類風濕關節炎的

概述及護理編輯版ppt1概述類風濕性關節炎(RA)是一種累及周圍關節為主的多系統性炎癥性的自身免疫性疾?。ㄒ部衫奂爸休S關節）。特征：A.多為對稱性的周圍關節的炎癥；

B.病程多為持續性、反復發作性，極少數呈良性過程；

C.異質性，表現在癥狀、進展、預后、對藥物的敏感性上。編輯版ppt2概述D.特殊類型RA:成人still病、JRA、健壯型、RS3PE(緩和的血清陰性對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合癥。E.主要病理：滑膜炎、血管炎。F.病因：尚不清楚，多認為與感染因素和遺傳因素有關。編輯版ppt3RA臨床表現關節表現1、晨僵—關節屈伸的不靈活性。晨僵是炎性關節病較特異的表現。長時間（1-6h）晨僵是RA特異表現。意義：晨僵時間與RA病情活動情況成正比。編輯版ppt4RA臨床表現關節表現

2、疼痛和壓痛：可發生在全身有滑膜的大小關節，以四肢關節特別是腕（踝）、掌指（趾）、近指（趾）關節為主。特點：多呈對稱性；頸椎、顳頜關節也可受累。編輯版ppt5RA臨床表現關節表現3、關節腫脹：

A.關節滑膜炎性腫脹——炎癥導致滑膜滲出——關節腔內積液——腫脹。特點：質地波動感，在膝關節浮髕試驗+，局部溫度高。

B.慢性炎癥性腫脹——由于慢性炎癥導致滑膜增厚引起。特點：質感呈面團感，局部溫度多不高。

C.兩者同時存在。編輯版ppt6RA臨床表現關節表現4、關節畸形：見照片原因：A.軟骨及軟骨下骨質破壞，甚至骨強直;

B.長期疼痛致使關節周圍肌腱、韌帶緊張度高—進而勞損、拉傷、斷裂；

C.關節周圍肌肉長期廢用、營養不良而萎縮—關節穩定性下降。編輯版ppt7RA臨床表現關節表現關節功能下降：如屈曲、外展、內收等關節功能均可不同程度地下降。編輯版ppt8手關節畸形(尺側偏斜\天鵝頸畸形)編輯版ppt9手關節畸形(紐扣花/望遠鏡畸形)編輯版ppt10足部表現編輯版ppt11RA臨床表現關節外表現

1、類風濕結節：

A.性質：多發生在關節周圍的伸側、多不痛、大小不一。發生率為20-30%。

B.意義：與疾病的活動性有關；與病情進展和預后有關（異質性）。2、眼的表現：是血管炎在眼部表現，如出現鞏膜炎、葡萄膜炎等。意義同上。編輯版ppt12類風濕結節編輯版ppt13RA臨床表現關節外表現3、肺部：呈間質性改變：網格樣、云片狀。4、胃腸：多認為與NSAIDs,Gs,免疫抑制劑的胃腸反應有關，如疼痛、胃腸出血、食欲下降。5、腎：與血管炎、合并SLE、或有重疊、藥物性腎損害有關。6、血液：A.貧血：特別是活動期明顯，與RBC壽命短有關；由食欲下降、胃腸出血也相關。B.血小板：在活動期多升高，為急性反應物。編輯版ppt14RA臨床表現實驗室檢查：1、血RT:小細胞底色素性貧血；血小板升高，2、ESR、CRP：均可升高，特別是在疾病活動期，與疾病活動成正比。特異性前者不如后者。編輯版ppt15RA臨床表現實驗室檢查：3、RF:目前測得的是IG-M型，敏感性較高（90%以上），特異性差（45%左右）。也可見于其他風濕病、結核病、肝病，或正常人。4、抗CCP抗體：陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預后有很強的相關性。編輯版ppt16RA臨床表現X線檢查：關節周圍軟組織腫脹；關節周圍骨質脫鈣、密度降低、以及囊變；關節間隙變窄，也可變寬；關節面毛糙、蟲蝕樣改變；骨性強直、骨聯結；關節脫位、半脫位。編輯版ppt17RA診斷標準1987年美國風濕病學會所修訂的診斷標準，為目前廣泛采用的診斷標準。具體如下:①早晨關節僵硬至少持續一個小時。②具有三個以上關節腫脹。③腕、掌指關節或近端指間關節腫脹。④對稱性關節腫脹。編輯版ppt18RA診斷標準⑤手關節X線片變化⑥皮下結節。⑦類風濕因子陽性。其中一、二、三項應持續6周以上。具備7項中的4項或4項以上可以診斷為RA。編輯版ppt19RA鑒別診斷

AS:

多發于青少年男性，受累四肢關節以非對稱性下肢關節為主，上肢關節受累較少。

X線骶髂關節炎時期典型表現也是必備指標，脊柱炎。實驗室：RF(-),HLA-B27(+)編輯版ppt20RA鑒別診斷

OA:

多發于40歲以后；以負重關節為主，膝、頸椎、腰椎手關節以遠端指關節為主；X線成退行性變。編輯版ppt21RA鑒別診斷風濕熱：多發于青少年；游走性大關節炎；無關節畸形；ASO(+)發熱、心臟炎、環形紅斑編輯版ppt22活動性RA診斷標準1、休息時關節痛超過4～5個以上關節。2、晨僵持續60分鐘以上。3、5個以上關節腫脹。4、關節壓痛數超過5個。5、ESR男>25mm/h,女>30mm/h。

具備5相中的4相或以上者即可稱為RA的活動期。是積極治療的指標。編輯版ppt23RA的早期診斷早期診斷的意義：減少RA致殘的關鍵在于早期診斷、早期治療．RA早期臨床表現多數不典型．易造成誤診．漏診．x線征象較晚出現，部分患者RF（-）。研究RA的早期診斷意義重大。編輯版ppt24RA的早期診斷特異性自身抗體對本病的早期診斷意義：1、抗RA33／36抗體：本病抗RA33/36抗體陽性率為28.9%～34.1%，特異性89.8%。與類風濕因子和抗角蛋白抗體無明顯相關性。編輯版ppt25RA的早期診斷2、抗核周因子（APF）：

本病APF陽性率為50.0%～80.2%，特異性為92.2%～95.7%。在類風濕因子陰性的病人中40%陽性，故對診斷有一定幫助。陽性率與本病的多關節痛、晨僵及Ｘ線骨破壞呈明顯相關性，但與類風濕因子無相關性。與其他自身抗體相比較APF的敏感性高。編輯版ppt26RA的早期診斷3、抗Sa抗體：本病抗Sa抗體陽性率約42.7%，特異性91.6%～98.0%。類風濕因子陽性和陰性的患者抗Sa抗體均可陽性。不少病人起病后最初幾個月即呈陽性，且抗體滴度在疾病活動時升高，在治療好轉后下降，提示抗Sa抗體的測定對類風濕關節炎的早期診斷、病情監測及指導治療有所幫助。編輯版ppt27RA的早期診斷4、抗角蛋白抗體（AKA）：

抗角蛋白抗體陽性率見于50％～60％類風濕關節炎病人，特異性達95%～100%。類風濕因子陰性的患者34％本抗體陽性。編輯版ppt28RA的早期診斷5、環狀胍氨酸多肽抗體(CCP)：CCP抗體是環狀聚絲蛋白的多肽片段，以IgG型為主的抗體。本病CCP抗體陽性率為51%，特異性>96%，并與疾病預后、骨質破壞有很強的相關性。（中醫院化驗室已于2004年開設此項目）編輯版ppt29RA的早期診斷遇到不典型的RA患者，可根據情況適當將上述自身抗體結合起來檢查。編輯版ppt30RA的早期診斷影像學對RA的早期診斷的意義：1、CT對關節面的早期骨質破壞、骨質硬化、關節間隙狹窄關節僵直等的診斷優于x線；2、高分辨CT（HRCT)更有助于顯示病變的精細結構；編輯版ppt31RA的早期診斷3、MRI越來越廣泛地應用于RA診斷。

MRI可發現早期RA的滑膜炎及骨的侵蝕性改變，更加精確地對RA進行評估并可幫助制定合適的治療方案。編輯版ppt32RA的早期診斷臨床癥狀對早期診斷的意義：１、腕部多間隙受累，尺骨莖突處腫脹并有觸痛和背側伸肌腱腱鞘炎。２、足部關節炎，特別是跖趾關節炎。編輯版ppt33RA的早期診斷目前較普遍認同的RA的早期項目：1）初診時病程長短；2）晨僵≥60分鐘；3）≥3個關節炎癥；4）雙側跖趾關節壓痛；5）RF（＋）6）抗CCP抗體(十)；7）手或足出現影響學侵蝕性破壞編輯版ppt34RA的早期診斷最近有“亞類風濕標準”，簡稱ERRERA。1）3個關節腫脹；2）趾或掌指關節受累；3）晨僵30分鐘。符合上述任何一條標準，除已知風濕病即為可疑RA。編輯版ppt35RA的治療治療的目的：由于RA的病因尚不十分清楚，目前尚無根治的方法，治療的目的是：A:緩解癥狀，減輕關節的疼痛、腫脹、僵硬，改善關節功能。B:阻止關節骨質、結構的破壞，保護關節功能。編輯版ppt36RA的治療治療的原則：

A:早期治療，盡早使用DMARDsB:必要時聯合用藥

C:提倡個體化方案

D:注意效益/風險比率編輯版ppt37RA的治療為什么早期治療?發病的3-6個月即可有關節結構的破壞發生,2年內即可發生不可逆的關節結構破壞。為什么要聯合用藥？部分患者使用一種

DMARDs即可控制好病情，而部分患者特別是難治性RA,需兩種甚至兩種以上的DMARDs方能控制好病情。編輯版ppt38RA的治療為什么提倡個體化方案？RA存在異質性即發病、進展、病情（受累關節數等）、對治療的反應性、預后、以及患者的體質因素、對副作用的反應、經濟條件等不同，因此方案應充分考慮這些因素。

編輯版ppt39RA的治療注意風險/效益比率。由于RA關節破壞的不可逆性，需要積極治療，另方面DMARDs以及GS、NSAIDs的毒副作用較多，因此既不能治療不及，也不能治療太過，權衡好療效與副作用的比率。編輯版ppt40RA的治療聯合治療國內外常用的聯合用藥組合有

MTX＋SSZMTX＋羥氯喹（HCQ）SSZ＋HCQ編輯版ppt41RA的治療聯合治療方案MTX+青霉胺MTX+硫唑嘌呤MTX+植物藥（雷公藤多甙片、青藤堿、白芍總甙）MTX＋SSZ＋HCQ等。編輯版ppt42護理措施一般護理關節護理藥物治療護理特殊治療護理心理護理健康教育編輯版ppt43一般護理急性發作期、高熱和內臟受累時

臥床休息制動關節（注意保持關節功能位）病情改善2周后逐步增加活動量編輯版ppt44一般護理恢復期

加強關節功能鍛煉保暖、防寒、防潮高蛋白質、高維生素飲食不宜多進食糖類食物，適當控制鈉鹽編輯版ppt45關節護理1、觀察關節癥狀的變化2、緩解疼痛與不適3、加強肌肉力量與活動度4、防治骨質疏松

編輯版ppt46觀察關節癥狀變化觀察以下癥狀的程度和發作的時間疼痛腫脹晨僵發作畸形功能障礙編輯版ppt47緩解疼痛和不適腫痛明顯時：冰敷、熱敷、盆浴、石蠟浴、止痛藥移動肢體時輕柔，在關節上、下方支托，可利用夾板、支架或牽引編輯版ppt48緩解關節疼痛與不適指導病人維持正確的身體排列位置盡可能將關節伸直，用沙袋或毛巾卷軸，避免肢體外旋，兩膝之間可放枕頭出現晨僵時教會病人起床前先活動關節再下床活動臥床休息應睡硬床墊，足部置放足托板以防垂足編輯版ppt49加強肌肉力量與活動度觀察肌張力與運動量耐受情形所有活動須避免受損關節過度緊張與用力制定最適合病人情況的運動計劃急性發作期用夾板、石膏或牽引使關節維持與功能位疼痛緩解后，教導病人做主動或被動全關節活動，做肌肉等長的阻力性運動編輯版ppt50防治骨質疏松多進食高鈣食物：牛奶、蛋、綠葉蔬菜鼓勵多下床活動，但要預防跌倒骨折受損關節疼痛是改為等長運動編輯版ppt51藥物治療護理NSAIDs:

包括：傳統的非選擇性COM抑制劑如丙酸類（奈普生）、吲哚類（消炎痛）等和選擇性COM-2抑制劑如美洛昔康等作用：通過抑制COM減少PG的產生起到消炎止痛，改善關節癥狀和功能的作用，但不能改變病程，屬對癥治療藥物。

編輯版ppt52藥物治療護理NSAIDs:副作用：胃腸、肝腎、血液。對于有消化性潰瘍、肝腎功能不全、出血性疾病、心血管事件者慎用或禁用。選擇性COM-2抑制劑副作用少。注意點：不聯合用藥；兩周無效后調換；患者對藥物種類和劑量存在較大的異質性。編輯版ppt53藥物治療護理DMARDs:1、甲氨碟呤（MTX):抑制二氫葉酸還原酶—嘌呤合成——滑膜細胞代謝降低。用量7.5-20mg/w，4-6w起效，療程6個月以上。副作用：肝毒性、骨髓抑制、胃腸反應。定期復查安全指標。編輯版ppt54藥物治療護理DMARDs2、青霉胺用法：125mg,bid,兩周后加倍，病情控制后減量維持。副作用：同前，需定期查安全指標。編輯版ppt55藥物治療護理DMARDs:3、羥氯喹：200mg/日，每日1-2次，氯喹：250mg/日每日1次3-4個月起效，有效后可減量維持，6個月無效則停藥。副作用：1）視網膜變性致失明—該藥有蓄積作用，易沉淀于視網膜的色素上皮細胞，引起視網膜變性。2）對心臟副作用較大。

編輯版ppt56藥物治療護理DMARDs氯喹、羥氯喹：3）服藥半年左右應查眼底；定期查心電圖；有竇房結功能不全、心率緩慢、傳導阻滯等心臟病患者應禁用。編輯版ppt57藥物治療護理DMARDs:4、來氟米特抑制二氫乳酸脫氫酶——抑制活化的淋巴細胞。用法：50mg/d，三天后20mg/d維持半年至一年。副作用：肝酶升高，白細胞下降，脫發，高血壓等。編輯版ppt58藥物治療護理DMARDs:5、ssz:磺胺+水楊酸鰲和制劑，有抗炎作用，其他機理上不十分清楚。用法：1g,bid,開始從小劑量，4-6w起效。副作用：胃腸反應，過敏反應，肝腎毒副作用，偶見性腺抑制。定期復查安全指標。編輯版ppt59藥物治療護理ＣＴＸ沖擊治療：近幾年來，國內外不少研究發現，CTX小沖擊（400mg，兩周１次）或大劑(800mg,２～４周１次）治療對病情頑固、長期不能緩解的難治性ＲＡ患者有效。副作用有：肝腎毒性、骨髓抑制、出血性膀胱炎等。編輯版ppt60CTX沖擊療法靜脈注射CTX時，以生理鹽水稀釋，注意保護外周靜脈鼓勵病人大量飲水，遵醫囑加輔助藥物如鎮靜止吐藥等以減輕膀胱炎、血尿和嘔吐等不良反應每周復查血常規，必要時骨髓象檢查編輯版ppt61藥物治療護理植物藥制劑雷公藤、帕夫林、及正清風痛寧等對ＲＡ均有消炎止痛作用、免疫調節作用，但這些藥是否有改變病情作用尚需進一步觀察。編輯版ppt62RA的治療植物藥１、雷公藤多甙：用法：

30—60mg/d，分3次。副作用：消化道反應；骨髓抑制；心血管系統損害；肝功能損害；性腺抑制。編輯版ppt63雷公藤對生殖系統的影響雷公藤制劑對生殖系統有明顯影響，女性服用大多閉經，男性常規劑量服用1個月后可使精子數量明顯減少，停藥2-3后可逐漸恢復編輯版ppt64RA的治療植物藥２、白芍總甙：用法：20mg,tid.作用：有免疫調節、抗炎、保肝。副作用：軟便編輯版ppt65注意事項慢作用藥一般少則二三個月，多則半年才見效，且都需要長期使用，因此需要病人耐心配合金制劑(金諾芬、瑞德）會引起大便次數增多、皮疹、口腔炎、腎損害等，停藥后可恢復。用藥期間不能日曬，以免引起皮膚過敏編輯版ppt66中藥治療中醫藥治療作用：消炎止痛；免疫調節；具有激素樣作用；防止關節結構破壞；防治西藥的毒副反應，改善順從性。特點：起效快；副作用少；改善體質；標本同治應用：必須在中醫辨證的前提下。編輯版ppt67特殊治療的護理理療

用熱療（熱水袋、熱浴、蠟浴、紅外線）增加局部血液循環，使肌肉放松，達到消炎、止痛