部的氣溫、濕度、氣流速度以及工作現場中的設備、產品、零件和原料的熱輻射條件、微氣候直接影響工人的作業能力和舒適感覺。不良的微氣候條件會增加工人的勞動強度和疲勞感、降低勞動效率，影響工人的健康，而且還會造成不安全。2024/3/336對聽力的影響表現為：聽覺疲勞、噪聲性耳聾和爆發性耳聾。噪聲對聽力的影響與噪聲的強度、暴露于噪聲環境中的時間和頻率特性有關。噪聲對于人生理、心理、設備、語言通訊都有很大的影響。2024/3/3373.照明條件的好壞直接影響視覺獲得信息的效率與質量。照明對工作效率、工作質量、安全及人的舒適、視力和身體健康有著重要的關系。2024/3/338對人體的影響與振動頻率、振幅、加速度、受振動作用的時間和人的姿勢有關。長期暴露在強振動環境下，人體會在神經系統的前庭器、聽覺系統等方面發生病癥。同時也必然引起人的心理反應。主要表現在視覺作業效率下降和操作動作準確性變差。振動對機械設備有害影響是使設備產生疲勞、機械損壞。因此，應采取措施，消除或減少振動，阻止振動的傳播。2024/3/3395.工作環境的影響主要有以下幾個方面：（1）工作場所令人分心的事及常常干擾工作正常進行；（2）工作環境過于充滿生機，使人的情緒不能穩定下來：（3）工作環境的不整潔，如：由于零件／表面上有污物，油脂或液體而無法站立、抓握；亂堆物品減少了可使用的工作空間、無法進行目測檢查。2024/3/3405.1維修差錯類型維修差錯類型，從不同角度有不同分類。一般可按維修差錯主導原因劃分；按維修差錯性質劃分和按差錯發生時機劃分類型。一、根據維修差錯主導原因劃分類型按維修差錯主導原因，維修差錯可分為：維護作風型、技術技能型和組織管理型。第5節維修差錯類型及預防人為差錯的方法2024/3/341（一）維護作風型維護作風型差錯是維修人員責任心不強、維護作風差、工作馬虎、盲目蠻干、違反規章制度及操作規程而發生的維修差錯。其主要特征是：（1）發生差錯者知道工作原理、構造、操作方法和后果，能夠正確操作；（2）從主、客體相互關系看，操作者處于主導地位。即，只要操作者認真對待工作，差錯是可以完全避免的。2024/3/342（二）技術技能型技術技能型差錯是維修人員因缺乏必要的專業知識和操作技能，缺少應有的專業培訓，違反了操作程序、技術要求和安全規定造成維修差錯。其主要特征是：（1）差錯發生者不懂技術要求和檢查方法，在操作中，搞不清怎樣做是對的，怎樣做是錯的；（2）操作者不能評估自己的行為后果，即從主、客體相互關系上看，操作者處于被動地位，只要這些人實施維修操作，隨時都有發生差錯的可能。2024/3/343（三）組織管理型組織管理型差錯是指組織管理不好，分工不清，工作協調不好，工作程序紊亂，不能正確、有效地協調維修過程中的人、機、環境各環節相互關系而導致的維修差錯。其主要特征是：（1）差錯涉及兩個或兩個以上的環節，其中至少有兩個環節違反了客觀規律；（2）從預防角度來看，管理者和執行者往往都不能獨立控制整體行為的后果，差錯能否避免取決于系統的結構形式，具有隨機性。2024/3/344二、按維修差錯性質分類按維修差錯的性質來劃分，可分為：（1）過失性差錯；（2）違章性差錯；（3）技術性差錯：（4）精神障礙性差錯；（5）季節性差錯：（6）責任性差錯；（7）管理性差錯，等等。2024/3/345三、按維修差錯發生的時機分類按維修差錯發生的時機分類，可分為：機務準備時，檢查和測試時，拆裝機件時，使用儀器設備和工具時，質量檢驗時，檢修機件時等的差錯。2024/3/346（一）思想上改變對人為差錯認識：犯錯誤（差錯）是人的天性---承認差錯是不可避免的

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盡管每個人都不愿意出差錯，然而我們不得不接受這樣一個觀點，即差錯是由人的本性所決定的。這就意味著要指望一個人（不管他是誰