CRRT患者的代謝特點(diǎn)及營養(yǎng)策略2022年8月6日第一頁，共三十一頁。急性腎功能損傷的RIFLE分層診斷標(biāo)準(zhǔn)

RIFLE標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)腎小球?yàn)V過率標(biāo)準(zhǔn)尿量標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷危險(xiǎn)(Risk)血清肌酐升高1.5倍<0.5ml/kg.h持續(xù)6h急性腎損傷(Injury)血清肌酐升高2倍<0.5ml/kg.h持續(xù)12h急性腎衰竭(Failure)血清肌酐升高3倍，或血清肌酐

4mg/dl伴血清肌酐急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/kg.h持續(xù)24h，或12h無尿腎功能喪失(Loss)腎功能完全喪失超過4周終末性腎功能喪失(End-stagekidneydisease)腎功能完全喪失超過3月第二頁，共三十一頁。?10～30％重癥患者合并AKI，5～10％的AKI患者需要CRRT治療?因素： –攝入缺乏與分解增加導(dǎo)致能量與營養(yǎng)的負(fù)平衡營養(yǎng)狀況 –加重負(fù)平衡，營養(yǎng)不同，分子去除率不同，使AKI/ARF患者營養(yǎng)狀態(tài)更為復(fù)雜?了解其營養(yǎng)代謝改變特點(diǎn)是提供合理治療的前提 UchinoS,etal.IntenCareMed.2007;33(9):1563AKI/ARFinICU第三頁，共三十一頁。AKI/ARF患者CRRT時(shí)面臨的困難處于嚴(yán)重的疾病狀態(tài)和/或多器官功能損害，由此導(dǎo)致嚴(yán)重應(yīng)激及代謝紊亂腎臟本身病理改變腎臟代謝、平衡功能喪失RRT對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)影響的“雙面性〞影響營養(yǎng)治療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)能量與營養(yǎng)素喪失量較難評(píng)估，特別是接受CRRT治療期間

JAmSocNephrol1999,10:581-593第四頁，共三十一頁。AKI/ARF時(shí)營養(yǎng)代謝改變的特點(diǎn)AKI/ARF時(shí)體內(nèi)代謝改變：–底物的利用異常–胰島素抵抗–高分解代謝：EE明顯–酸中毒：激活分解代謝和AA酸氧化–兒茶酚胺水平增加分解代謝及代謝率增加HimmelfarbJ,etal.JAmSocNephrol2004,15:2449第五頁，共三十一頁。ARF/CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響?CVVH濾膜不具有腎臟重吸收、分泌和濃縮的功能?小分子物質(zhì)〔葡萄糖、氨基酸、維生素和 微量元素等〕以及中小分子蛋白質(zhì)等營養(yǎng) 物質(zhì)均可以經(jīng)濾膜喪失?激活生物不相容刺激蛋白質(zhì)分解

第六頁，共三十一頁。ARF/CRRT對(duì)營養(yǎng)代謝的影響

?營養(yǎng)喪失 –熱量喪失 –營養(yǎng)素喪失：Glu/AA、Vits、檸檬(citrate)

–電解質(zhì)喪失：磷酸鹽、鎂，鉀 –短鏈蛋白〔shot‐chains〕去除：激素、介質(zhì)第七頁，共三十一頁。CRRT對(duì)糖代謝的影響CRRT時(shí)，無論是通過彌散還是對(duì)流方式，葡萄糖均很容易通過濾過膜CRRT期間，糖的喪失量大約40~80

g/d第八頁，共三十一頁。CRRT對(duì)糖代謝的影響當(dāng)病人血糖水平為100

mg/dL應(yīng)用無糖置換液CRRT濾過流速保持在2.5

L/hr當(dāng)病人血糖水平為150

mg/dL時(shí)，葡萄糖喪失約90g

or

360

kcal/d葡萄糖喪失約60

g

or

240

kcal/d第九頁，共三十一頁。CRRT對(duì)蛋白質(zhì)代謝的影響各種方式的腎替代治療均導(dǎo)致氨基酸流出增加激活蛋白質(zhì)分解代謝–蛋白質(zhì)分解代謝:

ARF接受腎替代治療的重癥患者，其蛋白質(zhì)分解代謝率約為1.5~2.0g/kg–氨基酸譜發(fā)生改變炎癥介質(zhì)釋放炎癥反響、血液喪失，但這種喪失比起嚴(yán)重疾病打擊后已存在的應(yīng)激反響則可忽略不計(jì)AdvRenReplaceTher.2002;9:229–244第十頁，共三十一頁。CRRT時(shí)蛋白質(zhì)〔AA〕喪失氨基酸/蛋白質(zhì)喪失量：7-50g/day–AA：小分子物質(zhì)〔MW為145Da〕，其篩漏系數(shù)接近1，受超濾量不同影響–每升置換液約喪失氨基酸0.2g，10-15％第十一頁，共三十一頁。 CRRT相關(guān)的蛋白質(zhì)喪失影響蛋白質(zhì)喪失量的因素：–濾器大小(膜面積)

和材料–溶質(zhì)本身的特性〔分子大小〕–置換液量越大，通過濾器次數(shù)越多，丟失AA也越多–總超濾量–血漿氨基酸和蛋白質(zhì)的濃度第十二頁，共三十一頁。置換液量越大，通過濾器次數(shù)越多，喪失營

養(yǎng)素量也越多

LauraMaursetter,NClP202226:382第十三頁，共三十一頁。AKI/ARF及RRT對(duì)蛋白質(zhì)代謝影響困惑：能量與營養(yǎng)的喪失量往往又較難評(píng)估，特別是接受CRRT治療的病人–氮平衡：CRRT/RRT期間難以獲得–ALB、PAB等水平：動(dòng)態(tài)評(píng)估第十四頁，共三十一頁。ARF/CRRT對(duì)脂肪代謝的影響ARF患者常合并–外源性脂肪廓清障礙–高甘油三酯血癥?CRRT/RRT：脂肪不經(jīng)CRRT濾過，不需額外補(bǔ)充?監(jiān)測(cè)血脂水平及脂肪廓清能力:

0.8~1.2g/kg.d第十五頁，共三十一頁。ARF/CRRT對(duì)微營養(yǎng)素代謝的影響微量元素與維生素：–水溶性Vit喪失：vitaminC100mg/day、葉酸〔folate〕0.265ug/d；vitaminB需要增加–Mg,

Ca，P,Se需要增加,其它微量元素喪失不明顯

AmJClinNutr.2004;80:410第十六頁，共三十一頁。ARF/CRRT對(duì)微營養(yǎng)素代謝的影響微量元素與維生素：?Calcium

生理功能〔45%的Ca與蛋白結(jié)合形式存在〕：–骨代謝–凝血–心肌及平滑肌電生理–促分泌作用

AmJClinNutr.2004;80:410第十七頁，共三十一頁。AKI患者REE測(cè)量AKI患者在靜息能量消耗 方面與其他重癥患者無明 顯差異ARF患者平均REE為：–1835kcal/69kg–27

kcal/kg.dFaisyC,

et

al.

Am

J

ClinNutri.

2003

78:241第十八頁，共三十一頁。CRRT時(shí)的營養(yǎng)管理第十九頁，共三十一頁。CRRT期間能量補(bǔ)充與平衡能量平衡計(jì)算應(yīng)考慮到CRRT導(dǎo)致的熱量喪失，并相應(yīng)增加熱量攝入對(duì)不伴高熱或體溫不升的患者，應(yīng)用體外加溫裝置，并在預(yù)計(jì)熱量供給根底上增加30%REE

測(cè)定結(jié)果推薦：CRRT

時(shí)理想的熱量供給量應(yīng)到達(dá)REE的100％～130％or：25～30〔35〕kcal/kg.d

Jennifer

A.

Wooley.

Nutrition

in

clinical

practice

2005;20:176第二十頁，共三十一頁。CRRT時(shí)蛋白質(zhì)補(bǔ)充CRRT期間，大約喪失10%–17%輸注的蛋白質(zhì)——補(bǔ)充時(shí)需要考慮添加的局部[1]?推薦蛋白質(zhì)補(bǔ)充量：–1.5–2

g/kg

，改善氮平衡–獲得正氮平衡需要≥2.5

g蛋白質(zhì)/kg

[2]1、FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2、PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–2321FrankenfieldDC,etal/.Nutrition.1995;11:388–393.2PupimLBetal.SeminDialysis.2003;16:224–232第二十一頁，共三十一頁。Assessmentofproteincatabolism

andaminoacidposologyinARF第二十二頁，共三十一頁。無尿患者CRRT期間蛋白質(zhì)供給量

對(duì)血漿AA水平的影響蛋白質(zhì)攝入量高于2.5g

/kg?d，血漿AA濃度(1

to

2.5

g/kg?d)

明顯升高(

P=

0.0001).ScheinkestelCDet

al.

Nutrition2003;19:733第二十三頁，共三十一頁。AKI/ARF與CRRT治療期間

營養(yǎng)支持推薦意見第二十四頁，共三十一頁。Guidelinesfortheprovisionand

assessmentofnutritionsupporttherapyintheadultcriticallyillpatient:ASPEN2022

PatientsreceivinghemodialysisorCRRTshouldreceiveincreasedprotein,uptoamaximumof2.5g/kg/day.?Proteinshouldnotberestrictedinpatientswithrenalinsufficiencyasameanstoavoidordelayinitiationofdialysistherapy

(GradeC).第二十五頁，共三十一頁。第二十六頁，共三十一頁。Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176第二十七頁，共三十一頁。Summary

of

nutrition

support

recommendations

for

adult

CRRT

ptsJenniferA.Wooley，etal.NutrClinPract200520:176第二十八頁，共三十一頁。小結(jié)AKI/ARF患者常發(fā)生蛋白質(zhì)－能量營養(yǎng)不良，并成為獨(dú)立的因素影響病死率CRRT