心內科醫師晉升副主任醫師病例分析專題報告單位：***姓名：***現任專業技術職務：***申報專業技術職務：***202*年**月**日患者反復胸痛、心悸病例分析病例分析專題報告35歲女性患者，因“反復胸痛、心悸1年”于202*年9月17日入院，問診主要圍繞“胸痛是否與心悸同時發作”，結合體格檢查考慮心血管系統疾病的可能性最大，由超聲心動圖確診為二尖瓣脫垂伴輕度關閉不全，行β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑治療。本例中需明確問診的主要思路是什么以及超聲心動圖在確診時發揮了怎樣的作用。一、主訴反復胸痛、心悸1年。二、病史詢問思維提示：胸痛常見于各種原因導致的心肌缺血，心悸多由心律失常導致。患者為青年女性，是冠心病的低危人群，因此問診目的主要圍繞胸痛是否與心悸同時發作，二者的誘發、緩解因素、持續時間、發病時的伴隨癥狀、是否外院治療及效果如何等問題展開，并兼顧重要鑒別疾病的臨床表現，以尋找符合心臟疾病的證據。（一）問診的主要內容及目的1．胸痛、心悸的誘發和緩解因素？胸痛是否與心悸同時發生，二者是否與體力活動有關。勞力性胸痛常見于冠心病、主動脈瓣疾病、心肌病">肥厚型心肌病等。胸痛與心悸同時發生，多見于快速性心律失常誘發的心肌缺血。2．胸痛、心悸的發作特點及伴隨癥狀？冠心病心絞痛持續時間多為數分鐘至十余分鐘，往往不超過半小時；胸痛呈持續性常見于心肌梗死">急性心肌梗死、主動脈夾層、肺栓塞、自發性氣胸等。胸痛伴發熱、咳嗽時可能有肺部感染；伴呼吸困難多見于心肌梗死、氣胸、胸膜炎等；伴休克多見于急性心肌梗死、肺栓塞等。期前收縮導致的心悸患者往往訴早跳感或心搏脫漏感，陣發性室上速、特發性室速患者心悸往往表現為快而整齊，突發突止，房顫患者心悸往往表現為快而亂，逐漸發作和緩慢終止。3．是否到醫院做過檢查，檢查結果？是否進行過治療，療效如何？對先前的檢查結果，治療以及治療效果的評估對疾病的鑒別診斷尤為重要而且對病人病情進展的了解具有重要意義。4．曾經是否有過反復上呼吸道感染及關節腫痛史？風濕性損害是二尖瓣關閉不全的最常見原因，大部分心瓣膜病患者無風濕熱病史，因而反復鏈球菌前驅感染史（多表現為上呼吸道感染史）是診斷風濕性瓣膜病的重要依據。（二）問診結果及思維提示患者為青年女性，文員。近1年來，患者反復出現胸痛，位于心前區，為鈍痛，程度不劇烈，與體力活動或精神緊張無關，持續數分鐘至數小時不等，含服硝酸甘油無效。此外，還出現心悸，每日間斷感，心跳不規則，與活動無關，與胸痛關系亦不明顯，無發作性心動過速感。病程中，患者無明顯呼吸困難，無暈厥發作，無發熱、咳嗽，無明顯食欲增加，無體重減輕，夜間可平臥、體力活動無明顯下降。既往史：體健，無反復咽喉、關節痛病史。思維提示：患者胸痛、心悸發生發展過程中并無反復發熱、咳嗽、咳膿痰、喘息氣短等表現，與呼吸系統疾病關系不大。胸痛與體力活動無關，考慮與心肌缺血的關系不大。應在體格檢查時重點注意患者心率及心臟瓣膜部位聽診。實驗室檢查以及影像學檢查對于疾病確診以及其他疾病的鑒別診斷具有重要意義。三、體格檢查（一）重點檢查內容和目的考慮患者心血管系統疾病的可能性最大，因此應重點注意心臟的體征，尤其是心臟部位心音、雜音的聽診，此外還要注意有無頸靜脈怒張，肝腫大，雙下肢水腫等右心衰表現。同時，此外還應尋找可導致心臟改變的其他系統疾病表現，如有無甲狀腺功能異常的體征、有無脫發、皮膚損害等結締組織疾病的體征。（二）體格檢查結果及思維提示T36.5℃，P72次/分，R18次/分，BP110/70mmHg。神志清楚，自動體位。口唇無發紺，頸靜脈無怒張，氣管居中，無三凹征。胸廓對稱，雙側呼吸運動一致，雙肺叩診呈清音，雙肺聽診未聞及干濕性啰音。心界不大。心尖部可聞及收縮期喀喇音及3/6級吹風樣雜音，余瓣膜未聞及明顯病理性雜音，未聞及心包摩擦音。腹軟，肝脾肋下未觸及，腹水征陰性。雙下肢無水腫。思維提示：通過體檢結果與問診后，初步考慮為心臟瓣膜疾病二尖瓣脫垂伴關閉不全，心尖部可聞及收縮期喀喇音及3/6級吹風樣雜音，符合二尖瓣脫垂伴關閉不全的表現，進一步實驗室和影像學檢查的主要目的是明確病變并判斷病情的程度，從而為治療方案提供依據。四、實驗室和影像學檢查（一）初步檢查內容及目的1．血常規檢查明確是否有貧血、感染等。2．紅細胞沉降率、C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素明確是否有風濕熱活動。3．甲狀腺功能甲狀腺功能亢進或減退均可導致心悸。4．ENA全套尋找有無結締組織疾病的證據。5．心電圖及24小時動態心電圖檢查了解心臟節律及其與心悸的關系。6．X線檢查反映心影大小的變化以及肺循環的表現。7．超聲心動圖檢查確定心臟形態結構的改變以及心臟功能。（二）檢查結果及提示1．血常規正常范圍。2．紅細胞沉降率、C反應蛋白、抗鏈球菌溶血素均在正常范圍。3．甲狀腺功能正常范圍。4．ENA全套正常范圍。5．心電圖及24小時動態心電圖檢查心電圖結果為竇性心律，頻發室性期前收縮。Holter結果提示，共記錄心跳98425次，其中單源性室性期前收縮8795次，未見成對及成串性室性期前收縮。6．X線檢查心肺未見明顯異常。7．超聲心動圖表現LA3.7cm、LV4.8cm、EF60%；左房輕度增大，收縮期二尖瓣前后葉突向左心房，并超過瓣環水平，可見二尖瓣呈明顯氣球樣改變，瓣葉變厚，冗長。收縮期左房側可見少量反流信號（圖26-1）。圖二尖瓣脫垂的二維超聲心動圖思維提示：重要的檢查結果為超聲心動圖表現為收縮期二尖瓣前后葉突向左心房，并超過瓣環水平。結合患者的病史和體格檢查結果，進一步支持二尖瓣脫垂的診斷。五、診斷二尖瓣脫垂伴輕度關閉不全左房增大心律失常頻發室性期前收縮心功能I級六、治療方案及理由1．治療方案使用β受體阻滯劑及血管緊張素轉換酶抑制劑，定期復查。2．理由β受體阻滯劑可降低中樞和外周的交感張力，減弱心肌收縮力，減慢心率，減少心肌氧耗和室壁張力，改善二尖瓣脫垂的程度，因此緩解胸痛及室性期前收縮癥狀。血管緊張素轉換酶抑制劑可擴張周圍動脈，減輕心臟后負荷，提高左室前向排血量，緩解二尖瓣關閉不全。目前患者僅表現出二尖瓣輕度關閉不全，左房稍大，可暫不外科治療。一旦出現二尖瓣重度關閉不全伴充血性心衰的臨床表現，即應該外科治療。七、關于本病例的思考此患者胸痛、心悸均無明顯特異性，僅憑病史詢問，很難考慮到二尖瓣脫垂的診斷，但體格檢查發現患者心尖部聽診區可聞及收縮期喀喇音及3/6級吹風樣雜音。心尖部收縮期喀喇音為腱索被忽然拉緊或瓣葉的脫垂忽然中止所致，吹風樣雜音為瓣膜關閉不全導致，因此，應考慮到本病。由于超聲心動圖具有相當的準確性，本病的確診并不難。原發性