感染性休克/膿毒性休克

重癥醫(yī)學(xué)科

休克（shock）是各種原因?qū)е录毙匝h(huán)衰竭和細(xì)胞氧利用不足的臨床綜合征，是ICU中最常見(jiàn)的臨床現(xiàn)象之一

感染性休克/膿毒性休克（septicshock）是發(fā)生在嚴(yán)重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn)物所引起的急性循環(huán)障礙，有效循環(huán)血容量減少，組織血流灌注不足，細(xì)胞病性缺氧而致的復(fù)雜綜合病征發(fā)病機(jī)制一、微循環(huán)障礙

微血管舒縮功能失調(diào)，發(fā)生痙攣、擴(kuò)張或麻痹

微血流紊亂，出現(xiàn)血流緩慢、血粘滯性增高、血小板聚集、微血栓形成

微血管滲漏二、神經(jīng)體液及內(nèi)分泌機(jī)制

血管舒縮功能障礙

內(nèi)皮細(xì)胞炎癥反應(yīng)，血管通透性增加

心肌抑制

凝血纖溶調(diào)節(jié)紊亂三、免疫炎癥反應(yīng)失控

分子生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，感染性休克最先出現(xiàn)的變化即是在病原體刺激下細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)紊亂臨床表現(xiàn)

休克代償期：臟器低灌注（血壓正常或偏高）（臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中3項(xiàng)）

意識(shí)改變：煩躁不安或萎靡，表情淡漠；意識(shí)模糊甚至昏迷、驚厥

皮膚改變：如面色蒼白發(fā)灰，唇周、指（趾）紫紺，皮膚花紋，四肢涼如有面色潮紅、四肢溫暖、皮膚干燥則為暖休克

心率、呼吸改變：外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；呼吸加速、通氣過(guò)度

毛細(xì)血管再充盈時(shí)間：≥3s(需除外環(huán)境溫度影響)

尿量：液體復(fù)蘇后尿量仍＜0.5ml/kg/h，持續(xù)至少2h

乳酸性酸中毒：（除外其他缺血缺氧及代謝因素），動(dòng)脈血乳酸＞2mmol/L臨床表現(xiàn)

休克失代償期：臟器功能不全

代償期臨床表現(xiàn)加重伴血壓下降收縮壓＜該年齡組第5百分位或＜該年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即：≤1個(gè)月＜60mmHg1~12個(gè)月＜70mmHg1~10歲＜70mmHg+2×年齡（歲）

≥10歲＜90mmHg臨床表現(xiàn)

休克不可逆期：多臟器功能衰竭

細(xì)胞、亞細(xì)胞和分子水平的結(jié)構(gòu)損傷和細(xì)胞代謝功能異常

持續(xù)嚴(yán)重低血壓

低心輸出量

嚴(yán)重內(nèi)環(huán)境紊亂

電解質(zhì)紊亂（低鈣血癥、低血糖等）

多臟器功能衰竭

治療困難，最終死亡血流動(dòng)力學(xué)分型

高動(dòng)力循環(huán)型：高排低阻、暖休克（休克早期）可有意識(shí)改變、尿量減少或代酸，但面色潮紅、四肢溫暖脈搏無(wú)明顯減弱，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間無(wú)明顯延長(zhǎng)血壓正常甚或偏高，脈壓差增大此期容易漏診，且很快轉(zhuǎn)為冷休克

低動(dòng)力循環(huán)型：低排高阻、冷休克皮膚蒼白、花紋，四肢涼，脈搏快，毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)血壓降低或脈壓差小兒科以冷休克為多

膿毒癥/全身性感染（Sepsis）是感染導(dǎo)致的生理性、病理性和生物化學(xué)性異常綜合征。嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克是重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問(wèn)題，隨著人口的老齡化、腫瘤發(fā)病率上升及侵入性醫(yī)療手段的增加，膿毒癥的發(fā)病率在不斷上升。每年全球新增數(shù)百萬(wàn)膿毒癥患者，其中超過(guò)1/4的患者死亡。每天新發(fā)病例有2000例，每小時(shí)約有25人死于嚴(yán)重膿毒血癥；膿毒癥已成為美國(guó)第10位致死原因，每年膿毒癥患者花費(fèi)有140億美元。MartinGS,ManninoDM,EatonS,etal.TheepidemiologyofsepsisintheUnitedStatesfrom1979through2000.NEJM2003;348:1546-54，?HCUPFactsandFigures,2006:StatisticsonHospital-BasedCareintheUnitedStates.Rockville(MD)2008.Availableat:/reports/factsandfigures/2008/TOC_2008.jspSSC

巴塞羅那宣言Phase1Phase2Phase3呼吁全球的醫(yī)務(wù)人員、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和政府乃至公眾應(yīng)高度認(rèn)識(shí)和重視嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克,力爭(zhēng)5年內(nèi)將全身性感染患者的病死率降低25%作為行動(dòng)目標(biāo)。制定嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南,旨在提高對(duì)嚴(yán)重感染的認(rèn)識(shí)并努力改善預(yù)后。將致力于治療指南的臨床應(yīng)用和療效評(píng)估,以期最終降低嚴(yán)重膿毒癥患者的病死率。在評(píng)估指南中臨床療效的同時(shí),將根據(jù)臨床研究的進(jìn)展和新的依據(jù),每年對(duì)指南進(jìn)行修訂。2002年10月在西班牙巴塞羅那召開(kāi)的歐洲危重病醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上,由歐洲危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(ESICM)、美國(guó)危重病醫(yī)學(xué)會(huì)(SCCM)和國(guó)際感染論壇(ISF)共同簽署了全球性拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)倡議(SurvivingSepsisCampaign,SSC),同時(shí)發(fā)表了著名的《巴塞羅那宣言》，并計(jì)劃在5年內(nèi)將膿毒癥患者的死亡率減少25%。

2004年制定了嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克診療指南。

2008年更新。

根據(jù)多個(gè)研究統(tǒng)計(jì)表明，至2010年，膿毒癥患者死亡率從38.8%下降至31%。

2012年10月13-17日第25屆歐洲危重癥年會(huì)在葡萄牙首都里斯本召開(kāi)，會(huì)議就2012年SSC指南的更新進(jìn)行了披露。

歐洲危重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ESICM)，國(guó)際膿毒血癥基金會(huì)（ISF）聯(lián)合美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)（SCCM）在休斯敦2012年美國(guó)重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)上對(duì)2004及2008版《重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南》進(jìn)行修訂。

兒童膿毒癥及膿毒性休克

膿毒癥(sepsis)：是指明確或可疑的感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。

嚴(yán)重膿毒癥(severesepsis)：是指膿毒癥伴由其導(dǎo)致的器官功能障礙和/或組織灌注不足。

膿毒性休克(septicshock)：是指膿毒癥伴其所致的低血壓。雖經(jīng)液體治療仍無(wú)法逆轉(zhuǎn)。

——中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）

國(guó)內(nèi)2015年版兒科專(zhuān)家共識(shí)定義國(guó)內(nèi)2015年版兒科專(zhuān)家共識(shí)定義膿毒性休克創(chuàng)傷燒傷胰腺炎缺血SIRSsepsisSEVERESEPSIS細(xì)菌其他病毒原蟲(chóng)真菌其他INFECTION感染、SIRS與膿毒癥的關(guān)系

SIRS標(biāo)準(zhǔn)的特異性實(shí)在是太低了！

你讓一個(gè)患了扁桃體炎的男孩繞著操場(chǎng)跑一圈，心率100+，呼吸25次，完全“符合”Sepsis的SIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床上也有一些重癥感染患者（約35%）并不符合SIRS標(biāo)準(zhǔn)，但他們卻死了。越來(lái)越多的案例暴露了SIRS標(biāo)準(zhǔn)并非是診斷Sepsis最好的標(biāo)準(zhǔn)。

Sepsis應(yīng)該是“因?yàn)闄C(jī)體對(duì)感染的反應(yīng)失調(diào)損傷了自身組織，從而出現(xiàn)的一種威脅生命的狀況。”

Sepsis其實(shí)與機(jī)體的促炎和抗炎反應(yīng)的早期激活有關(guān)，進(jìn)而出現(xiàn)了一系列如心血管、激素、代謝、出凝血、神經(jīng)等非免疫性改變，這也是SIRS標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有涉及到的。一、Sepsis，septicshock新定義二、治療

Sepsis新定義

1991年SIRS(2項(xiàng))+感染2001年器官功能障礙的指標(biāo)2016年宿主對(duì)于感染的反應(yīng)失調(diào)所引起的致命性器官功能衰竭

Sepsis新定義

Sepsis=感染+SOFA急性改變≥2分對(duì)于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，可以假設(shè)SOFA基線(xiàn)=0

Sepsis新定義

Sepsis2016

感染+SOFA≥2分；

相當(dāng)于既往嚴(yán)重感染；

嚴(yán)重感染（severesepsis）

新定義已被sepsis代替

膿毒性休克（Septicshock）

補(bǔ)液無(wú)法糾正的低血壓及Lac＞2mmol/L

Sepsis新定義

qSOFA

是指在床邊識(shí)別可疑感染患者中有可能需長(zhǎng)期住院及院內(nèi)死亡的患者

qSOFA診斷標(biāo)準(zhǔn)：

呼吸頻率≥22次/min;

意識(shí)改變;

收縮壓≤100mmHgSepsis新定義診斷流程圖

Sepsis新定義

膿毒癥定義：機(jī)體對(duì)感染的異常反應(yīng)引起的危及生命的器官功能障礙。器官功能障礙：序貫器官功能障礙評(píng)分（SOFA)﹥=2分

膿毒性休克：循環(huán)功能衰竭，經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇后，需給予血管活性藥才能維持平均動(dòng)脈壓（MAP)﹥=65mmHg以及血乳酸（Lac）﹥2mmol/L一、Sepsis新定義二、治療

二、治療循證醫(yī)學(xué)的不斷更新今年這么治療是對(duì)的，明年也許是錯(cuò)的血管活性藥物種類(lèi)的改變；血糖控制目標(biāo)；液體復(fù)蘇的選擇；激素使用劑量......有時(shí)，讓我們無(wú)所適從今天，我們主要以2014版指南（最新版）結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，得出一些自我體會(huì)原則是感染性休克的病理生理變化比較復(fù)雜，治療也比較困難在休克未糾正以前，應(yīng)著重治療休克，同時(shí)治療感染在休克糾正后，則應(yīng)著重治療感染二、治療

二、治療

循證-----SSC指南

指南核心-----Bundle(集束化治療)

Bundle的基石-----EGDT治療

2001年，Rivers提出

創(chuàng)立了重癥醫(yī)學(xué)重要的治療理念。醫(yī)生Rivers

二、治療

針對(duì)EGDT,近年來(lái)爭(zhēng)論不休但指南經(jīng)歷多次更新,核心仍是EGDT

為何EGDT在臨床運(yùn)用中出現(xiàn)爭(zhēng)議？

早期目標(biāo)導(dǎo)向性治療(earlygoal-directedtherapy，EGDT)

Early—

Goal—

Directed—

Therapy

—要求一旦組織細(xì)胞出現(xiàn)灌注不足或缺氧狀況，即應(yīng)開(kāi)始積極補(bǔ)充液體恢復(fù)容量，保證組織灌注。對(duì)不同性質(zhì)的休克，早期容量復(fù)蘇的共同要求是恢復(fù)缺失的血管內(nèi)容量。目標(biāo)應(yīng)達(dá)到穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、改善組織灌注、重建氧平衡。液體復(fù)蘇的起點(diǎn)可從收縮壓≤90mmHg、血乳酸≥4.0mmol/L開(kāi)始，直至血流動(dòng)力學(xué)目標(biāo)達(dá)到——尿量>0.5ml/kg/h、MAP>65mmHg、CVP：8～12mmHg、ScvO2或SvO2>70%或65%。

在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下指導(dǎo)的液體復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)手段包括壓力監(jiān)測(cè)、容量監(jiān)測(cè)及組織灌注監(jiān)測(cè)。

包括輸注不同液體（晶體、膠體），使用血管活性藥物或正性肌力藥物，以及提升血液攜氧能力的措施。液體復(fù)蘇時(shí)應(yīng)注意晶體液恢復(fù)生理需要量，微循環(huán)障礙的患者輸注人工膠體有望改善微循環(huán)灌注和預(yù)后，應(yīng)避免盲目使用白蛋白。

二、治療--液體復(fù)蘇對(duì)于休克，補(bǔ)液是關(guān)鍵補(bǔ)哪種液體？補(bǔ)多少？二、治療--液體復(fù)蘇

臨床最常用的復(fù)蘇液體

1)晶體液：

葡萄糖液

電解質(zhì)液：生理鹽水、高滲鹽水、低滲鹽水、

平衡液

2）膠體液：

人血白蛋白；

人工膠體：明膠、低右、

3）血/成分血：

全血、RBC、血漿二、治療--液體復(fù)蘇

液體復(fù)蘇（一早二快三足量）（1）第1小時(shí)快速輸液：常用0.9%氯化鈉

首劑（20ml/kg）

評(píng)估循環(huán)與組織灌注情況

5-10min推注循環(huán)無(wú)改善第2、3劑液體（10-20ml/kg）總液體量最多可達(dá)40-60ml/kg注意：心肺功能（呼吸困難、肺部羅音、奔馬律、肝腫大等）第1h液體復(fù)蘇不用含糖液，控制血糖在正常范圍盡量建立2條以上的輸液治療通道（中心/外周/骨髓）二、治療--液體復(fù)蘇（2）繼續(xù)輸液：1/2~3/4張液體（或根據(jù)電解質(zhì)調(diào)整）

6~8小時(shí)內(nèi)，30~60ml/kg，輸液速度5~10ml/kg/h(注意監(jiān)測(cè)血常規(guī)、血?dú)狻⒀⒛δ艿?

（3）維持輸液：1/3張液體

24小時(shí)內(nèi)，50~80ml/kg，輸液速度2~4ml/kg/h

（4）糾正酸中毒在保證通氣前提下，根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果給予碳酸氫鈉糾正酸中毒，PH達(dá)7.25即可

復(fù)蘇液體和血制品選擇

復(fù)蘇液體選擇：早期液體復(fù)蘇比選擇何種劑型更重要

液體劑量注意事項(xiàng)

生理鹽水20ml/kg首選

5%白蛋白10-20ml/kg是否1）使用60ml/kg晶體復(fù)蘇無(wú)效2）白蛋白＜3mg/dl3)CL-＞110mEq/L

乳酸林格氏液20ml/kg是否1）PH＜7.22）CL-＞110mEq/L

血制品選擇

劑量注意事項(xiàng)

濃縮紅細(xì)胞是否：Hb＜10或休克狀態(tài)下靜脈氧飽和度＜70%，乳酸＞4mmol/L.沒(méi)有休克存在時(shí)Hb可以允許更低水平（目標(biāo)值=7gm/dL）.

新鮮冰凍血漿是否：侵入性操作或INR/PTT增高或DIC時(shí)有活動(dòng)性出血.

PLT是否：PLT＜10K或PLT＜50K時(shí)有活動(dòng)性出血.有創(chuàng)操作或ARDS.二、治療--液體復(fù)蘇

膿毒癥治療指南（2014版）推薦晶體液作為膿毒癥及膿毒性休克的首選復(fù)蘇液體（1B）不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行膿毒癥及膿毒性休克的液體復(fù)蘇（2B）膿毒癥及膿毒性休克患者復(fù)蘇時(shí)可考慮應(yīng)用白蛋白（2 B）液體復(fù)蘇時(shí)，可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇（UG）不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白(2B)二、治療--液體復(fù)蘇

SSC指南推薦：

低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg的晶體液進(jìn)行目標(biāo)復(fù)蘇

然，臨床實(shí)際情況液體超負(fù)荷常見(jiàn)

過(guò)猶不及！！

液體超負(fù)荷會(huì)增加死亡風(fēng)險(xiǎn)二、治療--液體復(fù)蘇

2014年9月發(fā)表405例嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克患者EDGT液體超負(fù)荷的回顧性隊(duì)列研究二、治療--液體復(fù)蘇

如何才能做到補(bǔ)液不多不少？

及早發(fā)現(xiàn)液體超負(fù)荷

主訴（胸悶、氣喘）+查體（濕羅音）

被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（PLR）

床邊胸片

床邊超聲二、治療--液體復(fù)蘇

EGDT是一種理念，而非目標(biāo)

不應(yīng)該強(qiáng)調(diào)數(shù)值，而應(yīng)該關(guān)心目的

EGDT讓我們關(guān)心什么？

CVP8-12cmH20

MAP≥65mmHg

ScvO2＞70%

尿量＞0.5ml/kg.h前負(fù)荷泵功能氧供/氧耗組織灌注殊途同歸CVP8-12cmH20

前負(fù)荷

Starling曲線(xiàn)圖MAP≥65mmHg

泵功能

CO心率前負(fù)荷后負(fù)荷心肌收縮力ScvO2＞70%

氧供/氧耗

DO2VO2O2ER

最大值氧供與氧耗的關(guān)系VO2=DO2*O2ER二、治療--液體復(fù)蘇

因此，膿毒癥治療指南（2014版）

建議無(wú)組織低灌注證據(jù)的情況下，對(duì)膿毒癥所致的

ARDS使用限制性液體策略(2C)

二、治療--液體復(fù)蘇

碳酸氫鈉

對(duì)低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值≥7.15時(shí)，不建議使用碳酸氫鹽來(lái)改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用(2B)

二、治療--液體復(fù)蘇

膿毒癥治療指南（2014版）

對(duì)無(wú)出血或無(wú)計(jì)劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿(2D)

當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者PLT≤10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT≤20×109/L并有明顯出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動(dòng)性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者PLT≥50×109/L(2D)二、治療--液體復(fù)蘇

建議對(duì)無(wú)組織灌注不足，且無(wú)心肌缺血、重度低氧血癥或急性出血的患者，可在Hb<70g/L時(shí)輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在70~90g/L(2B)LarsBH,LowerversusHigherHemoglobinThresholdforTransfusioninSepticShock[J]NEnglJMed,2014,371(15):1381-1391二、治療--縮血管藥

血管活性藥物的應(yīng)用

在充分?jǐn)U容仍未恢復(fù)血壓和器官灌注時(shí)，可考慮使用血管活性藥物以提高血壓、改善組織灌注

使用升壓藥使MAP升到目標(biāo)值

膿毒癥治療指南（2014版）

推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg(1C)

多巴胺

小劑量多巴胺(<5ug·kg·min)多巴胺受體，具有輕度的血管擴(kuò)張作用

中等劑量多巴胺(5-10ug·kg·min)β受體興奮為主，可增強(qiáng)心肌收縮力及提高心率，用于心輸出量降低者

大劑量多巴胺(10-20ug·kg·min)α受體興奮為主，出現(xiàn)顯著的血管收縮用于失代償性休克

小劑量多巴胺并未顯示出腎臟保護(hù)作用

易致心動(dòng)過(guò)速及心律失常，用于心臟節(jié)律穩(wěn)定患者不再?gòu)?qiáng)調(diào)首選多巴胺（成人）二、治療--縮血管藥物

推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物(1B)

建議對(duì)快速性心律失常風(fēng)險(xiǎn)低或心動(dòng)過(guò)緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物(2C)NEnglJMed,2010,362(9):779-789二、治療--縮血管藥物

可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量(2B)；

較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療(使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP)(UG)

當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來(lái)維持足夠的血壓時(shí)，建議選用腎上腺素(加用或替代去甲腎上腺素)(2B)二、治療--縮血管藥物

不建議應(yīng)用苯腎上腺素治療膿毒性休克，除外下述情況：(1)應(yīng)用去甲腎上腺素引起嚴(yán)重心律失常；(2)持續(xù)的高CO和低血壓；(3)當(dāng)正性肌力藥/縮血管藥物與小劑量血管加壓素聯(lián)合應(yīng)用未能達(dá)到目標(biāo)MAP時(shí)，應(yīng)用苯腎上腺素進(jìn)行挽救治療(2C)對(duì)所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動(dòng)脈導(dǎo)管測(cè)量血壓(UG)二、治療--縮血管藥物

Lancet,2000,356,(9248):2139-2143因此，指南不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物(1A)兒科“多巴胺”仍首選，起始劑量5ug/kg/min二、治療--正性肌力藥物多巴酚丁胺：具有強(qiáng)烈的β1、β2

受體作用

β1受體作用使心臟指數(shù)增加25％-50％，心率升高10-20％

β2受體作用降低肺動(dòng)脈楔壓，改善右心功能提高心輸出量

劑量：2-20ug.kg.min，用于心輸出量降低者

不推薦應(yīng)用藥物把心臟指數(shù)增加到高于正常水平

強(qiáng)調(diào)為首選正性肌力藥物二、治療--正性肌力藥物

存在下述情況時(shí)，建議以2~20μg/kg/min速度輸注多巴酚丁胺：(1)心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；(2)盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象(2C)

如果充足的液體復(fù)蘇和足夠的MAP，CO仍低，可考慮使用左西孟旦(2C)

不推薦使用增加心指數(shù)達(dá)到超常水平的療法(1B)二、治療--β受體阻滯劑指南推薦：如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低，心率較快可考慮使用短效β受體阻滯劑(UG)

二、治療--抗感染

病原學(xué)診斷

膿毒癥治療指南（2014版）

推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧

瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)(1C)

建議同時(shí)抽取兩個(gè)或兩個(gè)以上不同部位血培養(yǎng)

抽血量應(yīng)≥10ml

對(duì)留置＞48h血管通路留取培養(yǎng)二、治療--抗感染

鑒別真菌病時(shí)，建議采用G試驗(yàn)和/或GM試驗(yàn)和抗甘露聚糖抗體檢測(cè)(2C)二、治療--抗感染

全身性感染輔助診斷的血清學(xué)標(biāo)志物

臨床常選擇的實(shí)驗(yàn)室血清學(xué)指標(biāo)：

WBC

內(nèi)毒素

IL-6

IL-10

TNF

PCT

CRP......二、治療--抗感染2014年指南，將PCT提至重要高度

建議PCT對(duì)可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷(2B)

建議應(yīng)用低水平的PCT作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助指標(biāo)(2C)二、治療--抗感染＜0.05ng/ml正常值

0.05-0.5ng/ml無(wú)或輕度SIRS，可能為局部感染，建議查找感染或其他導(dǎo)致PCT增高的原因

0.5-2ng/ml中度SIRS,可能為感染，或創(chuàng)傷、手術(shù)、休克等，如為感染，建議6-24h內(nèi)復(fù)查PCT≥10ng/ml,幾乎為嚴(yán)重細(xì)菌膿毒癥，有高死亡率

2-10ng/ml，可能為膿毒癥，具有高度器官功能障礙風(fēng)險(xiǎn)，建議每日復(fù)查PCT，如持續(xù)高水平＞4天，需換治療方案PCT與感染的危重程度正相關(guān)不能完全依靠PCT升高的幅度來(lái)區(qū)分不同類(lèi)型的細(xì)菌可供臨床參考：PCT＞30經(jīng)驗(yàn)性選用抗陰性菌抗生素開(kāi)始抗生素治療方案＜0.25μg/L0.25~0.5μg/L0.5~1μg/L＞1μg/L強(qiáng)烈建議不使用抗生素不建議使用抗生素建議使用抗生素強(qiáng)烈建議使用抗生素停止抗生素治療方案18.BouadmaL，etal.Lancet.2010Feb6;375(9713):463-74.如果起始不建議使用抗生素，6-12h復(fù)測(cè)PCT以確保感染患者應(yīng)用抗生素起始應(yīng)用抗生素，每天復(fù)測(cè)PCT，確定停藥時(shí)機(jī)PRORATAtrial：PCT動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)指導(dǎo)患者抗生素應(yīng)用方案每日監(jiān)測(cè)PCT水平濃度＜0.25μg/L強(qiáng)烈建議停用抗生素從峰濃度下降≥80%，或濃度≥0.25且＜0.5μg/L建議停用抗生素從峰濃度下降＜80%且濃度≥0.5μg/L建議繼續(xù)使用抗生素與峰濃度相比濃度升高且濃度≥0.5μg/L強(qiáng)烈建議更換抗生素二、治療--抗感染

推薦一旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開(kāi)始有效的靜脈抗菌藥物治療(1C)

推薦初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌(細(xì)菌和/或真菌)，且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療(1B)

推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略(1D)二、治療--抗感染

建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為7~10d

(2C)

如粒細(xì)胞缺少并發(fā)膿毒癥，用藥時(shí)間可延長(zhǎng)；

深部組織感染及血流感染＞72小時(shí)的粒細(xì)胞缺少患者，抗生素療程＞4周或病灶痊愈。

對(duì)流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開(kāi)始抗病毒治療(UG)

奧司他韋/扎那米韋二、治療--抗感染建議對(duì)可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧?2C)

膿腫引流、壞死組織清創(chuàng)二、治療--糾正凝血障礙

早期可給予小劑量肝素5-10IU/kg皮下注射，每6h1次

若已明確有DIC，則應(yīng)按DIC常規(guī)治療

呼吸支持

不管SpO2高低都需給予氧療

插管指征：

低氧血癥或普通氧療無(wú)效

左心衰竭或難治性休克

侵入性導(dǎo)管植入操作時(shí)的安全保障呼吸系統(tǒng)初始評(píng)估

目標(biāo)

呼吸頻率正常年齡范圍

脈搏氧飽和度SpO292-98%

呼吸作功最小或正常

呼吸聲音正常

氣體交換：監(jiān)測(cè)AG或無(wú)創(chuàng)監(jiān)測(cè)TcPCO2高流量鼻導(dǎo)管給氧無(wú)創(chuàng)正壓通氣重新評(píng)估

目標(biāo)

如上所述

靜脈ScvO2＞70%

乳酸＜4mmol/L氣管插管有創(chuàng)性機(jī)械通氣SpO2＜92%呼吸作功增加氣體交換不足SpO2＜92%呼吸作功增加動(dòng)脈PH＜7.25ScvO2＜70%評(píng)估機(jī)械通氣目標(biāo)

SpO292-98%

動(dòng)脈PH＞7.25

ScvO2＞70%

乳酸＜4mmol/L

氧流量IO指數(shù)肺保護(hù)通氣策略潮氣量≤8ml/kgPIP＜35cmH2OFIO2≤60%小流量FIO2如果SpO2＞98%氧合指數(shù)（OI）可以顯示給氧后動(dòng)脈血中低氧血癥的嚴(yán)重程度和提供的平均氣道壓OI=FIO2xMAP/PaO2數(shù)值：優(yōu)＞5中10-20差＞25

PaO2/FIO2僅可以顯示給氧后動(dòng)脈血中低氧血癥的嚴(yán)重程度，用于定義ARDS數(shù)值：正常（95/0.21）452輕度ARDS201-300中度ARDS101-200重度ARDS＜100達(dá)到目標(biāo)APRV氣道壓力釋放通氣

HFOV高頻震蕩通氣

沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)二、治療--機(jī)械通氣肺保護(hù)性通氣策略

小潮氣量：6-8ml/Kg

平臺(tái)壓≤35cmH2O

允許性高碳酸血癥

設(shè)定PEEP以防止呼氣末肺泡塌陷通常防止肺泡塌陷PEEP需＞5cmH2O

氧濃度過(guò)高或平臺(tái)壓過(guò)高的患者推薦使用俯臥位通氣

床頭抬高以減少吸入危險(xiǎn)、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

30-45°

肺損傷患者而無(wú)組織灌注不良時(shí)應(yīng)采用保守的液體治療策略二、治療--機(jī)械通氣

推薦對(duì)膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)設(shè)定低潮氣量(6ml/kg)(1B)

建議測(cè)量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺(tái)壓，平臺(tái)壓的初始上限設(shè)定為30cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的(2B)

對(duì)膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷(1C)

高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率(2A)

二、治療--機(jī)械通氣

建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2<100mmHg患者(2B)NEnglJMed,2013,368(23):2159-2168

二、治療--機(jī)械通氣

NEnglJMed,2012,40(2):455-460

指南建議對(duì)膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無(wú)創(chuàng)通氣(NIV)(2C)二、治療--鎮(zhèn)靜與肌松

建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時(shí)，使用程序化鎮(zhèn)靜(2A)

建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程(≤48h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑(2C)二、治療--深靜脈血栓預(yù)防建議在無(wú)禁忌證的情況下，推薦對(duì)嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防(2B)JCritCare,2002,17(2):95-104二、治療--營(yíng)養(yǎng)支持治療

不僅補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)是重要的支持治療手段：

保護(hù)和支持組織器官的結(jié)構(gòu)與功能

維持組織與細(xì)胞的代謝

參與調(diào)控機(jī)體的生理功能

防治繼發(fā)性損害

促進(jìn)患者臟器功能恢復(fù)二、治療--營(yíng)養(yǎng)支持治療

嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者盡早開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持(48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證(2C)

存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)避免過(guò)度喂養(yǎng)，以20~25卡/kg為目標(biāo)(2C)

對(duì)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的膿毒癥患者，接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)3~5d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)(2C)

對(duì)膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺(UG)；應(yīng)用含魚(yú)油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時(shí)間和ICU住院時(shí)間，但對(duì)降低病死率并無(wú)影響(2C)二、治療--血糖管理

伴有高血糖[連續(xù)兩次血糖>10mmol/L(180mg/dl)]的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖≤10mmol/L(180mg/dl)，并建議采用規(guī)范化(程序化)血糖管理方案(1A)

建議膿毒癥/膿毒性休克患者每1~2小時(shí)監(jiān)測(cè)一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4小時(shí)監(jiān)測(cè)一次(UG)二、治療--血糖管理

高血糖時(shí)應(yīng)使用靜脈胰島素強(qiáng)化治療（0.01~0.1u/kg.h）控制血糖(＜180mg/dl)(10mmol/L)

每1~2小時(shí)測(cè)定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達(dá)穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖

低血糖時(shí)可靜脈補(bǔ)充葡萄糖0.5~1g/kg(25%葡萄糖2~4ml/kg)

嬰兒糖速控制4~6mg/kg.min；新生兒在6~8mg/kg.min防止低血糖發(fā)生二、治療--糖皮質(zhì)激素

不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克(1B)

指南對(duì)15個(gè)RCT進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)激素不能降低病死率，且會(huì)引起休克復(fù)發(fā)，消化道出血可能。二、治療

--糖皮質(zhì)激素

腎上腺皮質(zhì)激素

對(duì)疑有腎上腺皮質(zhì)功能低下(發(fā)生率約50%)（如流腦）、ARDS、長(zhǎng)期使用激素或出現(xiàn)兒茶酚胺抵抗性休克時(shí)可使用

主張小劑量、中療程：氫化可的松3-5mg/kg/d

地塞米松0.5mg/kg/d

甲潑尼龍2-3mg/kg/d