昆山市城鎮職工基本醫療保險管理辦法

一、總

則

第一條

為適應建立社會主義市場經濟體制的需要，進一步完善城鎮職工基本醫療保險制度改革，切實保障職工的基本醫療需求，根據國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《江蘇省社會保險費征繳條例》、《江蘇省城鎮職工基本醫療保險制度改革的實施意見》和《蘇州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》，結合我市醫療保險制度改革實際情況，制定本辦法。

第二條

醫療保險制度改革的主要任務是：適應社會主義市場經濟體制，根據財政、企事業單位和個人的承受能力，建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保障制度。

第三條

建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則是：基本醫療保險的水平要與經濟社會發展水平相適應；城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

第四條

昆山市勞動和社會保障局（以下簡稱勞動保障部門）負責醫療保險政策的組織實施、監督管理；昆山市職工醫療保險基金管理中心（以下簡稱醫保經辦機構）負責醫療保險基金的籌集、使用和管理。

第五條

醫藥衛生部門應當積極主動配合醫療保險制度改革，實施非營利性和營利性醫療機構的分類管理，實行醫院收支兩條線管理，推進藥品和醫用耗材集中招標采購工作，加強醫藥從業人員職業道德教育，規范醫療和經營行為，做到因病施治、合理檢查、合理用藥、合理收費、合理控制醫療費用。

第六條

建立由勞動保障、財政、審計等部門和人大代表、政協委員、工會代表、參保人員代表參加的社會保障監督委員會，負責統一協調全市社會保障監督工作，依法對社會保障政策的制定、執行以及基金管理等情況實施監督。

第七條

建立舉報獎勵制度，對舉報違反醫療保險規定和侵害參保人員利益行為的人員，由勞動保障部門給予適當的獎勵。

二、范圍和對象

第八條

城鎮職工基本醫療保險是國家規定的強制性社會保險。其覆蓋范圍為：本市行政區域內所有用人單位，包括國有（集體）企業、股份制企業、外商投資企業、私營企業和其他企業、國家機關、事業單位、民辦非企業單位、社會團體、部省直屬單位等，都要按照屬地管理的原則，參加基本醫療保險。

第九條

上述范圍內用人單位的所有職工（包括在用人單位工作并由其支付工資的各類人員）和退休人員，均為基本醫療保險的參保對象。

第十條

各類靈活就業人員，包括個體經濟組織業主及其從業人員、自謀職業人員、自由職業者等，也應當參加基本醫療保險，根據《昆山市自謀職業人員醫療保險管理暫行辦法》辦理參保。

第十一條

離休干部和二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用單獨籌集，由醫保經辦機構實行統籌管理。

離休干部去世后，其配偶無工作單位的，經市委老干部局核準后，納入本市基本醫療保險參保，享受退休人員的基本醫療保險待遇。

第十二條

企業建國前參加革命工作的老工人參加城鎮職工基本醫療保險，享受城鎮職工基本醫療保險照顧政策。

第十三條

國家公務員按照《昆山市國家公務員醫療補助辦法（試行）》及其實施細則，在參加基本醫療保險的基礎上，享受國家公務員醫療補助政策。

第十四條

參保人員供養的直系親屬，大專院校在校生，暫不納入基本醫療保險范圍，醫療費用仍按原規定執行，資金由原渠道解決。

第十五條

職工因工傷、生育發生的醫療費用，由工傷、生育保險基金列支；尚未實行或沒有參加工傷、生育保險的單位，仍按照原來規定由原資金渠道解決。三、醫療保險基金的籌集和管理

第十六條

醫療保險基金包括：城鎮職工基本醫療保險基金、城鎮職工大病補充醫療保險基金、國家公務員醫療補助資金、離休干部醫療統籌基金、二等乙級以上革命傷殘軍人專項醫療基金。

第十七條

城鎮職工基本醫療保險基金的籌資率為10％，以在職職工工資總額為繳費基數，分別不同情況籌集，其中：

1、機關和事業單位的基本醫療保險基金由醫保經辦機構實行銀行托收或直接征收，繳費基數為上年度在職職工工資總額，其中用人單位按職工工資總額的8％繳納，職工個人按本人工資總額的2％繳納，由所在單位從職工工資中代扣代繳。機關事業單位的基本醫療保險費實行按季征繳制度，于每季首月的15日前征收。基金列支渠道為：行政機關和由財政全額撥款的事業單位列入單位部門預算，資金列入地方財政預算安排；其他事業單位按原資金渠道解決。職工工資總額的計算口徑，按照國家統計局《關于工資總額組成的規定》和《關于機關和事業單位工作人員工資制度改革后勞動統計若干問題的通知》的規定執行。

2、各類企業職工的基本醫療保險基金，按照《關于社會保險費改由地方稅務部門征收的實施意見》（昆政辦發<2000>42號）的規定，由地方稅務部門按月征繳。繳費基數由醫保經辦機構根據各單位申報的職工工資總額統一核定，其中用人單位按職工工資總額的8％繳納，從職工福利費中列支，職工個人按本人工資總額的2％，由用人單位從職工工資中代扣代繳。企業職工工資總額的計算口徑，按照國家統計局《關于工資總額組成的規定》執行。

3、各類自謀職業人員的基本醫療保險費由醫保經辦機構直接籌集，按年繳納。每年的一月份為繳費期，繳費比例10％，繳費基數為上年城鎮職工平均工資總額的80％，由自謀職業人員個人繳納。

第十八條

城鎮職工基本醫療保險費的繳費基數實行上、下限規定。繳費基數的上限、下限由市勞動保障、財政部門報經市政府批準后每年公布。

第十九條

建立城鎮職工大病補充醫療保險基金（以下簡稱大病基金）。所有基本醫療保險參保人員都必須同時參加大病補充醫療保險。大病基金的籌資標準為：在職參保人員每人每年50元，退休人員每人每年30元。大病基金實行年繳制度，由參保人員個人繳納。具體征收辦法另行規定。

第二十條

國家公務員醫療補助資金的籌資標準為職工工資總額的4％，籌資基數、籌資辦法和列支渠道與機關事業單位基本醫療保險費保持同步。

第二十一條

建立離休干部醫療統籌基金，籌資標準由市勞動保障、財政部門報經市政府批準后確定。其中屬本市機關事業單位的，由市財政審核后統一撥付，其他企事業單位的（包括條線直屬單位），由所在單位在每年的第一季度繳納。當年度離休干部醫療統籌基金收不抵支的，由市財政審核后統一彌補，列入地方預算安排。

第二十二條

建立二等乙級以上革命傷殘軍人專項醫療基金，籌資標準由勞動保障、財政部門報經市政府批準后確定。其中在鄉二等乙級以上革命傷殘軍人的專項醫療基金由市財政統一撥付，在各類企事業單位工作的，由所在單位在每年的第一季度繳納。當年度專項醫療基金收不抵支的，經市財政核定后在基本醫療保險統籌基金歷年結余中調劑彌補。

第二十三條

醫療保險基金納入財政專戶管理。各項醫療保險基金堅持以收定支、收支平衡的原則，單獨建帳、天作一次住院起付。

2、超過住院起付標準到5萬元以下的住院醫療費用，符合醫療保險結付規定的由統籌基金分段按比例支付，參保人員個人適當自負，自負比例如下：

（1）起付標準以上1萬元（含）以下的，在職自負12％，退休自負6％；

（2）1萬元以上2萬元（含）以下的，在職自負10％，退休自負5％；

（3）2萬元以上4萬元（含）以下的，在職自負6％，退休自負3％；

（4）4萬元以上5萬元（含）以下的，在職自負5％，退休自負2.5％。

第三十八條

享受公務員醫療補助的參保人員，在第三十七條規定的基礎上，享受住院補助照顧：

1、住院起付標準內的醫療費用，由公務員補助資金支付；

2、分段自負比例統一下降50％，實行公務員專項補助。

第三十九條

參保人員年度內住院醫療費用超過5萬元以上15萬元（含）以內的，由大病補充醫療保險基金結報，結報比例90％，個人自負10％。超過15萬元以上20萬元以內的，享受公務員醫療補助的參保人員由公務員醫療補助資金結報95％，個人自理5％，其他參保人員繼續由大病補充醫療保險基金結報，結報比例95％，個人自負5％。超過20萬元以上，公務員繼續由公務員醫療補助資金提供照顧，其他參保人員通過企業補充醫療保險等其他途經適當照顧。

六、醫療保險關系

第四十條

用人單位及其職工以及各類自謀職業人員自參加醫療保險之月起即建立醫療保險關系，醫保經辦機構按規定為單位和個人建立參保檔案。

第四十一條

參保人員醫療保險關系的轉移和終止、注銷。

1、參保人員在本市參保單位之間發生工作關系轉移，應在發生轉移的當月憑有關工作轉移證明和醫療保險證、卡到醫保經辦機構辦理醫療保險關系的轉移。辦理轉移時，原單位和職工本人醫療保險費有欠繳的，應予一次性補繳。年度內參保人員辦理醫療保險關系轉移時，其繳費工資基數仍按原單位申報數，不作變動。

2、參保人員工作關系調離本市的，應在調離當月憑有關調離證明和醫療保險證、卡到醫保經辦機構辦理醫療保險關系轉移和終止，繳費關系截止至調離當月，單位和職工醫療保險費有欠繳的應予一次性補繳。職工個人帳戶計算至調離當月，有結余的可按規定辦理轉移或清退。

3、參保人員死亡，用人單位及其家屬應及時持死亡證明及其醫療保險證、卡到醫保經辦機構辦理醫療保險關系注銷。個人帳戶有余額的，可由繼承人依法繼承。

第四十二條

醫療保險關系的保留和恢復。

1、參保人員因終止或解除勞動合同等原因不能繼續履行醫療保險繳費義務的，從停止繳費之月起暫停醫療保險待遇，醫療保險關系繼續保留。暫停享受待遇期間發生的醫療費用由職工個人承擔。其中非本市戶籍的參保人員醫療保險關系保留期限最長2年，2年內醫療保險關系不能恢復的，從第三年起自動終止醫療保險關系，以后繼續參保的，視同新參保，繳費年限重新起算。

2、參保人員恢復醫療保險關系時，必須首先一次性補繳停保期間欠繳的醫療保險費，補繳基數以本人停保前的繳費工資總額為依據，同時繳足當期的醫療保險費，確認后從繳費的次月起，恢復醫療保險關系，醫療保險繳費年限連續計算。

第四十三條

參保單位遇有職工醫療保險關系增減變動的，應在每月的25日前到醫保經辦機構辦理參保人員增減變動，予以確認。每月截止25日的參保單位實有參保職工數即為下一個月的醫療保險費征繳人數，中間不作變動。

第四十四條

參保人員連續繳費到達法定退休年齡應當辦理在職轉退休醫療保險關系轉移，辦理轉移時，必須符合最低繳費年限的規定，其中男為25年，女為20年。其中2000年10月1日以前的基本養老保險繳費年限（補繳養老保險費的年限除外）視作醫療保險繳費年限。視作繳費年限的確認按管理權限所屬的人事和勞動保障主管部門提供的“退休審批表”為準。2000年10月1日以后的繳費年限以參加醫療保險后的實際繳費年限為準。實際繳費年限低于5年的，必須首先補足5年的基本醫療保險費，補繳標準為上年職工平均工資總額的10％。

參保人員在職轉退休變更時，因不足實際繳費年限或不滿最低繳費年限而一次性補繳的基本醫療保險費按其退休前所處年齡段的比例一次性記入個人帳戶，其余記入統籌基金。

第四十五條

參保人員辦理退休關系變更時，實行醫療保險費的清算，有欠繳的，應在辦理變更時一次性補繳到位。參保單位和參保人員不愿辦理補繳的，暫停享受醫療保險待遇，直至補繳到位。參保人員從辦理退休變更的次月起，單位和個人均不再繳納基本醫療保險費，個人帳戶按退休人員標準記入，并實行年度清算，辦法為：

退休后個人帳戶記入額為當年按在職的月數記入的在職個人帳戶金額加上當年按退休的月數記入的退休個人帳戶金額，再減去年初按在職已一次性記入的個人帳戶金額。

第四十六條

本市基本醫療保險的全面實施時限統一為2000年10月1日。在此以前開辦的用人單位及其職工在辦理基本醫療保險參保時，可以從2000年10月1日起一次性補繳參保，補繳基數為辦理參保時上一年度的職工平均工資總額，比例10％，一次性補繳的基本醫療保險費先分別按職工所處的年齡段的比例記入職工個人帳戶，其余記入統籌基金。補繳后醫療保險實際繳費年限予以認可，連續計算，但補繳前職工已發生的醫療費用基本醫療保險不予認可，由用人單位按原規定原渠道解決。

七、醫療保險的定點管理

第四十七條

基本醫療保險實行定點醫療機構和定點零售藥店管理制度。根據國家及省、市的有關規定，凡正常經營滿一年以上的醫療機構和零售藥店，符合定點準入條件，愿意承擔基本醫療保險定點服務義務的，都可以向勞動保障部門申請定點資格，由勞動保障部門具體組織認定。醫保經辦機構對獲得定點資格的醫療機構和零售藥店進行崗前培訓和計算機聯網建設，所需費用由申請定點單位自行承擔。經培訓和網絡驗收合格的，確定為定點，簽訂醫療保險定點服務協議，明確雙方的職責、權利和義務。

第四十八條

參保人員可在本市范圍內所有定點醫療機構（不含內部服務的定點醫務室）選擇就診配藥，也可以直接到定點零售藥店購藥，所發生的醫療費用和購藥費用憑本人的醫療保險證和IC卡直接在定點單位收費窗口劃卡結報。

長期居住外地的參保人員可就近選擇2-3所醫療機構作為本人的定點醫療機構，所發生的醫療費用先由本人墊付，然后憑有關票據直接到醫保經辦機構按規定結報。

轉外就醫實行定點轉院制度。參保人員確因病情需要轉往外地就醫的，必須憑本市醫院的轉院證明（搶救除外）到醫保經辦機構登記后方可到指定外地醫院就醫，醫療費用先由個人墊付，出院后憑有關票據直接到醫保經辦機構審核結報。

當年度醫療費用的結報截止日期為12月31日。逾期未報的，列入下一年度一月份報支。逾期一個月以上的，醫療保險基金不再報支。

第四十九條

定點醫療機構和定點零售藥店在履行定點服務義務時，應當遵循下列規范：

1、嚴格執行《基本醫療保險用藥目錄》、《基本醫療保險診療和服務設施目錄》、《昆山市基本醫療保險基金支付范圍的規定》等有關規定，超出規定的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

2、統一使用國家規定的門診專用處方，認真執行住院病人“一日清單”制度，在參保人員就醫配藥時，應當核對《醫療保險證》，并做好相關的病歷記錄，切實維護好參保人員的基本醫療保險權益。

3、市鎮二級定點醫院應當明確專職部門，其他定點醫療機構和定點零售藥店應當配備專職人員，積極配合主動做好醫療保險管理工作，健全內部管理制度，合理控制醫療費用的增長。

第五十條

根據“總量控制、定額結算、綜合平衡”的原則，醫保經辦機構與各定點單位建立醫療費用結算制度。采取“后付制”的形式每月結算上月應付醫療費用的95％，余5％列入年度考核。每半年進行一次預結算，年終實行總結算。當年度結算超支費用由醫療保險基金和定點單位共同承擔，具體結算管理辦法和超支分擔比例由勞動保障部門會同財政、衛生部門共同制定。

八、法律責任

第五十一條

對醫療保險基金營運管理過程中存在的下列違規行為，根據國家勞動和社會保障部令第16號《社會保險稽核辦法》、蘇州市人民政府令第48號《蘇州市城鎮職工基本醫療保險管理辦法》等有關法規規章，依法進行處罰：

1、定點醫療機構和定點零售藥店發生以下行為的，除扣回違規費用外，由勞動保障部門予以警告或取消定點資格，并可處以1萬元以上3萬元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（1）未查驗醫療保險就醫憑證，發生冒名就醫、配藥，造成醫療保險基金流失的；

（2）以醫保藥品換取自費藥、保健品、生活用品等以藥易藥、以藥易物的行為，造成醫療保險基金損失的；

（3）分解處方或超量配藥造成醫療保險基金浪費的；

（4）非法獲取和使用門診專用處方，騙取醫療保險基金的；

（5）出售假冒、偽劣、過期、失效藥品，危害參保人員健康、騙取醫療保險基金的；

（6）重復收費、分解收費、自立收費項目等多收多記醫療費用，增加醫療保險基金或參保人員負擔的；

（7）將非醫療保險基金結付范圍的醫療費用列入醫療保險基金結付的；

（8）任意延長參保人員住院時間、分解住院等以醫謀私損害參保人員利益，增加醫療保險基金支付的；

（9）偽造門診或住院病歷，將門診病人掛名住院等行為騙取醫療保險基金結付的；

（10）惡意攻擊醫保網絡，造成網絡癱瘓或數據破壞的；

（11）其它嚴重違反醫療保險有關規定，造成醫療保險基金損失的行為。

2、用人單位有下列行為之一的，勞動保障部門除追回應收的醫療保險基金或不合理費用外，視情節輕重，給予通報批評，并可處以10000元以下罰款：

（1）將不屬于職工醫療保險的人員列入醫療保險范圍的；

（2）少報職工工資總額而少繳醫療保險費的；

（3）虛報、重報醫療費用的；

（4）