急性腹疼診治規范急診科王亞磊

腹疼是指由于各科原因引起的腹腔內外臟器的病變，而表現在腹部的疼痛。急性腹疼是臨床最常見急癥之一，其病因復雜、病情多變、涉及內、外、婦、兒、傳染學科、診治不當常可造成惡果，因而對急性腹痛必須盡快做出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，改善預后，減少風險和糾紛。一、病因：

大體可分為腹腔內臟器疾病及腹腔外臟器疾病兩大類，每類又可分為器質性病變及功能性失調；器質性病變包括臟器的急性炎癥、損傷、破裂、穿孔、梗阻、扭轉、出血、壞死等；功能性失調有痙攣、麻痹、神經功能紊亂及功能暫時性失調等（詳見表1）二、發病機制

1、內臟痛：痙攣、梗阻、缺血2、體性痛：腹膜炎、出血3、放射痛：膽絞痛、腸絞痛三、診斷思路（一）病史及體檢：準確而簡要的病史詢問，全面而有重點的體檢，對急性腹疼的診斷十分重要。

1、年齡、性別、既往史：不同年齡及性別常有不同的多發病，如嬰幼兒多見先天性消化道畸形，幼兒多見腸套疊，疝嵌頓，青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻、腹部外傷致臟器破裂、內出血等。老年人則胃腸道腫瘤及并發癥（穿孔、梗阻、出血）,膽結石、膽囊炎及血管疾病多見。引起急性腹痛的婦產科疾病，如急性附件或盆腔炎，異位姙娠破裂內出血等。即往史應重點詢問即往有否引起急性腹痛的病史、有無類似發作史、手術史、月經生育史、外傷及有害物接觸史等。

（1）腹腔內疾病急性腹痛的特點：常伴消化道癥狀、如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹；常有與進食有關的誘因，如暴飲暴食，高脂飲食，酗酒，進食過刺激，不潔或變質食物等；腹部體征較明顯且固定（痛、壓痛、叩痛、反跳痛等）；無腹外及全身疾病表現。（2）外科或婦產科疾病所致急性腹痛的特點：腹痛突然發生劇烈、急劇發展，不及時處理，短期內病情常迅速惡化，表情痛苦，呻吟，面色蒼白，輾轉不安或蜷曲靜臥；可有腹膜刺激征及肝濁音界縮小或消失；可有內出血綜合癥：如頭暈、心慌、多汗面色蒼白、脈細速，血壓下降等；急診腹透可見膈下游離氣體，高度脹氣鼓腸或胃擴張、液氣平面等；發病短期內白細胞明顯增高，中性及桿狀核增高，中毒血象，進行性貧血等。（3）內科腹腔臟器疾病所致急性腹痛的特點：腹痛可輕可重，短期內病情不惡化；癥狀與體征不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著。多腹軟，局部輕壓痛、或壓痛，無反跳痛。發病短期內血象正常或稍高，無中毒血象，急診腹透無陽性發現。

2、注意腹腔內、外疾病所致急性腹痛的不同特點。

3、依急性腹痛部位診斷：依據解剖部位來推斷可能的病因，最早發生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發生病變的部位（1）劍突下或右上腹痛：多為肝膽系統、胃或十二指腸，結腸肝曲、右下肺右側胸膜或右膈下、右腎病變。（2）劍突下或左上腹痛：胃、胰、腺、脾、結腸脾曲，左下肺、左側胸膜、左膈下、心臟或心包病變及左腎病變。（3）腰腹部、臍痛：腎、輸尿管病變。（4）臍周痛：小腸病變、網膜、腸系膜、淋巴結、橫結腸等。（5）右下腹痛：回腸末端，回盲部、闌尾、右側腹股溝疝、右側卵巢、輸卵管等病變。（6）左下腹痛：左半結腸，左側腹股溝疝、左側卵巢、輸卵管病變。

(7)臍下腹疼：膀胱、子宮或盆腔病變。（8）彌漫性或部位不定：急性彌漫性腹膜炎，消化道穿孔，梗阻或缺血性病變，腹型癲癇、癲癇、瘧疾、流感及風濕熱、糖尿病、尿毒癥或神經癥等。4、依病史、體征及伴隨癥狀綜合分析（1）起病方式：突然發作劇疼，多為膽道蛔蟲癥，膽道或泌尿道結石嵌頓、疝嵌頓、急性膽囊炎或胰腺炎，消化道急性穿孔，腹腔臟器破裂，急性心急梗死，心絞痛等。持續性腹疼陣發性加重常示有痙攣或梗阻；初期呈進行性，加重多為急性炎癥；暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、過刺激或不潔食物、激烈運動等誘發急性腹痛應考慮急性膽囊炎、胰腺炎或胃腸炎，潰瘍病穿孔，腸或卵巢囊腫等扭轉、疝嵌頓等。（2）絞痛及放射痛：膽絞痛：右上腹痛向右肩腫及右背部放射；胰腺絞痛：上腹或中上腹部向左側腰背部放射；小腸絞痛：臍周劇痛；腎絞痛：腎區痛沿腹直肌外緣向大腿內側或會陰部放射；子宮或直腸病變絞痛：腰部或下腹部劇痛或墜痛。（3）伴發癥狀

◆伴發熱：先發熱后腹痛多為不需手術治療的內科性疾病（常為急性炎癥）先腹痛后發熱的多為外科或婦產科疾病，且常需手術治療（如急性消化道穿孔、腹膜炎、腸梗阻、異位妊娠破裂，內臟破裂出血等）急性腹痛伴寒戰、高熱，應考慮急性化膿性膽囊炎、膽管炎、腹腔或腹內臟器的化膿性病變（膈下或盆腔膿腫、化膿性腹膜炎）下肺炎癥或膿腫等。

◆伴嘔吐：急性腹痛伴嘔吐者常為急性胃、膽囊、胰腺炎癥、腸梗阻、膽道或泌尿道結石嵌頓，胃型感冒，腸套疊，痛經，神經癥等。

◆與排便的關系：腹痛伴腹瀉：急性腸炎，痢疾，急性盆腔炎、急性闌尾炎、高位腸梗阻等；腹痛伴血便，絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結腸炎，壞死性腸炎，缺血性疾病（栓塞或血栓形成）等；腹痛伴便秘或停止排便及肛門排氣，為習慣性便秘，腸梗阻等。

◆伴腹脹：急性胃擴張，麻痹性腸梗阻，便秘，尿潴留等。

◆伴黃疸：右上腹痛伴黃疸者多為肝、膽系統疾病（炎癥、結石、腫瘤等）中上腹或左中上腹痛伴黃疸為多胰腺（炎癥、結石、腫瘤）或脾臟病變（脾梗死）；右上腹痛伴寒戰、高熱、黃疸，應考慮急性膽囊炎，膽結石嵌頓伴炎癥，急性化膿性膽囊、膽管炎，急性肝膿腫及少數膈下膿腫。

◆與排尿的關系：腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多為急性泌尿系感染、結石嵌頓，部分闌尾炎，盆腔膿腫也可引起膀胱刺激癥，應注意鑒別。

◆與體位的關系：輾轉不安，腹痛喜按多為胃腸道疾病，拒按多為肝、膽系疾病；活動疼痛加劇，蜷曲，側臥痛減輕多為腹膜炎，前傾坐位或膝胸位痛減輕多為胰腺疾病。

◆伴腹水：伴血性腹水：腹腔內臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內轉移，腹膜惡性腫瘤，少數結核性滲出性腹膜炎等；膿性腹水：化膿性腹膜炎，胰性腹水，乳糜狀，漿液或漿液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，對利尿劑及放腹水療效差，見于急性出血壞死型胰腺炎或胰腺假囊腫破裂；膽汁性腹水；化膿性膽囊炎或膽管炎破裂之膽汁性腹膜炎。

◆伴休克：應考慮下列疾病：急性內出血，腹腔內臟器破裂或異位妊娠破裂；急性穿孔致彌漫性腹膜炎，腹腔內臟器或卵巢囊腫蒂扭轉；腹腔內急性血管性病變（腸系膜動脈栓塞或靜脈血栓形成），急性心肌梗死或休克性肺炎。

◆伴包塊：應考慮相應部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉。

◆與外傷關系：急性腹痛發生前有外傷史者應考慮腹腔臟器破裂，內出血等。四、輔助檢查：

1、血液檢查

◆

血紅蛋白及紅細胞計數：可提示有無內出血致貧血。

◆白細胞計數及分類：可提示是否感染，感染程度，革蘭陽性或陰性菌感染，患者機體反應狀況，為診治提供依據。

2、大便檢查：外觀、顏色、性狀、鏡檢有無紅白細胞、蟲卵、真菌、阿米巴及潛血試驗。

3、尿液檢查：尿PH、蛋白、糖、酮體、膽紅素、紅細胞、白細胞、管型、細菌、真菌等，育齡女性閉經者應查尿妊娠試驗。

4、生化檢查：依病情需要可作：血尿淀粉酶、血生化、酮體測定、肝功能測定等。

5、心電圖檢查：對40歲以上患者，既往無慢性胃病史，突然發作上腹痛應常規作心電圖，以識別有無心臟及心包病變。6、X線檢查：胸部X線檢查，有助于肺炎、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、氣胸、肝或膈下膿腫等的診斷；腹部X線檢查：消化道急性穿孔致膈下游離氣體，腸梗阻的梯形液氣平面，急性胃擴張，高度鼓腸等；另外，膽道或尿道陽性結石等。

7、內鏡檢查：急診內鏡檢查，對急性腹痛的診斷是有重要意義，可做活檢或治療。

8、腹部CT檢查：主要檢查肝、膽、胰、脾、腎、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可診斷其形態、大小、密度、占位性病變、結石及腹腔、盆腔有無積液、腫大淋巴結等。

9、診斷性腹腔穿刺術：根據穿刺液性質可確定腹膜炎性質，有無內出血。

10、陰道后穹隆穿刺術：主要用于判斷異位妊娠破裂出血，盆腔膿腫或盆腔積液。五、急性腹痛的病因診斷線索

急性腹痛的病因較多，應在完成病史采集、體檢及必要的輔助檢查之后，綜合分析，盡早做出病因診斷。

⒈確定是腹腔內病變或腹腔外病變

(1)腹腔內病變：常有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，腹痛程度不一，多有較明顯誘因，腹部體征一般較明顯，腹外或全身癥狀輕微或缺乏。

(2)腹腔外病變：胸部疾病引起的腹痛位于臍上的同側腹部，可有壓痛，但一般無反跳痛及肌緊張，可發現相應的心肺體征，X線、心電圖、心肌酶學檢查有助于診斷；全身性疾病所致的腹痛多有原發病表現，腹痛多由于電解質紊亂，代謝失調或毒素刺激所致，部位多變，一般無腹膜刺激征。2.確定是外科或非外科急性腹痛

(1)外科急性腹痛：指急需外科處理或病情的發展有需要外科處理可能性的急性腹痛。此類腹痛常有以下特點：劇烈而急起的腹痛多先于發熱或嘔吐，發熱多于腹痛后4-6小時出現。若腹痛超過6小時而病人體溫反而降低或低于正常，則應考慮并發休克，大出血或嚴重感染毒血癥的可能。腹痛部位明確，有固定區，患者多“拒按”腹痛區，常伴腹膜刺激征，腹痛，固定性壓痛和肌緊張的程度常越來越嚴重。提示病變呈進行性發展，腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進或消失，機械性腸梗阻時可聞及高調腸鳴音，而彌散性腹膜炎，麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失，可有肝濁音界消失，腹部移動性濁音陽性。腹痛時腹部膨隆或可見胃腸型及蠕動波，并可觸及腹部包塊或索狀物，腹腔穿刺可有血性或膿性液體等。(2)內科急性腹痛特點：一般現有發熱或嘔吐，腹瀉而后出現腹痛，腹痛可輕可重，腹部體征不明顯，無固定而局限性壓痛點，無腹膜刺激征，患者常喜按。腹式呼吸存在，腸鳴音正常或活躍，可有與腹痛有關的內科疾病的陽性體征，血白細胞正常或升高。

(3)婦產科急性腹痛其特點：由于女性生殖器官集中于下腹部盆腔內，所以婦產科疾病引起的腹痛多局限于中下腹，盆腔。并向會陰和骶尾部放射。腹痛多與月經，妊娠有關，月經期曾患過上呼吸道感染或有過性生活，多為急性盆腔炎，卵泡破裂多發生在排卵期，宮外孕有停經史，可有早孕反應等，可伴有腹腔內出血，陰道出血或分泌物增加，婦科檢查常有陽性體征發現。

(3)小兒內科急性腹痛其特點：常以發熱，咽痛咳嗽癥狀先于腹痛。急性腹痛而腹壁柔軟，無壓痛，腹部無包塊，腸型等腹部體征，腹痛范圍廣，不規則性。但排便基本正常，可伴有嘔吐等。腹部外疾病引起腹痛者，可發現原發病變部位的陽性體征。3.確定急性腹痛的性質

(1)炎癥性急性腹痛：基本特點為：腹痛+發熱+壓痛或腹肌緊張。

(2)穿孔性急性腹痛基本特點為：突發持續腹痛+腹膜刺激征，可伴有腸鳴音消失或氣腹。

(3)梗阻性急性腹痛基本特點為：陣發性腹痛+嘔吐+腹脹+排泄功能障礙。

(4)出血性急性腹痛基本特點為：腹痛+失血性休克與急性貧血+隱性內出血（嘔吐，便血或尿血）

(5)損傷性急性腹痛其基本特點：外傷+腹痛+腹膜炎或內出血癥候群。(6)絞窄與扭轉性急性腹痛臨床特點有：腹痛為持續性，因受陣發牽拉，可有陣發性類似絞痛的加劇。常可觸及壓痛性包塊。早期無腹膜刺激征，隨著壞死的發生而出現，可有頻繁干嘔，消化道排空癥狀如頻繁便意，排氣。也可排出腸道粘液，血便等。

(7)功能性紊亂及全身性疾病所致的急性腹痛臨床特點：常有精神因素或全身性疾病史。腹痛常無明確定位，呈間歇性，一過性或不規則性。腹痛雖嚴重，但體征輕，腹軟，無固定壓痛和反跳痛。如食管痙攣，膽道運行功能障礙，結腸肝區綜合征，腸道易激綜合癥，胃腸神經癥等。全身性疾病如腸系膜動脈硬化或缺血性腸病，結締組織病累及胃腸道，血卟啉病，腹型癲癇，過敏性暈厥等。六、處理原則1.挽救生命第一急性腹痛患者病情變化快，常因急性內出血，休克，嚴重感染，急性彌漫性腹膜炎等危及生命要立即采取有效措施積極搶救，維持好呼吸與