2024年醫療質量管理

工作推進會醫務科醫療質量醫療質量與安全是醫院發展過程中永恒不變的話題，它始終貫穿于醫院發展的各個環節，是衡量醫院健康發展、評價醫院服務水平的重要組成部分。三句話（3個性）：醫療服務的及時性（患者得到及時服務）醫療服務的有效性（患者的治療能夠有效）醫療服務的安全性（生命安全、心身安全）醫療質量的具體表現：

患者的滿意度（患者的滿意度調查）醫院員工的工作效率（是不是以崗定人定責）醫院的經濟效益（投入/產出比）醫療的連續性和系統性（比如：患者出院后的服務）基本原則（32個字）：患者至上、質量第一、費用合理、持續提高、全員參與、流程標準、數據準確、計劃科學。什么是醫療質量？九大要素：

診斷是否正確、及時、全面

治療是否及時、有效、徹底

診療時間的長短

有無因醫、護、技和管理措施不當給病人帶來不必要（心理或生理）的痛苦、損害、感染和差錯事故

醫療工作效率的高低

醫療技術使用的合理程度

醫療資源的利用效率及其經濟效益

病人生存質量的測量

病人的滿意度（醫療服務與生活服務）醫療質量是醫療技術、管理方法及其經濟效益概念的綜合體現。這些要素通過組織管理有機地結合起來“服務于病人”產生醫療效果，同時醫院的知名度得到提升、經濟效益得到提高。醫療質量的要素？10個方面：

合理使用抗生素和其他藥品

合理使用血液和血液制品

圍手術期管理和手術分級管理

各類手術和介入操作及并發癥

麻醉

醫院感染

病歷質量

急危重癥管理

醫療護理缺陷與糾紛

患者滿意度醫療質量的相關數據醫療質量管理的意義？減少醫療資源的浪費（比如：醫療資源的合理使用）減低醫療成本（比如：藥品預過期失效通告機制）提高醫療效率增強醫院競爭能力質量策劃質量控制質量改進醫療質量管理的三部曲目錄CONTENTS

2024年醫療質量管理工作重點1醫療核心制度的落實2醫療安全控制目標3質量管理工具的運用4我院質量管理的具體操作要求5012024年醫療質量管理重點工作2022年醫療質量管理工作現狀

2022年醫務科對全院各臨床科室醫療質量管理工作進行了系統監管，開展了一些相關的培訓，總體來說監管力度還不夠、醫療質量制度落實不嚴、病歷書寫質量還有待提高，質量改進的成效還不顯著。醫療質量管理的體系的構建醫院醫療質量管理委員會

三級質控體系的建立科室設質控小組

醫生的自我管理抓基礎2024年醫療質量管理的主要內容重環節要結果2024年醫療質量管理的主要內容抓會診、病例討論、手術審批、轉診轉院等制度的貫徹落實。做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。抓好臨床輸血管理，確保用血安全。抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。抓好醫療核心制度的落實，保證醫療安全，提高醫療質量。做好病歷書寫和管理，及時、規范、完整、準確書寫，上級醫師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存。做好溝通工作：做好醫患溝通工作并做好談話記錄，確保質量管理的決定及時執行。加強合理用藥監管、強調合理用藥，特別是加強抗菌藥物的規范使用。加強臨床路徑工作與單病種上報。加強培訓與繼續教育管理，各類各級人員三基培訓率及考核合格率明顯提升，醫學繼續教育合格率要達到100%。2024年醫療質量管理的主要內容重視日常運行監管

管理辦法重視質量數據分析強調質量考核改進02醫療安全核心制度的落實醫療質量安全核心制度定義

指患者的首位接診醫師（首診醫師）在一次就診過程結束前或由其他醫師接診前，負責該患者全程診療管理的制度。醫療機構和科室的首診責任參照醫師首診責任執行。

基本要求

1.明確患者在診療過程中不同階段的責任主體。

2.保障患者診療過程中診療服務的連續性。

3.首診醫師應當作好醫療記錄，保障醫療行為可追溯。

4.非本醫療機構診療科目范圍內疾病，應告知患者或其法定代理人，并建議患者前往相應醫療機構就診。

首診負責制度醫療質量安全核心制度定義

指患者住院期間，由不同級別的醫師以查房的形式實施患者評估、制定與調整診療方案、觀察診療效果等醫療活動的制度。

基本要求

1.醫療機構實行科主任領導下的三個不同級別的醫師查房制度。三個不同級別的醫師可以包括但不限于主任醫師或副主任醫師-主治醫師-住院醫師。

2.遵循下級醫師服從上級醫師，所有醫師服從科主任的工作原則。

3.醫療機構應當明確各級醫師的醫療決策和實施權限。

4.醫療機構應當嚴格明確查房周期。工作日每天至少查房2次，非工作日每天至少查房1次，三級醫師中最高級別的醫師每周至少查房2次，中間級別的醫師每周至少查房3次。術者必須親自在術前和術后24小時內查房。

5.醫療機構應當明確醫師查房行為規范，尊重患者、注意儀表、保護隱私、加強溝通、規范流程。

6.開展護理、藥師查房的可參照上述規定執行。

三級醫師查房制度醫療質量安全核心制度定義

會診是指出于診療需要，由本科室以外或本機構以外的醫務人員協助提出診療意見或提供診療服務的活動。規范會診行為的制度稱為會診制度。

基本要求

1.按會診范圍，會診分為機構內會診和機構外會診。機構內多學科會診應當由醫療管理部門組織。

2.按病情緊急程度，會診分為急會診和普通會診。機構內急會診應當在會診請求發出后10分鐘內到位，普通會診應當在會診發出后24小時內完成。

3.醫療機構應當統一會診單格式及填寫規范，明確各類會診的具體流程。

4.原則上，會診請求人員應當陪同完成會診，會診情況應當在會診單中記錄。會診意見的處置情況應當在病程中記錄。

5.前往或邀請機構外會診，應當嚴格遵照國家有關規定執行。

會診制度醫療質量安全核心制度定義

指醫護人員根據住院患者病情和（或）自理能力對患者進行分級別護理的制度。

基本要求

1.醫療機構應當按照國家分級護理管理相關指導原則和護理服務工作標準，制定本機構分級護理制度。

2.原則上，護理級別分為特級護理、一級護理、二級護理、三級護理4個級別。

3.醫護人員應當根據患者病情和（或）自理能力變化動態調整護理級別。

4.患者護理級別應當明確標識。

分級護理制度醫療質量安全核心制度定義

指醫療機構及其醫務人員通過值班和交接班機制保障患者診療過程連續性的制度。

基本要求

1.醫療機構應當建立全院性醫療值班體系，包括臨床、醫技、護理部門以及提供診療支持的后勤部門，明確值班崗位職責并保證常態運行。

2.醫療機構實行醫院總值班制度，有條件的醫院可以在醫院總值班外，單獨設置醫療總值班和護理總值班?？傊蛋嗳藛T需接受相應的培訓并經考核合格。

3.醫療機構及科室應當明確各值班崗位職責、值班人員資質和人數。值班表應當在全院公開，值班表應當涵蓋與患者診療相關的所有崗位和時間。

4.當值醫務人員中必須有本機構執業的醫務人員，非本機構執業醫務人員不得單獨值班。當值人員不得擅自離崗，休息時應當在指定的地點休息。

5.各級值班人員應當確保通訊暢通。

6.四級手術患者手術當日和急危重患者必須床旁交班。

7.值班期間所有的診療活動必須及時記入病歷。

8.交接班內容應當專冊記錄，并由交班人員和接班人員共同簽字確認。值班和交接班制度醫療質量安全核心制度定義

指為盡早明確診斷或完善診療方案，對診斷或治療存在疑難問題的病例進行討論的制度。

基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確疑難病例的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：沒有明確診斷或診療方案難以確定、疾病在應有明確療效的周期內未能達到預期療效、非計劃再次住院和非計劃再次手術、出現可能危及生命或造成器官功能嚴重損害的并發癥等。

2.疑難病例均應由科室或醫療管理部門組織開展討論。討論原則上應由科主任主持，全科人員參加。必要時邀請相關科室人員或機構外人員參加。

3.醫療機構應統一疑難病例討論記錄的格式和模板。討論內容應專冊記錄，主持人需審核并簽字。討論的結論應當記入病歷。

4.參加疑難病例討論成員中應當至少有2人具有主治及以上專業技術職務任職資格。

疑難病例討論制度醫療質量安全核心制度定義

指為控制病情、挽救生命，對急危重患者進行搶救并對搶救流程進行規范的制度。

基本要求

1.醫療機構及臨床科室應當明確急危重患者的范圍，包括但不限于出現以下情形的患者：病情危重，不立即處置可能存在危及生命或出現重要臟器功能嚴重損害；生命體征不穩定并有惡化傾向等。

2.醫療機構應當建立搶救資源配置與緊急調配的機制，確保各單元搶救設備和藥品可用。建立綠色通道機制，確保急危重患者優先救治。醫療機構應當為非本機構診療范圍內的急危重患者的轉診提供必要的幫助。

3.臨床科室急危重患者的搶救，由現場級別和年資最高的醫師主持。緊急情況下醫務人員參與或主持急危重患者的搶救，不受其執業范圍限制。

4.搶救完成后6小時內應當將搶救記錄記入病歷，記錄時間應具體到分鐘，主持搶救的人員應當審核并簽字。危急重癥患者搶救制度醫療質量安全核心制度定義

指以降低手術風險、保障手術安全為目的，在患者手術實施前，醫師必須對擬實施手術的手術指征、手術方式、預期效果、手術風險和處置預案等進行討論的制度。

基本要求

1.除以緊急搶救生命為目的的急診手術外，所有住院患者手術必須實施術前討論，術者必須參加。

2.術前討論的范圍包括手術組討論、醫師團隊討論、病區內討論和全科討論。臨床科室應當明確本科室開展的各級手術術前討論的范圍并經醫療管理部門審定。全科討論應當由科主任或其授權的副主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加?；颊呤中g涉及多學科或存在可能影響手術的合并癥的，應當邀請相關科室參與討論，或事先完成相關學科的會診。

3.術前討論完成后，方可開具手術醫囑，簽署手術知情同意書。

4.術前討論的結論應當記入病歷。術前討論制度醫療質量安全核心制度定義

指為全面梳理診療過程、總結和積累診療經驗、不斷提升診療服務水平，對醫療機構內死亡病例的死亡原因、死亡診斷、診療過程等進行討論的制度。

基本要求

1.死亡病例討論原則上應當在患者死亡1周內完成。尸檢病例在尸檢報告出具后1周內必須再次討論。

2.死亡病例討論應當在全科范圍內進行，由科主任主持，必要時邀請醫療管理部門和相關科室參加。

3.死亡病例討論情況應當按照本機構統一制定的模板進行專冊記錄，由主持人審核并簽字。死亡病例討論結果應當記入病歷。

4.醫療機構應當及時對全部死亡病例進行匯總分析，并提出持續改進意見。死亡病例討論制度醫療質量安全核心制度定義

指為防止醫療差錯，保障醫療安全，醫務人員對醫療行為和醫療器械、設施、藥品等進行復核查對的制度。

基本要求

1.醫療機構的查對制度應當涵蓋患者身份識別、臨床診療行為、設備設施運行和醫療環境安全等相關方面。

2.每項醫療行為都必須查對患者身份。應當至少使用兩種身份查對方式，嚴禁將床號作為身份查對的標識。為無名患者進行診療活動時，須雙人核對。用電子設備辨別患者身份時，仍需口語化查對。

3.醫療器械、設施、藥品、標本等查對要求按照國家有關規定和標準執行。查對制度醫療質量安全核心制度定義

指在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前對患者身份、手術部位、手術方式等進行多方參與的核查，以保障患者安全的制度。

基本要求

1.醫療機構應當建立手術安全核查制度和標準化流程。

2.手術安全核查過程和內容按國家有關規定執行。

3.手術安全核查表應當納入病歷。手術安全核查制度醫療質量安全核心制度定義

指為保障患者安全，按照手術風險程度、復雜程度、難易程度和資源消耗不同，對手術進行分級管理的制度。

基本要求

1.按照手術風險性和難易程度不同，手術分為四級。具體要求按照國家有關規定執行。

2.醫療機構應當建立手術分級管理工作制度和手術分級管理目錄。

3.醫療機構應當建立手術分級授權管理機制，建立手術醫師技術檔案。

4.醫療機構應當對手術醫師能力進行定期評估，根據評估結果對手術權限進行動態調整。手術分級管理制度醫療質量安全核心制度定義

指為保障患者安全，對于本醫療機構首次開展臨床應用的醫療技術或診療方法實施論證、審核、質控、評估全流程規范管理的制度。

基本要求

1.醫療機構擬開展的新技術和新項目應當為安全、有效、經濟、適宜、能夠進行臨床應用的技術和項目。

2.醫療機構應當明確本機構醫療技術和診療項目臨床應用清單并定期更新。

3.醫療機構應當建立新技術和新項目審批流程，所有新技術和新項目必須經過本機構相關技術管理委員會和醫學倫理委員會審核同意后，方可開展臨床應用。

4.新技術和新項目臨床應用前，要充分論證可能存在的安全隱患或技術風險，并制定相應預案。

5.醫療機構應當明確開展新技術和新項目臨床應用的專業人員范圍，并加強新技術和新項目質量控制工作。

6.醫療機構應當建立新技術和新項目臨床應用動態評估制度，對新技術和新項目實施全程追蹤管理和動態評估。

7.醫療機構開展臨床研究的新技術和新項目按照國家有關規定執行。新技術和新項目準入制度醫療質量安全核心制度定義

指對提示患者處于生命危急狀態的檢查、檢驗結果建立復核、報告、記錄等管理機制，以保障患者安全的制度。

基本要求

1.醫療機構應當分別建立住院和門急診患者危急值報告具體管理流程和記錄規范，確保危急值信息準確，傳遞及時，信息傳遞各環節無縫銜接且可追溯。

2.醫療機構應當制定可能危及患者生命的各項檢查、檢驗結果危急值清單并定期調整。

3.出現危急值時，出具檢查、檢驗結果報告的部門報出前，應當雙人核對并簽字確認，夜間或緊急情況下可單人雙次核對。對于需要立即重復檢查、檢驗的項目，應當及時復檢并核對。

4.外送的檢驗標本或檢查項目存在危急值項目的，醫院應當和相關機構協商危急值的通知方式，并建立可追溯的危急值報告流程，確保臨床科室或患方能夠及時接收危急值。

5.臨床科室任何接收到危急值信息的人員應當準確記錄、復讀、確認危急值結果，并立即通知相關醫師。

6.醫療機構應當統一制定臨床危急值信息登記專冊和模板，確保危急值信息報告全流程的人員、時間、內容等關鍵要素可追溯。危急值報告制度醫療質量安全核心制度定義

指為準確反映醫療活動全過程，實現醫療服務行為可追溯，維護醫患雙方合法權益，保障醫療質量和醫療安全，對醫療文書的書寫、質控、保存、使用等環節進行管理的制度。

基本要求

1.醫療機構應當建立住院及門急診病歷管理和質量控制制度，嚴格落實國家病歷書寫、管理和應用相關規定，建立病歷質量檢查、評估與反饋機制。

2.醫療機構病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限。

3.實施電子病歷的醫療機構，應當建立電子病歷的建立、記錄、修改、使用、存儲、傳輸、質控、安全等級保護等管理制度。

4.醫療機構應當保障病歷資料安全，病歷內容記錄與修改信息可追溯。

5.鼓勵推行病歷無紙化。病歷管理制度醫療質量安全核心制度定義

指根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，對抗菌藥物臨床應用進行分級管理的制度。

基本要求

1.根據抗菌藥物的安全性、療效、細菌耐藥性和價格等因素，抗菌藥物分為非限制使用級、限制使用級與特殊使用級三級。

2.醫療機構應當嚴格按照有關規定建立本機構抗菌藥物分級管理目錄和醫師抗菌藥物處方權限，并定期調整。

3.醫療機構應當建立全院特殊使用級抗菌藥物會診專家庫，按照規定規范特殊使用級抗菌藥物使用流程。

4.醫療機構應當按照抗菌藥物分級管理原則，建立抗菌藥物遴選、采購、處方、調劑、臨床應用和藥物評價的管理制度和具體操作流程?？咕幬锓旨壒芾碇贫柔t療質量安全核心制度定義

指在臨床用血全過程中，對與臨床用血相關的各項程序和環節進行審核和評估，以保障患者臨床用血安全的制度。

基本要求

1.醫療機構應當嚴格落實國家關于醫療機構臨床用血的有關規定，設立臨床用血管理委員會或工作組，制定本機構血液預訂、接收、入庫、儲存、出庫、庫存預警、臨床合理用血等管理制度，完善臨床用血申請、審核、監測、分析、評估、改進等管理制度、機制和具體流程。

2.臨床用血審核包括但不限于用血申請、輸血治療知情同意、適應證判斷、配血、取血發血、臨床輸血、輸血中觀察和輸血后管理等環節，并全程記錄，保障信息可追溯，健全臨床合理用血評估與結果應用制度、輸血不良反應監測和處置流程。

3.醫療機構應當完善急救用血管理制度和流程，保障急救治療需要。臨床用血審核制度醫療質量安全核心制度定義

指醫療機構按照信息安全管理相關法律法規和技術標準要求，對醫療機構患者診療信息的收集、存儲、使用、傳輸、處理、發布等進行全流程系統性保障的制度。

基本要求

1.醫療機構應當依法依規建立覆蓋患者診療信息管理全流程的制度和技術保障體系，完善組織架構，明確管理部門，落實信息安全等級保護等有關要求。

2.醫療機構主要負責人是醫療機構患者診療信息安全管理第一責任人。

3.醫療機構應當建立患者診療信息安全風險評估和應急工作機制，制定應急預案。

4.醫療機構應當確保實現本機構患者診療信息管理全流程的安全性、真實性、連續性、完整性、穩定性、時效性、溯源性。

5.醫療機構應當建立患者診療信息保護制度，使用患者診療信息應當遵循合法、依規、正當、必要的原則，不得出售或擅自向他人或其他機構提供患者診療信息。

6.醫療機構應當建立員工授權管理制度，明確員工的患者診療信息使用權限和相關責任。醫療機構應當為員工使用患者診療信息提供便利和安全保障，因個人授權信息保管不當造成的不良后果由被授權人承擔。

7.醫療機構應當不斷提升患者診療信息安全防護水平，防止信息泄露、毀損、丟失。定期開展患者診療信息安全自查工作，建立患者診療信息系統安全事故責任管理、追溯機制。在發生或者可能發生患者診療信息泄露、毀損、丟失的情況時，應當立即采取補救措施，按照規定向有關部門報告。信息安全管理制度醫療質量安全核心制度醫療核心制度貫穿于整個醫療過程，日常診療活動中要嚴格落實核心制度，并將落實情況體現在整個診療過程中。

1、醫護人員要熟悉各項核心制度的內容，理解核心制度的重要意義，質控人員要掌握醫護人員對核心制度的知曉熟悉情況。

2、查看病歷文書及相關資料，了解日常診療過程中核心制度的具體體現。

3、對重要的環節，加強督導，如會診制度在醫生發出會診申請后是否按規定的時限內完成會診，并書寫會診記錄；術前討論制度是否在手術前進行，討論的要點是否清晰，對患者手術方式、可能出現的并發癥等進行討論，并提出預案。針對危急值報告重點監控報告、處置及時性，處置完畢是否做好相應處置記錄等。

4、對發現的問題及時整改反饋。監管重點03國家醫療質量安全改進目標醫療質量安全改進目標十大改進目標醫療質量安全改進目標自2021年以來，我委連續兩年發布國家醫療質量安全改進目標和各專業質控工作改進目標，全行業高度關注，各方圍繞相關目標積極開展落實工作。兩年的實踐證明，明確的目標能夠強化相關人員責任感，調動相關人員積極性，凝聚人心、形成合力，推動工作快速有序開展，對提升醫療質量安全管理科學化和精細化水平具有重要意義。在目標引導下，醫療質量安全部分薄弱環節和突出問題在一年內得到明顯改善，相關改進工作進入良性軌道。同時，我們也發現，隨著行業發展和工作推進，醫療質量安全情況每年都會出現一定程度的變化，一些新的問題和薄弱環節暴露出來，成為質量工作關注的重點。為指導行業精準開展改進工作，需要在保障工作延續性的基礎上，按年度及時更新目標，保障目標的科學性、時效性、可行性，以此為切入點開展系統改進工作，推動整體醫療質量安全水平提升。為什么要按年度發布目標？醫療質量安全改進目標2024年目標是既往目標的繼承與發展，是深入推進目標導向的重要舉措。為保障工作的延續性，2024年國家醫療質量安全改進目標中有8項來源于2022年目標，相關目標均是對醫療質量安全影響重大、行業高度關注、具有進一步提升空間的目標，需要行業堅持不懈的推進有關工作。在此基礎上，根據既往監測發現的突出薄弱環節，新增了“降低住院患者圍手術期死亡率”、“提高四級手術術前多學科討論完成率”2個國家醫療質量安全改進目標，指導行業針對性開展改進工作。此外，調出的2項目標作為各專業質控工作改進目標繼續推進，以保障相關工作的延續性。2024年度目標與2022年度目標有什么區別？醫療質量安全改進目標目標的實現需要衛生健康行政部門、醫療機構、質控組織和行業學協會密切合作、共同推進。各級衛生健康行政部門要把推動目標實現作為年度工作重點，指導轄區內各級各類醫療機構和質控組織開展改進工作。各級各類醫療機構承擔年度目標改進工作的主體責任，要積極創新工作機制和方式方法，推動機構內多部門、多學科協同工作，按照各目標核心策略制定符合本機構實際的管理組織架構、相關制度、工作機制和實施路徑，建立激勵約束機制，充分調動相關管理人員和醫務人員積極性，以點破面，提升整體醫療質量安全水平。各專業質控中心和質控組織要將本專業質控工作改進目標作為年度核心工作，細化相關改進策略，加強宣貫培訓，做好技術支撐，保障措施落地。相關行業組織要利用自身優勢，圍繞目標積極開展研究和交流，共同構建政府主導、行業自律、機構自治、多方參與的醫療質量安全管理格局，培育全員關注、全員參與的醫療質量安全行業理念與文化。如何推動年度目標的實現？04質量管理工具的運用質量管理工具的運用PDCA。QCC（QualityControlCircles）（品管圈）（質量小組、QC小組）（源于基層，產生于班組，是基層員工，圍繞企業的方針目標或現場存在的問題而組織起來開展活動”的小組）。TQM(TotalQualityManagement)（全面質量管理/全面品質經營）它指一個組織以質量為中心，以全員參與為基礎,目的在于通過讓顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到永續經營的管理途徑)(對一個組織，以質量為中心，全員參與為基礎的管理方法）。質量管理工具種類？醫療質量管理工具的運用PDCA來源：戴明環(PDCA循環)，是美國質量管理專家戴明博士提出的，是全面質量管理所應遵循的科學程序。PDCA的含義：P（PLAN）--計劃；D（Do)--執行；C（CHECK)--檢查；A（Action)--行動。PDCA（戴明環）P（Plan）--計劃；D（Do)--執行；C（Check)--檢查；A（Action)--行動醫療質量管理工具的運用PDCA四階段、八步驟醫療質量管理工具的運用PDCA循環四個特點周而復始大環帶小環階梯式上升利用統計工具醫療質量管理工具的運用PDCA循環常用的七種工具PDCA分層法因果圖(魚骨圖)檢查表排列圖(柏拉圖)直方圖散布圖(相關圖)控制圖(管理圖)醫療質量管理工具的運用魚骨圖魚骨圖由日本管理大師石川馨先生發明，故又稱石川圖。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，也可以稱為“特性要因圖”或“因果圖”。通過魚骨圖分析法，我們可以找到導致最終結果的各個方面的原因，并可從更深層次挖掘更細微的影響因素，從而層次分明、條理清楚地整理出問題的整體框架，并根據分析結果，制定出目標明確、定性準確的合理解決方案。大骨小骨中骨主骨特性因素（原因）特性（結果）因素（原因）特性（結果）特性主骨大骨中骨小骨注意常量（C）、變量（X）、噪音（N）的區別醫療質量管理工具的運用繪制魚骨圖時注意事項影響質量問題的主要原因，通常有5個方面：人：當然就是我們在座的各位院領導、科主任、護士長以及醫院的所有員工，注意的是不能忽略了患者，患者也參與我們的醫療質量管理。機：就是我們醫院的各種設備（包括：呼吸機、CT、檢驗設備、X光機：B超、腔鏡等等）料：就是各種物資材料（包括：輸液管、胃管、消毒包、藥品等等）法：當然就是各種醫療、護理操作辦法（規規矩矩、小心謹慎）環：就是醫院診療中的各種環境（醫院內部環境、社會外部環境）醫療質量管理工具的運用分析查找上述5個方面的原因（消極因素）采用“頭腦風暴法”什么是頭腦風暴法？也稱智力激勵法，由美國的“奧斯本”提出，是一種創造能力的集體訓練法。四大要素：①以醫院科室為單位，全體成員組織在一起，科主任或護士長主持

②大家自由平等

③每個成員無所顧忌表達自己的觀點

④說的人不怕譏諷、批評、指責；聽的人不能譏諷、批評、指責，充分發揚民主，召集有關人員，集思廣益。

原因分析應當細到能采取措施為止。醫療質量管理工具的運用頭腦風暴法的兩套規則1.理念性規則：

①不提出批評

②沒有偏見

③重復順從他人的想法（搭便車）2.實踐性規則：

①依次發言（不能打斷別人的發言）

②每一輪發表一個想法（第二個想法下一輪）

③可以放棄發言的機會（不能強迫、自愿）

④不要對你的想法進行解釋（畫蛇添足）醫療質量管理工具的運用案例：出院帶藥種類多科室管理醫生因素醫院管理外部環境不合理用藥重視不足沒有形成良好的學習氛圍對藥品的適應證不了解趨利考核不嚴格管理措施沒有及時跟進培訓、討論不及時，重視不足社會因素從魚骨分析圖中可清晰看出，各項形成不合理用藥的因素按關聯性分布，形成問題的根本因素已清晰顯示在魚骨圖中。醫療質量管理工具的運用案例：病案歸檔不及時從思想上對此工作不重視科室管理醫生因素醫院管理外部環境病歷歸檔不及時科主任重視不足各級醫生工作效率觀念差從思想上對此工作不重視個人工作能力和工作習慣考核不嚴格沒有給臨床科室明確的信息管理缺乏連續性工作量大，一級醫生書寫負擔過重醫療質量管理工具的運用排列圖排列圖是查清影響質量關鍵因素的一種統計圖形，又叫主次因素排列圖，巴雷特圖，柏拉圖。它是找出影響醫療服務質量存在的主要問題的一種有效方法。通過排列圖，就能從影響服務質量的許多因素中，找出影響服務質量的主要素。排列圖用雙直角坐標系表示，左邊縱坐標表示頻數，右邊縱坐標表示頻率.分析線表示累積頻率，橫坐標表示影響質量的各項因素，按影響程度的大?。闯霈F頻數多少）從左到右排列，通過對排列圖的觀察分析可以抓住影響質量的主要因素。醫療質量管理工具的運用排列圖的繪制①將要處置的事，以狀況（現象）或原因加以層別。②左縱軸表示問題發生的次數（頻次），右縱軸表示問題累積百分率。③決定搜集資料的期間，自何時至何時，作為排列圖資料的依據。④各狀況（現象）依照大小順位左至右排列在橫軸上。⑤繪上柱狀圖。⑥連接累積曲線（巴雷特曲線、排列曲線）。100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0醫療質量管理工具的運用應用排列圖的注意事項排列圖是將影響因素按其數據大小，影響主次排列。按習慣用法，通常把累計百分比分為三類。在80%、90%處繪兩條橫線，把圖分為三個區域。累計百分比<80%是關鍵因素(主要因素)；80%-90%是重要因素(次主要因素)；>90%是次要因素。一般來說，關鍵(主要)因素最好是一、二個，如多于三個，就失去了“找主要矛盾”，“找重要的少數”的意義。排列圖左邊的縱坐標的標度，是用來進行評價的尺度，常用次數、件數等表示，究竟用什么標度(指標)表示，無統一規定，以更好地尋找“關鍵因素”為準。為避免橫軸變得過長，不利于尋找關鍵(主要)因素，通常把一般性項目并入“其它”項目內，放在橫軸最末端。選定關鍵(主要)因素，采取相應措施后，為檢查措施的效果，可重新繪制主次因素排列圖，進行驗證比較。醫療質量管理工具的運用控制圖控制圖也叫管理圖，管制圖。利用這種畫有控制界限的圖形來反映醫療服務過程中的質量監控指標的動態變化，可以及時了解醫療服務質量情況，以便發現問題，分析原因，采取措施，進行控制········質量特性數據取樣號或取樣時間控制上界UCL中心線CL控制下界LCL有異常情況醫療質量管理工具的運用查檢表（點檢表）查檢表（CheckList）是在收集數據過程中設計的一種表格，是用來記錄醫院運營管理事實和分析事實的統計表，它將有關診療活動的數據和預定收集的數據系統地加以匯總，以便于對醫院運營狀況的掌握與了解。特點：①登記簡單；②一目了然，需要查檢的事項必須清楚陳述；③資料不會遺漏，有備忘的功能。醫療質量管理工具的運用應用查檢表的注意事項先確認目的所在決定記錄的項目決定記錄的格式在記欄中記錄資料的條件、查核的科室、項目、時間、日期、記錄者等在欄外將檢查的方法、記錄的注意事項記下，以便任何人立刻可以準確無誤地使用此表醫療質量管理工具的運用查檢表使用舉例目的：醫院住院病人下降的原因記錄的項目：①交通不便②不認可醫院的品牌③醫務人員態度不好④不認可醫生的技術⑤其他醫院的惡性競爭。數據采集的時間：2015年9月1日～9月5日。收集地點：醫院客服務。查檢人員：醫院市場部。收集方式：通過來醫院的門診、住院病人收集數據，由市場部人員對患者進行面對面談話溝通。醫院住院病人下降的原因交通不便態度不好不認可醫院醫生技術差其他李XX√√張XX√√許XX√√...√...√...√醫療質量管理工具的運用為什么要使用查檢表？首先弄清3個概念

①點檢：不是方式是制度；按照一定的標準、一定的制度對設備、操作標準的規定部位進行檢查。

②改善點：要進行改善的點（比如：1、2、3點）

③品管圈：由相同、相近或者互補的工作場所人員組成QC小組（6人左右），然后大家合作、發揮大家的智慧改善醫療質量。為什么要使用檢查表點檢？

①日常管理的需要：醫療質量管理項目的點檢，以了解醫療設備是否安全、操作標準是否被遵守；

②特別調查：為了解診療活動出現某個問題的原因，發現改善點所進行的點檢。

③取得記錄：為了寫醫院品管圈活動報告所進行的數據收集和核查。醫療質量管理工具的運用直方圖（也稱柱形圖）是將所收集的數據、特性或結果值，在橫軸上用一定的范圍區分成幾個相等的區間；將各區間內的測定值所出現的次數累積起來的面積，用柱形表示的圖形。作直方圖的目的就是通過現察圖的形狀，判斷工作過程是否穩定，預測工作過程的質量。具體來說，其目的有：

①可以評價工作能力；

②調查是否混入兩個以上不同群體；

③測定分配中心或平均值；

④測定分散范圍或差異；

⑤計算不良率；

⑥測定有無假數據；

⑦制定規格界限三年手術例次與四特類手術分析

比較手術例次與四特類手術例次成長率分別為5.08%、-3.17%，說明技術水平不進反退。醫療質量管理工具的運用分層法用于數據的分層，又叫分類法、分組法。它是按照一定的標志，把收集到的大量有關某一特定主題的統計數據加以歸類、整理和匯總的一種方法通常分為（4M）

人：Man可按年齡、級別和性別等分層

機:Machine可按設備類型、新舊程度等分層

料:Material可按產地、批號、規格等分層

法:Method可按操作參數、操作方法等分層

環：Environment可按溫度、濕度、清潔度等分層醫療質量管理工具的運用分層法的應用實例排列圖的繼續分層分析100908070605040302010······45.5182.0689.6593.1095.1797.24100.0核對意識差照護不到位無菌觀念差