腹腔鏡規范化培訓在外科住培醫師臨床實踐中的應用獲獎科研報告論文

【摘要】目的：探討腹腔鏡規范化培訓在外科住培醫師臨床實踐中的作用。方法：2015年1月至2015年12月期間于新疆醫科大學第一附屬醫院奧林巴斯微創培訓中心進行腹腔鏡培訓的住培醫師（包含專碩規培）40人，舉辦4期培訓班，每期培訓10人，每期培訓10天，平均每人每天培訓6小時。培訓內容包括腹腔鏡基礎理論學習、手術觀摩學習，模擬箱操作訓練，腹腔鏡下動物組織（豬大腸）操作訓練。在培訓過程中對體外模擬箱操作訓練和腹腔鏡下動物組織（豬大腸）操作訓練進行培訓前、后考核，用以觀察腹腔鏡規范化培訓下的培訓效果。結果：外科住培醫師在接受培訓后，完成轉移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結等操作的培訓后用時比培訓前用時明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）。并且在腹腔鏡下豬大腸操作訓練中，學員在培訓后動物實驗中腹腔鏡下縫合與打結用時較培訓前少，差異有統計學意義（P<0.05）。結論：外科住培醫師重視腹腔鏡規范化培訓對臨床實踐具有極大幫助，值得推廣。

【關鍵詞】臨床實踐腹腔鏡規范化培訓

【基金項目】新疆維吾爾自治區自然科學基金，編號：2014211C070。

1G641A12095-308904-0240-02

2015年度醫改熱詞仍然是住院醫師規范化培訓（以下簡稱住培），建立全國統一的住培制度，實現臨床醫師水平同質化，成為解決醫改眾多矛盾中的一劑“良方”。我院作為全疆首批國家級規范化培訓基地，逐步積累了許多寶貴經驗，其中外科住培醫師通過腹腔鏡規范化培訓方面也形成了一套培訓經驗。

作為微創外科的技術核心，腹腔鏡外科技術以手術創傷小，術后恢復快[1]，占用醫療比重小獲得了外科醫師、患者及社會的廣泛認可。但由于該項技術對外科醫師操作技巧要求非常高[2]，故限制了其推廣應用價值。我們結合腹腔鏡外科醫師“學習曲線”[3]，通過腹腔鏡模擬培訓，取得了較為滿意的效果，現將經驗總結如下。

1.資料與方法

1.1研究對象

選取2015年1月-2015年12月在新疆醫科大學第一附屬醫院奧林巴斯微創培訓中心進行腹腔鏡培訓的住培醫師（包含專碩規培）40人，共學辦培訓班4期，每期10人，每期培訓10天，平均每天訓練6小時。培訓人員平均年齡28（26-32）歲，其中男性32人，女性8人；普外科專業19人，泌尿外科專業15人，婦科專業6人；既往均無腹腔鏡經驗。

1.2培訓方法及步驟

1.2.1腹腔鏡基礎理論學習

采用視頻及現場觀摩式的集體授課形式，授課時間為2天，其內容包括腹腔鏡技術發展史，腹腔鏡系統的組成及工作原理，腹腔鏡手術原理及使用方法，以及腹腔鏡器械的日常維護等基礎理論知識。掌握外科適用腹腔鏡手術治療的常見病種，明確手術適應癥及并發癥，手術麻醉方式的選擇，各種腹腔鏡器械的使用，腹腔鏡下“分離、結扎、縫合”等手術技巧，術中、術后并發癥的預防及處理等，進一步區別與傳統手術的差異。利用視頻教學的優勢，反復觀看手術錄像，熟記手術操作步驟和細節。

1.2.2體外模擬箱操作訓練

在模擬訓練箱中，遵循漸進式模擬操作訓練，主要是模擬人體腹腔鏡手術的環境，依靠顯示器成像進行手眼協調操作，做到器械使用熟練、定位準確。訓練時間為4天，同時進行考核，合格后進入下一階段的訓練。內容包括：轉移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結訓練。

1.2.3腹腔鏡下動物組織（豬大腸）操作訓練

通過體外模擬箱操作訓練考核合格學員進入此階段，培訓時間為2天。在腹腔鏡模擬操作系統下，對動物組織（豬大腸）進行切開、縫合與打結訓練，可以真實的再現手術環境。以兩人為一組，“術者與助手配合”訓練模式，輪換進行。方法是將豬大腸固定在平板上并置入模擬箱中，啟動腹腔鏡監控系統。操作者雙手分別持鉗、剪刀，將腸管剪開或離段以此訓練“切開術”。然后把切開或離斷的腸管進行縫合及打結，將持剪刀的手改為持針器訓練縫合打結。合格標準為腹腔鏡下3分鐘內縫合一針并打3個結。通過2天的時間完成該階段內容的訓練，同時進行考核。

1.2.4統計學處理

所有數據以SPSS19.0處理，各組數據以均數±標準差（x±s）表示，培訓前后比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2.結果

四期培訓班均順利完成，達到預定的培訓目標，所有培訓學員均合格畢業。與培訓前相比，四期培訓學員接受培訓后，完成轉移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結訓練等同樣的操作用時明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。腹腔鏡下豬大腸操作訓練后較訓練前明顯減少，差異有統計學意義（P<0.05）（表2）。

3.討論

隨著腹腔鏡技術日趨成熟，在普外科、泌尿外科、婦科已得到廣泛應用，為微創診療提供了關鍵的技術支持。為了更好的為患者解除病痛，提高病人診療的安全性，外科醫師應首先經過腹腔鏡模擬器的訓練。對于外科住培醫師來說，具備腹腔鏡操作初級技能是住培期間必須具備的。然而，傳統“傳、幫、帶”培訓模式周期長，如何進行高效科學、系統地針對腹腔鏡知識和技能的教學與培養，是一項全新的工作。我們通過舉辦四期外科學住培醫師腹腔鏡培訓班，利用集中授課，強化訓練的培訓模式，從根本上解決了住培醫師理論知識薄弱，臨床操作機會欠缺的不足。

首先，腹腔鏡理論知識的學習是培訓的基礎，只有了解和熟悉腹腔鏡系統的組成和工作原理，認識腹腔鏡設備和基本手術器械才能更好的實際操作腹腔鏡[4]；通過視頻錄像觀看手術演示，才能了解常見腹腔鏡手術的適應證、腔鏡下解剖特征、手術入路及腹腔鏡器械使用時進行分離、結扎、縫合等手術技巧。

其次，體外模擬箱操作訓練是腹腔鏡培訓的關鍵。腹腔鏡外科手術對術者的外科技能要求甚高。與傳統開放手術相比，其區別在于：視覺焦點差異，觸覺感知差異，手術器械構造差異，手眼協調差異、手術團隊配合差異等。外科住培醫師通過轉移瓶塞、拾取瓶塞、剪手套三角、縫合與打結訓練能夠較好的熟悉乃至熟練掌握腹腔鏡主要器械的不同握持方式，適應手術器械的杠桿操作原理，逐步適應雙手觸覺改變和視覺二維平面感的轉變[5]。

最后，腹腔鏡下動物組織（豬大腸）操作訓練是培訓的升華。我們在進行動物組織（豬大腸）操作訓練前，記錄外科住培學員完成考核內容的成績與培訓后的成績進行對比，結果表明，運用腹腔鏡系統對用動物組織（豬大腸）進行切開、縫合與打結訓練，能夠基本完成模擬腹腔鏡手術下的各種操作，從而達到比較真實的訓練效果。在應用價值方面，不僅縮短了培訓時長，增加了培訓強度，滿足了學員真實模擬操作的愿望[6]，更能激發學習的積極性，避免模擬箱訓練的單調乏味。雖然腹腔鏡下動物組織操作訓練無法達到活體動物實驗的效果[7]，但很大程度上節約了培訓成本。在本組資料中，培訓前模擬箱的各項考核用時的標準差較大，分析原因是為參加培訓的學員中包含外科住培醫師和專碩規培研究生；階段性培訓結束后，各項考核用