心臟疾病的康復運動治療策略

劉鎮

深圳市寶安區中醫院心臟康復的定義世界衛生組織把心臟康復定義為:“要求保證使心臟病病人獲得最佳的體力、精神及社會狀況的活動總和，從而使病人通過自己的努力能在社會上重新恢復盡可能正常的位置，并能自主生活。”指導心臟康復的原則功能訓練全面康復融入社會改善生存質量心臟康復概述心臟康復的模式、內容可以多種多樣，但其研究核心，不過“教育、運動、有害生活方式的轉變”三項。通過教育轉變觀念適當運動是核心轉變有害生活方式是關鍵實現心臟病二級預防的目的主要目標是通過糾正不良行為和生活習慣，減少病人心血管病繼發危險因素，通過對機體最大潛能的認識，促使病人重新適應正常生活。心臟康復運動適當運動是心臟康復的重要核心。適應性運動及體力允許下的加負荷運動，不但不會增加心梗病人再梗死率，相反可以使之減少并延緩心衰的發生。心臟康復運動獲益的證據迄今，一項最大的薈萃分析入選了47個隨機化研究共10794例，比較了基于運動的心臟康復與常規治療的優劣。中長期隨訪（12個月以上），基于運動的心臟康復降低總體死亡率[RR0.87(95%CI0.75,0.99)（3年死亡率下降20~25%）和心血管死亡率[0.74(95%CI0.63,0.87)]。其中10個涉及到與健康相關生活質量的研究，其中7個研究強烈的證據表明，基于運動的心臟康復治療比常規治療明顯提高了老年患者的生活質量。JAmCollCardiol2009;54:25–33心臟康復運動的功效改善冠狀動脈擴張能力，增加儲備延緩冠狀動脈粥樣硬化的發生與發展有利于保持冠脈的通暢，改善冠脈再通引起冠脈調節能力的適應性變化降低冠心病的危險因素心臟康復運動的作用機理早期運動可減少肺內感染、深靜脈血栓等術后并發癥。康復運動使左心室肌球蛋白同功酶從慢型即低活性的三磷酸腺苷酶轉變成快型即高活性的三磷酸腺苷酶，使心肌纖維縮短速度加快，從而改善心功能。冠狀動脈側支循環血流增加，狹窄的冠脈側支血管有明顯生長。血流和血管的儲備能力增加。有助于調節血管收縮因子和血管舒張因子的平衡。可延緩冠狀動脈粥樣硬化的發生與發展。有氧和無氧運動都可激活纖溶系統、提高血液纖溶蛋白活性、促進纖溶系統血管型激活劑的釋放。保持血小板激活反應正常。心臟康復的適應癥所有無心臟康復禁忌癥的心血管疾病患者心臟康復的禁忌癥血壓過高或過低嚴重的主動脈瓣狹窄失代償性心衰未控制的心律失常未控制的充血性心率失常未控制的糖尿病或代謝紊亂無起搏器的高度房室傳導阻滯馬凡他綜合征主動脈夾層現癥心肌炎、心內膜炎或心包炎新近心梗、肺或他部位的栓塞重度肺動脈高壓新近腦血管意外或TIA新近行較大外科手術急性全身性疾病或發熱身體或心理的殘疾無法進行康復心衰——心臟康復運動的禁忌癥？CHF患者靜息或者臥床不利于心功能的恢復臨床穩定、無急性心衰的患者在監護下可安全地進行康復運動治療。國外研究證明CHF患者進行高強度有氧訓練、間斷性訓練和阻抗訓練是安全的，可以顯著改善患者的生理和心理狀態。心臟康復運動訓練總原則個體化因人而異循序漸進持之以恒心臟康復運動應具備的基本條件人員要求:配備心臟康復醫師和心臟康復治療師。場地：康復訓練廳或因地制宜。設備：包括評估設備、監護設備、運動訓練設備和常規急救設備4個部分：評估設備為運動負荷心電圖或運動心肺儀;監護設備：遙測運動心電監護系統,要求有一定的抗運動干擾能力;運動訓練設備：康復踏車、跑步機等有氧運動設備和肢體力量訓練器、核心肌群力量訓練器等肌力訓練設備,可以配有彈力帶或彈力管等便捷康復輔具。搶救設備：除顫儀、常規急救藥物的搶救車等。個體化心臟康復運動策略在醫生指導下運動類似健康人—運動不受限（除運動基本原則外）年齡小于40歲無癥狀體檢正常無主要心血管危險因素年齡大于40歲運動測試正常無心臟病和主要心血管危險因素個體化心臟康復運動處方運動方式走路、跑步踏車、游泳交誼舞（慢節奏）太極拳運動負荷運動強度：關鍵運動時間運動頻率注意事項醫生指導量力而行循序漸進適可而止自我感覺良好時運動運動強度確定方式心率儲備法:此法不受藥物(β受體阻滯劑等)的影響,臨床上最常用,方法如下:目標心率=(最大心率-靜息心率)×運動強度%+靜息心率。1MET（ml/kg.min）=安靜狀態下每公斤體重、每分鐘3.5ml的耗氧量。無氧閾法:無氧閾水平相當于最大攝氧量的60%左右,此水平的運動是冠心病患者最佳運動強度,此參數需通過運動心肺試驗或血乳酸閾值獲得,需一定設備和熟練的技術人員。目標心率法:在靜息心率的基礎上增加20~30次/min,體能差的增加20次/min,體能好的增加30次/min。此方法簡單方便,但欠精確。自我感知勞累程度分級法:多采用Borg評分表(6~20分),通常建議患者在12~16分范圍內運動。康復運動的療程（三階段）I期住院期間病情穩定后：坐起、行走+健康教育II期門診康復（2個月）

出院2-3周后：醫學監測下運動30-60min3-4次/周，戒煙，減肥，控制膽固醇，心理支持III期社區康復（6-12月）可工作、日常活動，進一步康復以持續性地改變生活方式心臟康復運動的分期第一階段(一)第1期（院內康復期）為住院期冠心病患者提供康復和預防服務。本期康復目標：1.縮短住院時間2.促進日常生活及運動能力的恢復3.增加患者自信心，減少心理痛苦，減少再住院4.避免臥床帶來的不利影響（如運動耐量減退、低血容量、血栓栓塞性并發癥）5.提醒戒煙6.為2期康復提供全面完整的病情信息和準備。第一階段運動康復指導1）目的：幫助患者恢復體力及日常生活能力,出院時達到生活基本自理；2）適應癥：(1)過去8h內無新發或再發胸痛;(2)心肌損傷標志物水平[肌酸激酶(CK)-MB和肌鈣蛋白]沒有進一步升高;(3)無明顯心力衰竭失代償征兆(靜息時呼吸困難伴濕性啰音);(4)過去8h內無新發嚴重心律失常或心電圖改變。3）開始時間：通常康復干預于入院24h內開始,如果病情不穩定,應延遲至3~7d以后酌情進行。第一階段的康復原則和出院標準康復原則：

運動康復應循序漸進,從被動運動開始,逐步過渡到坐位、坐位雙腳懸吊在床邊、床旁站立、床旁行走,病室內步行以及上1層樓梯或固定踏車訓練（表3為示范運動舉例）；

開始治療必須在心電和血壓監護下進行，運動量宜控制在較靜息心率增加20次/min左右,同時患者感覺不大費力(Borg評分<12)。如果運動或日常活動后心率增加大于20次/min,患者感覺費力,宜減少運動量或日常活動。

CABG患者術后需進行呼吸訓練,用力咳嗽,促進排痰,預防肺部感染。出院：

評估出院前功能狀態,如病情允許,建議出院前行運動負荷試驗或6min步行試驗,評估患者運動能力,為指導日常生活或進一步運動康復計劃提供客觀依據;制訂院外早期心臟康復計劃（Ⅱ期康復）。第二階段（院外早期康復）一般在出院后1-6個月進行。PCI、CABG后常規2-5

周進行。與第I期康復不同，除了患者評估、患者教育、日常活動指導、心理支持外，這期康復計劃增加了每周3-5次心電和血壓監護下的中等強度運動，包括有氧運動、阻抗運動及柔韌性訓練等。每次持續30-90min，共3個月左右。推薦運動康復次數為36次，不低于25次。2期康復為冠心病康復的核心階段，既是I期康復的延續，也是3期康復的基礎。因目前我國冠心病患者住院時間控制在平均7d左右，因此I期康復時間有限。第二階段運動康復指導適應癥對AMI和（或）ACS恢復期、穩定性心絞痛、PCI或CABG后6個月內的患者，建議盡早進行康復計劃。同時應除外暫緩康復治療的患者，即不穩定性心絞痛，心功能Ⅳ級，未控制的嚴重心律失常，未控制的高血壓[靜息收縮壓>160mmHg或靜息舒張壓>100mmHg]。康復前評估綜合患者既往史、本次發病情況、冠心病的危險因素、平常的生活方式和運動習慣以及常規輔助檢查，如心肌損傷標志物、超聲心動圖（判斷有無心臟擴大、左心室射血分數）、運動負荷試驗以及心理評估等對患者進行評定及危險分層。第二階段心臟康復運動程序根據評估，遵循普遍性的指導原則制定運動處方“個體化的運動康復方案”運動康復程序包括3個步驟：

第一步:準備活動,即熱身運動,多采用低水平有氧運動,持續5~10min；第二步:訓練階段,包含有氧運動、阻抗運動、柔韌性運動等,總時間30~90min/次。第三步:放松運動,有利于運動系統的血液緩慢回到心臟,避免心臟負荷突然增加誘發心臟事件。第三階段（院外長期康復）也稱社區或家庭康復期。為心血管事件1年后的院外患者提供預防和康復服務，是第Ⅱ期康復的延續。這個時期，部分患者已恢復到可重新T作和恢復日常活動。為減少心肌梗死或其他心血管疾病風險，強化生活方式改變，進一步的運動康復是必要的。此期的關鍵是維持已形成的健康生活方式和運動習慣。另外運動的指導應因人而異，低危患者的運動康復無需醫學監護，中、高危患者的運動康復中仍需醫學監護。因此對患者的評估十分重要，低危及部分中危患者可進一步Ⅲ期康復，高危及部分中危患者應轉上級醫院繼續康復。此外，糾正危險因素和心理社會支持仍需繼續。總結心臟病的康復運動治療勢在必行；心臟病的康復運動是康復和二級預防相結合，康復應是運動、心理、日常生活活動能力等的全面康復；心臟康復運動是其心臟康復的核心內容，運動康復前必須進行全面的風險評估；運動負荷試驗必須是個體化的，其為運動康復處方的確定提供依據；心臟病康復運動和其他康復一樣，需要病人、家屬、社會的共同參與，也是一個小組式的活動；停止運動的條件胸痛放射到手臂、耳朵、下頜或者背部的疼痛輕度頭痛或頭暈過度勞累氣短過度出汗惡心或嘔吐脈搏不規則脈率增快持續時間>停止運動后5-6分鐘肌肉或關節痛提示損傷附件1-6min步行試驗簡單易行，安全方便平直走廊內盡可能快的來回行走6分鐘測量步行距離<150米為重度心衰150-425米為中度心衰426-550米為輕度心衰評價心臟儲備功能和治療效果附件2代謝當量計算法概念：

1MET=安靜狀態下每公斤體重、每分鐘3.5ml的耗氧量

單位:[ml/kg.min]

不同活動狀態其能量消耗3.5ml/kg的倍數用途：確定運動強度評定康復心臟功能水平評定日常生活活動能力(<60-70%METmax—安全)特點：不受β受體阻滯的影響

運動試驗與日常生活中能量供需關系定量聯系附件3-年齡預計方式計算法年齡預計方式靶心率（次/分）=170（180）-年齡（歲）例：50歲，身體好，平常有一定運動靶心率（次/分）=180-50=130

脈搏計數（測停止運動頭10秒的脈搏）心率表：運動總時間、目標心率運動時間、能量消耗（熱卡）、報警系統附件4-靶心率計算法靶心率法：安靜時心率+20次/分

運動心率增加〈10次/分，次日增加運動量運動心率增加20次/分，保持同一級別運動量運動心率增加〉20次/分或出現不良反應，退回到前一段運動或停止運動訓練附件5-博格（Borg）分極表在12-16級的范圍內運動相當于最大氧耗70%（AT附近）附件6-運動強度計算方法運動試驗：最高強度指標×安全系數最大心率、最大攝氧量、最大代謝當量附件7-運動負荷試驗的禁忌癥和終止指征絕對禁忌癥相對禁忌癥（1)AMI(2d內）；（2)不穩定性心絞痛；（3)未控制的心律失常，且引發癥狀或血液動力學障礙；(4)心力衰竭失代償期；（5)三度房室傳導阻滯；（6)急性非心原性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進；（7)運動系統功能障礙，影響測試進行；（8)患者不能配合。（1)左主干狹窄或類似情況；（2)重度狹窄性瓣膜病；（3)電解質異常；（4)心動過速或過緩；（5)心房顫動且心室率未控制；（6)未控制的高血壓[收縮壓>160mmHg和（或)舒張壓>100mmHg]。終止指征（1)達到目標心率；（2)出現典型心絞痛；