論我國保險法律體系的建設摘要：醫療保險作為社會保障的重要組成部分，本文主要研究了社會醫療保險法律體系，在分析了我國社會醫療保險法律體系的現狀之后，闡述了我國社會醫療保險法律體系存在的問題，其法律體系建設依然存在立法滯后、層次較低、保險法律尚不完善、醫療保險基金的運行監管乏力等諸多問題。因此，應抓住全面推進依法治國的重要機遇，推動我國醫療保險法律體系的發展與改革。關鍵詞：社會醫療；醫療保險體系；發展與改革目錄TOC\o"1-3"\h\u17156一、前言 一、前言（一）研究背景及意義在漫長的人類歷史發展進程中，各國各民族都擔負著發展社會生產，推動社會進步的歷史重任。與此同時，在生產力不斷發展的前提下，國家為了保持社會的穩定，也都不約而同的設計出符合本國國情的社會保障措施。可以說，社會保障制度的產生是生產力發展到一定階段的產物，是社會進步和文明的重要標志。要明確社會保險法律制度的概念，首先要明確什么是社會保險。社會保險是養老保險、醫療保險、工傷保險、失業保險、生育保險等基本保險的統稱。而社會保險法律制度是指以立法形式規定社會保險的范圍、種類、原則、標準、保險基金的來源和籌集、保險機構及其體制的設置和管理，使社會成員和勞動者因年老、疾病、失業、傷殘、生育等在暫時或永久喪失勞動能力的情況下，能夠獲得物質幫助，并為他們提供可靠的生活來源，保障其基本的生活需要的一種制度。醫療保險作為社會保障的重要組成部分，其法律體系建設依然存在立法滯后、層次較低、執法主體不協調、程序不規范和司法救濟嚴重錯位等諸多問題。因此，應抓住全面推進依法治國的重要機遇，推動我國醫療保險法律體系的發展與改革[1]。（二）國內外文獻綜述醫療保險制度在國外經過長期的發展以后，已經形成了較為完善和全面的醫療保險法律制度和體系。國外學者對醫療保險法律方面的研究起步較早，研究重點集中在兩方面：一是側重于對醫療保險體制的國際比較研究，對現行的主要醫療保險制度進行比較分析和系統研究；二是主要以各國現行醫療保險體制方面的改革為關注點，如費用控制改革等[2]。從法制角度來看，針對我國醫保法律體系所進行的系統性研究較少，研究重點多集中在醫療保險某一環節或核心問題等方面，如基金監管、醫保糾紛等。如有研究以額度控制為例，在對我國醫保基金監管立法進程和額度控制分析的基礎上，從法律體系、監管過程、部門合作、信息公開等方面對中英兩國醫保基金監管進行了比較，認為我國應建立醫保基金監管法律體系、完善醫保基金運行過程監管、注重醫保基金監管部門協作及加強醫保基金監管信息公開等。也有研究從勞動爭議程序和行政執法程序兩個角度分析了我國現行醫保糾紛解決制度的缺陷，提出了以勞動者、用人單位和醫保經辦機構為核心構建三方參與的解決機制，切實保護相對處于弱勢地位的勞動者權益[3]。（三）研究內容和方法本文主要研究了社會醫療保險法律體系，在分析了我國社會醫療保險法律體系的現狀之后，闡述了我國社會醫療保險法律體系存在的問題，最后針對所存在的問題提出了相應的解決對策。本文所采用的方法主要是理論分析方法。理論對于實踐具有重要的指導意義，因此要完善我國醫療保險法律制度，首先必須借助理論分析的方法。作為法學界研究醫療保險制度的產物，醫療保險法律制度必然遵循一般的法理學原理。二、關于研究主題的現狀目前，我國的醫療保險制度可以概括為低水平、廣覆蓋、共同負擔、統帳結合。低水平是指我國的經濟發展水平與發達國家相比畢竟有限，所以不可能一次性建立某些發達國家的那種高水平的醫療保險制度，而只能建立與我國經濟發展水平相適應的醫療保險制度。廣覆蓋是指逐步擴大醫療保險的覆蓋面積。目前我國醫療保險的覆蓋面積己由過去的單純的城鎮國有企業和國家機關與事業單位工作人員擴大到了城鎮所有用人單位和職工，包括所有機關、事業單位、各類型企業、社會團體和民辦非企業單位的職工和退休人員。城鎮靈活就業人員也可以參加基本醫療保險[4]。我國的醫療保險改革的目標中，有的情況已經有了較大的改觀，而有的還有很多不足，如起付標準、最高支付限額等都不夠明確。這就要求我們要進一步的深化我國的醫療保險體制的改革，改革并完善現有的醫療保險體系，加強其中的法律監管作用，充分發揮法律及政府在醫療保險改革進程中的宏觀調控作用。三、存在的問題（一）我國醫療保險法律尚不完善和健全現在，我國主要有四個在基本醫療保險方面的全國性的法律性文件。在這當中，《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》是國務院法規，《城鎮職工基本醫療保險定點零售藥店管理暫行辦法》、《城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法》與《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍暫行管理辦法》是部門法規規章，它的法律效力相對來說比較低，但內容卻更加廣泛。其后陸續頒布的《關于城鎮職工基本醫療保險診療項目管理的意見》、《關于加強城鎮職工基本醫療保險費用結算管理的意見》、《關于城鎮職工基本醫療保險醫療服務設施范圍和支付標準的意見》和《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》都是政策性文件，這類文件缺乏法律的效力，制約力度相對來說比較弱。這些行政規定因為不具備法律的權威性與強制性，政策的規范性與約束性不夠強，在進行執行和監督方面缺少效力。此外，目前依然缺乏保障各環節有序運轉的專項法律規范，在醫療保險基金轉移接續和使用監管、醫療機構監管等核心問題上缺乏法律條文的支持[5]。（二）我國醫療保險法律立法滯后、層次較低當前我國醫療保險的調整和規范主要依靠國家政策，這導致醫療保險立法遠遠落后于國家的方針、政策和實踐，給人一種我們是用行政手段，而不是用法律手段在推動醫療保險發展的感覺。一方面這是因為我國醫療保險法學研究落后導致醫療保險法學理論基礎薄弱，另一方面是受我國長期計劃經濟體制傳統的影響。盡管目前全國各地已經出臺了醫療保險方面的地方性法規，但是地方分散立法嚴重削弱了法的統一性和權威性，而國家層面的立法除了國家權力機關頒布的綜合性的《社會保險法》中關于醫療保險原則性的規定外，醫療保險方面的單行法律或條例尚未制定，導致目前各地醫療保險的規范主要依據國務院的決定、行政法規和部門規章，有的地方甚至僅以地方規范性文件規定。醫療保險立法滯后、層次過低的現象既與醫療保險制度在我國的重要地位不相稱，又不足以保障醫療保險制度的規范運行[6]。（三）醫療保險基金的運行監管乏力我國現行農村醫療保險制度中法律監督機制薄弱，主要體現在缺乏對農村醫療保險基金籌集和運營的監督，導致保險基金的管理混亂，違規投資和違規使用基金現象在一些地區大量存在。監管能力不足和監管力度不夠，會使資金管理風險增大，特別是隨著數量的增加，問題將會更加突出。現階段農村醫保實施機制薄弱的主要原因在于我國現行農村醫療保險制度中缺乏有關的法律責任和制裁措施的規定，結果導致在農村醫療保險監管上出現漏洞，因此，建立健全農村醫療保險的法律監督和實施機制是農村醫療保險法制建設的必然要求。四、解決的對策（一）增大醫藥衛生法制建設的力度所以，我們在進行醫保制度的改革進程中，應當盡快根據我國的實際情況，參照成功的經驗來確定確立正式的法律、法規。一定要盡快制定與頒布相關的法律法規，從而在根本上消解隨機性，使醫療保險進入規范化和法制化的軌道上來。必須建立和完善社會保障立法之基礎，這是發展社會保障政策法規、社會保障的管理機構和代理機構、監管機構的職責所在，同時也是實行社會監督的先決條件。在這一基礎之上，政府、社會與居民應當促進健康方面的權利與義務，從而保障每個社會公民都能夠享受到基本醫療衛生服務帶來的好處，通過立法來明確醫療各方的相關消費。每個對象在醫療保健支出進行時，應當建立監督與管理的成本約束機制，這樣可以大大提高它的可操作性，真正實現“有法可依”和“嚴格執行”。繼續深化衛生系統的改革，這是在全國范圍內有秩序解決“醫療難，看病貴”的推行。我們要不斷吸取國際先進經驗，大力加速法制建設的進程。由全國人民代表大會所制定的《社會保障法》與《醫療保險法》，就是建立健全衛生標準體系的規范法律。在具體法律的執行中，要確保公平性并嚴格執行、違法必究，一定要全力制止無政府狀態的發生；必須加大普法的力度，增強全體公民的法律意識和理解，使他們能夠運用法律武器來維護自己的根本權利，也就是不斷提高他們的法律維權意識。醫療保險法的本質目的就是為全體公民營造一個良好的環境，從而形成一個有效的醫療費用控制機制。必須建立完善法制建設，抵制被保險人全家合用一張醫療卡的情況，同時應當避免衛生保健工作者的人身權利受到侵犯。必須十分重視醫療保險經辦機構、醫療服務提供者與消費者之間的利益沖突，而且要及時運用法律進行制約與解決，這樣才能既保護了沖突各方的利益，又控制了增加不合理的成本[7]。（二）明確并公開醫療保險司法工作醫療保險領域存在諸多糾紛，但并不是所有糾紛均可以進入司法程序，只有醫療保險理賠糾紛、醫療保險勞動糾紛等爭議才屬于其司法工作的內容，并且屬于行政訴訟的范疇。因此，法院只可以針對醫療保險行政行為的合法性進行審查，如醫保基金管理中心辦理醫療報銷的程序、用人單位是否按照規定為員工按時交納醫療保險等內容。在此基礎上，要建立由參保人員、用人單位、經辦機構和法院等多方參與組成的醫療保險糾紛機制，以確保參保人員的醫療保險權益得到滿足。此外，監督是實現醫療保險司法工作公開的有效手段，而健全的監督機制和豐富的監督渠道是實現有效司法監督的重要前提和基礎。因此，要完善新聞媒體的監督機制，擴大監督主體范圍，拓展參與監督渠道。首先要繼續完善新聞媒體監督機制，合理規范新聞媒體的監督行為。其次，要提高社會力量參與司法監督的意識和積極性，加強社會監督。最后，要通過建立制度(如公眾陪審制度)、搭建信息公開平臺等舉措，廣泛拓展監督渠道，為社會監督提供便利條件。（三）加強醫療服務與醫療機構能力建設醫療保險是為農民服務的，不是解決醫院生存問題的，要突出解決縣以上醫院對醫療保險基金的不合理使用，堅持基本醫療原則和基本藥物目錄等制度，真正把農民的保命錢用好。服務機構要突出服務，不以局部利益或衛生部門利益為重，首要的是解決農民的醫療、防疫和保健問題，要堅持合理用藥、合理檢查、合理入出院等制度，嚴禁增加農民醫藥費負擔。要深入宣傳與定點服務機構有關的合作醫療規章制度，確保藥物和治療目錄、轉診等制度規范執行，收費憑據、費用清單等材料規范提供，促進服務機構和合管機構的配合與協調。服務機構要加強內部管理，不斷提高服務水平，提高認識，樹立病人至上的觀念，為他們提供各種可能的便利服務。放寬對跨省市就醫的限制，使農民的選擇更多，享受的醫療資源更好[8]。五、結語加快我國醫療保險制度的改革，是社會主義市場經濟體制對國提出的新要求。我國的經濟體制改革，根本目標就是要建立形成完備的社會主義市場經濟體制。在這一條件下，政府不僅要順應市場經濟之規則，保護良性競爭，從而建立起追求效率的運行機制；同時，還應通過建立健全包含養老、醫療與失業保險等的社會保險制度，從而分散風險，維護社會的公平公正。建立社會保障制度，既是政府之基本職責，亦是我國《憲法》、《勞動法》賦予每個公民的基本權利。在我國，作為社會保障制度的基本組成部分，醫療保險制度的改革和發展卻比較滯后，如不加快和深化改革步伐，必將對我國社會主義市場經濟體制建設的整體進程造成影響。

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