腰腿痛的診斷與治療杭州市中醫(yī)院：李麗萍1可編輯課件PPT是指下腰、腰骶、骶髂、臀部等處的疼痛，可伴有一側(cè)或兩側(cè)下肢痛、馬尾神經(jīng)癥狀。腰腿痛2可編輯課件PPT腰部疾病的相關(guān)解剖3可編輯課件PPT4可編輯課件PPT解剖生理概要5可編輯課件PPT肌肉背側(cè)組：背闊肌、骶棘肌、多裂肌前側(cè)組：腹內(nèi)、外斜肌和腹直肌外側(cè)組：腰大肌和腰方肌6可編輯課件PPT7可編輯課件PPT8可編輯課件PPT9可編輯課件PPT10可編輯課件PPT11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT15可編輯課件PPT16可編輯課件PPT17可編輯課件PPT18可編輯課件PPT19可編輯課件PPT腰部韌帶20可編輯課件PPT腰椎黃韌帶結(jié)構(gòu)21可編輯課件PPT橫突間韌帶22可編輯課件PPT髂腰韌帶23可編輯課件PPT椎間盤全身最大無血組織，23個，脊柱長度1/4

軟骨板纖維環(huán)：膠原纖維、彈力纖維和纖維軟骨髓核：粘液樣膠體物質(zhì)，大量水分

24可編輯課件PPT關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)椎間小關(guān)節(jié)滑膜關(guān)節(jié)腰部關(guān)節(jié)面呈矢狀排列移位、增生→腰腿痛25可編輯課件PPT腰段脊神經(jīng)后支內(nèi)側(cè)支：在橫突基部的淺溝并在同一平面椎間關(guān)節(jié)的前下緣被橫突間韌帶遮蓋，其主干繼續(xù)向下走行發(fā)出分支到棘突兩旁的肌肉，韌帶和皮膚，同時發(fā)出細支至下一平面的椎間關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)上部的關(guān)節(jié)囊。外側(cè)支：其肌支支配骶棘肌，皮支下行到臀部稱為臀上神經(jīng)。26可編輯課件PPT腰段脊神經(jīng)后支27可編輯課件PPT臨床常見腰腿痛的體格檢查28可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)直腿抬高試驗29可編輯課件PPT“4”字試驗陽性：骶髂關(guān)節(jié)骨盆搖擺試驗陽性：腰骶部股神經(jīng)牽拉試驗陽性：L2-3L3-4椎間盤突出除外骶髂關(guān)節(jié)、股四頭肌、腰大肌膿腫等病變梨狀肌緊張試驗是檢查梨狀肌損傷的一種方法。具體步驟如下：患者仰臥位于檢查床上，將患肢伸直，做內(nèi)收內(nèi)旋動作，如坐骨神經(jīng)有放射性疼痛，再迅速將患肢外展外旋，疼痛隨即緩解，即為梨狀肌緊張試驗陽性。奴夫卡因試驗痛點封閉暫時消失：肌肉、韌帶勞損無效：骨髂病變、椎間盤突出癥34可編輯課件PPT神經(jīng)系統(tǒng)檢查皮膚感覺（下肢和會陰部）肌力膝腱、跟腱反射病理反射髕、踝陣攣

Babinski征35可編輯課件PPTX片檢查腰椎正側(cè)位、左右斜位片、骨盆片體層攝影脊髓造影：椎管內(nèi)腫瘤、椎間盤36可編輯課件PPTCT檢查

清楚顯示骨、脊髓、神經(jīng)根

MRI檢查

任選斷面、良好的密度分辨率

各有所長，不能互相取代37可編輯課件PPT診斷病史臨床表現(xiàn)體格檢查輔助檢查38可編輯課件PPT病史性別與年齡兒童：結(jié)核、先天性畸形青壯年：勞損性老年：退變性、腫瘤外傷史39可編輯課件PPT疼痛部位

局部痛、轉(zhuǎn)移痛、肌肉痙攣痛疼痛性質(zhì)且與活動、勞累、姿勢、體位、氣候與時間等關(guān)系治療史其他情況：其他疾病史40可編輯課件PPT視診步態(tài)脊柱形態(tài)：前凸、后凸、側(cè)凸、痙攣駝背畸形，角狀后凸：結(jié)核、腫瘤圓背畸形，弧形后凸：類風濕、姿勢性自主活動范圍前屈、后伸、側(cè)彎、旋轉(zhuǎn)活動拾物試驗：脊柱結(jié)核

41可編輯課件PPT42可編輯課件PPT觸診仰臥位腹部觸診：腰大肌膿腫、腫瘤俯臥位壓痛點放射痛43可編輯課件PPT44可編輯課件PPT主要癥狀可能的疾病長時間坐著出現(xiàn)腰部疼痛，感覺腰部嚴重發(fā)脹，并有慢性酸痛開始時腰部疼痛，然后腹部持續(xù)疼痛、發(fā)麻站立時不能彎腰，疼痛劇烈運動后隱隱疼痛，腰有疲勞感，有時感到腿部麻木撿起東西時腰部突然疼痛、不能動全身骨骼疏松，背和腰隱隱疼痛，60以上常見駝背腰痛并伴有惡心、腹痛、尿血、女性月經(jīng)不調(diào)等姿勢性腰痛癥腰椎間盤突出脊椎分離癥、滑動癥腰扭傷骨質(zhì)疏松癥消化、泌尿系統(tǒng)及婦科疾病45可編輯課件PPT腰腿痛分類及病因46可編輯課件PPT

按發(fā)病部位和致病因素進行分類：（1）軟組織性腰痛（2）骨關(guān)節(jié)性腰痛

（3）椎管內(nèi)源性腰痛

（4）其他原因引起的腰痛

47可編輯課件PPT

脊柱旁背伸肌、棘上、棘間韌帶、橫突間韌帶等軟組織引起的腰痛。可分為外傷性：如腰部軟組織捩?zhèn)⒋靷谎装Y性：如肌纖維織炎、筋膜炎；勞損性：如腰肌勞損、腰椎橫突綜合征；壓迫性：如梨狀肌損傷征候群等。

軟組織性腰痛48可編輯課件PPT

是指脊椎柱骨及關(guān)節(jié)，由于某種原因產(chǎn)生的腰痛。外傷性：如脊椎小關(guān)節(jié)滑膜嵌頓、錯位、骨折等；炎癥性：如致密性骨炎、強直性脊柱炎等；退變形：如腰椎小關(guān)節(jié)退變、增生等；結(jié)構(gòu)不穩(wěn)性：如腰椎椎弓峽部不連、腰椎滑脫、脊柱側(cè)彎等。

骨關(guān)節(jié)性腰痛49可編輯課件PPT

指椎管內(nèi)某些原因所致的腰痛。如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、椎管內(nèi)腫瘤等。

椎管內(nèi)源性腰痛50可編輯課件PPT

內(nèi)臟疾病反射性腰痛。另外祖國醫(yī)學認為腎虛和風寒濕邪侵襲也能引起腰痛。

其他原因引起的腰痛51可編輯課件PPT腰椎間盤突出癥52可編輯課件PPT腰間盤突出癥是因椎間盤變性，纖維環(huán)破裂，髓核突出刺激或壓迫神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)所表現(xiàn)的一種綜合征，是腰腿痛最常見的原因之一。53可編輯課件PPT腰間盤突出癥

典型腰間盤突出癥病人，根據(jù)病史、癥狀、體征，結(jié)合X線造影、CT、MRI等方法，能準確地作出病變間隙、突出方向、突出物大小、神經(jīng)受壓情況及主要引起癥狀部位的診斷。如僅有CT、MRI表現(xiàn)而無臨床表現(xiàn)，不應(yīng)診斷本病。54可編輯課件PPT1膨隆型2突出型3脫垂游離型4Schmorl結(jié)節(jié)及經(jīng)骨突出型分型及病理55可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)腰痛和下肢放射痛根性放射痛疼痛與腹壓有關(guān)與活動、體位有關(guān)跛行56可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)腰肌痙攣、脊柱畸形、活動受限棘突間旁側(cè)壓痛與放射痛神經(jīng)功能損害運動感覺反射57可編輯課件PPT神經(jīng)系統(tǒng)檢查L3-4：膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。L4-5:小腿前外側(cè)足背感覺減退，伸拇及第2趾肌力常有減退。L5-S1：小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。58可編輯課件PPT59可編輯課件PPT60可編輯課件PPT馬尾綜合征雙下肢及會陰部感覺減弱或消失雙下肢不全癱大小便功能障礙性功能障礙61可編輯課件PPT體征直腿抬高試驗及加強試驗健腿抬高試驗屈髖伸膝試驗仰臥挺腹試驗股神經(jīng)牽拉試驗62可編輯課件PPTX片檢查間接征象、排除診斷正位：側(cè)彎、間隙不等寬側(cè)位：生理前凸減小、間隙變窄、滑脫、真空現(xiàn)象、Schmorl結(jié)節(jié)斜位：椎弓裂63可編輯課件PPT64可編輯課件PPT65可編輯課件PPTCT硬膜變形、神經(jīng)根受壓變形椎管內(nèi)軟組織影、突出椎間盤鈣化椎體骨質(zhì)增生、小關(guān)節(jié)退變真空現(xiàn)象、Schmorl結(jié)節(jié)66可編輯課件PPT67可編輯課件PPT68可編輯課件PPTCT示腰4.5椎間盤膨出，硬膜囊受壓，側(cè)隱窩狹窄（左側(cè)顯著）并見椎間盤內(nèi)有類圓形極低密度影（真空現(xiàn)象）。69可編輯課件PPTCT示突出的椎間盤高于硬膜囊密度，正中稍偏左，壓迫硬膜囊70可編輯課件PPTCT示突出的椎間盤組織向右后方脫出致右側(cè)側(cè)隱窩填塞，神經(jīng)根甑沒，椎間孔消失及硬膜囊受壓。71可編輯課件PPTMRI最有效分辨率高，能區(qū)分脊髓與腦脊液任選斷面圖像：矢狀面對骨細微結(jié)構(gòu)不如CT72可編輯課件PPT73可編輯課件PPT74可編輯課件PPT診斷腰痛和下肢放射痛脊柱側(cè)彎畸形脊柱活動受限腰部壓痛伴放射痛直腿抬高試驗陽性神經(jīng)系統(tǒng)檢查75可編輯課件PPT鑒別診斷與有腰痛、腿痛或同時有腰腿痛的疾病鑒別76可編輯課件PPT腰肌勞損和棘上韌帶損傷第三腰椎橫突綜合征椎弓根峽部不連和脊椎滑脫癥腰椎結(jié)核或腫瘤與腰痛為主要表現(xiàn)疾病的鑒別77可編輯課件PPT

1、神經(jīng)根及馬尾腫瘤

2、椎管狹窄癥與腰痛伴坐骨神經(jīng)痛的疾病的鑒別78可編輯課件PPT

1、梨狀肌綜合征

2、盆腔疾病與坐骨神經(jīng)痛為主要表現(xiàn)

的疾病鑒別79可編輯課件PPT

是指腰椎管、神經(jīng)根管、椎間孔變形或狹窄并引起馬尾神經(jīng)受壓，出現(xiàn)相應(yīng)臨床癥狀的病癥腰椎管狹窄癥80可編輯課件PPT

本病好發(fā)于40歲以上中年男性，起病緩慢。主要臨床表現(xiàn)為腰腿痛及間歇性跛行，可在外傷后出現(xiàn)癥狀或加重癥狀o1．腰腿痛反復(fù)發(fā)作的下腰疼痛，并且往往伴有單側(cè)或雙側(cè)的大腿外側(cè)、后側(cè)及足部的放射性疼痛、感覺異常。常在行走或站立時癥狀加重，下蹲或平臥時癥狀減輕或消失。

2．間歇性跛行間歇性跛行是腰椎管狹窄癥的另一主要癥狀，多見于中央型椎管狹窄或重癥病人,對本病的診斷具有重要意義。

臨床表現(xiàn)81可編輯課件PPT

3．大小便障礙少數(shù)病例可伴有大小便障礙

4．神經(jīng)體征多數(shù)病人僅有輕微的體征,如令病人疾步快走后可見有趾屈肌無力，踝反射減低或消失，下肢小腿外側(cè)和足部的根性分布痛覺減低，直腿抬高試驗少數(shù)為陽性。

5．神經(jīng)根管狹窄癥多見于腰椎5骶椎1之間，偶爾發(fā)生于腰椎4~5和腰椎3~4之間82可編輯課件PPT1．X線平片檢查2．CT掃描檢查3．MRI檢查影像學檢查83可編輯課件PPTCT診斷要點：

①椎管中央前后徑：頸椎管＜10mm，腰椎管＜12mm（相對狹窄）或10mm（絕對狹窄）；

②腰椎椎弓根間徑≤16mm，腰椎椎管橫斷面積≤1.45cm2；

③側(cè)隱窩前后徑≤2mm。CT掃描檢查84可編輯課件PPT

可提供腰椎管的矢狀面、冠狀面和軸位橫斷面上的影像。椎管狹窄以T2加權(quán)像顯示較好，腦脊液為高信號，產(chǎn)生所謂“脊髓造影”的效果，而骨質(zhì)增生，骨贅、間盤均為低信號，能清晰地顯示椎管狹窄，以及對脊髓的壓迫情況。但對肥大的黃韌帶、骨質(zhì)增生等的判斷則不如較高清晰度的CT掃描。MRI檢查85可編輯課件PPT急性腰扭傷86可編輯課件PPT病因與病理腰部肌肉、筋膜、韌帶等軟組織因外力作用突然受到過度牽拉而引起的急性撕裂傷腰骶部肌肉的附著點、骨膜、筋膜和韌帶組織撕裂。87可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)及診斷病史臨床表現(xiàn)體格檢查：腰部僵硬、腰前凸消失、脊柱側(cè)彎、骶棘肌痙攣、壓痛點。輔助檢查：X片、CT、MRI88可編輯課件PPT慢性腰部勞損89可編輯課件PPT病因及病理

病因持續(xù)性的腰肌痙攣、固定姿勢急性軟組織扭傷先天性畸形病理：充血、水腫、滲出、纖維組織增生和粘連

90可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)及診斷病史臨床表現(xiàn)：慢性發(fā)病、時輕時重體格檢查：壓痛點輔助檢查91可編輯課件PPT骶髂勞損92可編輯課件PPT病因腘繩肌緊張先天性異常妊娠黃體素作用使韌帶松馳體重和腰椎前凸增加93可編輯課件PPT臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：疼痛，臀部和股部外側(cè)轉(zhuǎn)移痛體格檢查擠壓或分離骶髂關(guān)節(jié)時，患處疼痛。“4”字試驗輔助檢查94可編輯課件PPT梨狀肌綜合征95可編輯課件PPT診斷依據(jù)臀部疼痛且向同側(cè)下肢的后面或后外側(cè)放射；大小便、咳嗽、噴嚏可增加疼痛。除此之外，梨狀肌綜合征的診斷還需要一些檢查體征的支持：患側(cè)臀部壓痛明顯，尤以梨狀肌部位為甚，可伴萎縮，觸診可觸及彌漫性鈍厚，成條索狀或梨狀肌束，局部變硬等。直腿抬高在60°以前出現(xiàn)疼痛為試驗陽性，因為梨狀肌被拉長至緊張狀態(tài)，使損傷的梨狀肌對坐骨神經(jīng)的壓迫刺激更加嚴重，所以疼痛明顯，但超過60°以后，梨狀肌不再被繼續(xù)拉長，疼痛反而減輕。另外，除了直腿抬高試驗外，還要做梨狀肌緊張試驗。通常梨狀肌綜合征時梨狀肌緊張試驗也為陽性。96可編輯課件PPT鑒別診斷坐骨神經(jīng)炎起病較急，疼痛沿坐骨神經(jīng)的通路由臀部經(jīng)大腿后部、窩向小腿外側(cè)放散至遠端，其疼痛為持續(xù)性鈍痛，并可發(fā)作性加劇或呈燒灼樣刺痛，站立時疼痛減輕。根性坐骨神經(jīng)痛多由于椎間盤突出癥、脊柱骨關(guān)節(jié)炎、脊柱骨腫瘤及黃韌帶增厚等椎管內(nèi)及脊柱的病變造成。發(fā)病較緩慢，有慢性腰背疼痛病史，坐位時較行走疼痛明顯，臥位疼痛緩解或消失，癥狀可反復(fù)發(fā)作，小腿外側(cè)、足背的皮膚感覺減退或消失，足及趾背屈時屈肌力減弱，踝反射減弱或消失，這類病變可做X光片檢查以協(xié)助診斷。此外，梨狀肌綜合征還應(yīng)該和其他造成干性坐骨神經(jīng)痛的疾病相鑒別，如臀部膿腫、坐骨神經(jīng)鞘膜瘤等病。97可編輯課件PPT腰腿痛治療98可編輯課件PPT急性期的治療（1）臥床休息，內(nèi)服或外用中西醫(yī)止痛解痙藥物。痛點可用冷敷或局部封閉。（2）

手法整復(fù)：椎間盤突出癥、椎間關(guān)節(jié)或骶骼關(guān)節(jié)半脫位，解除椎間小關(guān)節(jié)嵌頓，恢復(fù)脊柱的內(nèi)外平衡。

（3）針灸按摩：舒筋、散瘀、通絡(luò)，緩解疼痛。99可編輯課件PPT（1）舒筋活血行氣措施：內(nèi)服外用藥物、針灸按摩、各種封閉治療法，電、熱、磁、超聲波等各種理療。（2）強腰壯腎養(yǎng)筋健骨措施：中藥、針灸、體療等。（3）舒風燥濕散寒措施：內(nèi)服藥物、針灸和各種熱療。（4）復(fù)位減壓措施：各種牽引、手法復(fù)位、以整復(fù)突出的椎間盤，糾正椎骨間錯位，拉開椎間隙，擴大椎間孔以減少或消除神經(jīng)根壓迫。慢性腰腿痛的治療100可編輯課件PPT（5）針刀、骶療：對于椎管內(nèi)外的炎性粘連性病變等，可分別采用骶療和針刀療法。（6）支持保護措施：佩戴各種腰圍或用寬腰帶。（7）椎間盤切吸術(shù)和髓核溶解療法：對于椎間盤突出較重，保守治療時間較長、效果差的患者可以采用此方法。（8）手術(shù)治療：應(yīng)用上述各種療法無效者則需手術(shù)治療。101可編輯課件PPT手術(shù)適應(yīng)癥非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有髓核碎片突出于椎管者中央型突出有大小便功能障礙者合并明顯的腰椎管狹窄癥者。102可編輯課件PPT

中醫(yī)對腰腿痛的認識103可編輯課件PPT

中醫(yī)認為腰腿痛的病因不外乎感受外邪、跌損傷、老年體虛等。腰腿痛病因病機104可編輯課件PPT

因久居濕地，勞動后汗出過多或勞汗當風，冒雨涉水，衣著濕冷等感受寒濕之邪。寒性凝滯收引，濕邪粘滯不化，致使腰腿經(jīng)脈受阻，氣血運行不暢，因而發(fā)生腰腿疼痛。受寒濕之邪105可編輯課件PPT

濕熱交蒸之季，感受濕熱之邪，阻遏經(jīng)脈，引起腰腿疼痛。受濕熱之邪106可編輯課件PPT

跌仆閃挫，體力不正，腰部用力不當導(dǎo)致腰部損傷，經(jīng)絡(luò)氣血阻滯不通，淤血停著而發(fā)生腰腿疼痛。跌仆閃挫，腰部用力不當

導(dǎo)致腰部損傷107可編輯課件PPT

先天稟賦不足，后天失調(diào)，久病體虛，年老體衰，房室不節(jié)，以致腎精虧損，無以濡養(yǎng)經(jīng)脈而發(fā)生腰腿疼痛。腎虧108可編輯課件PPT腰腿痛辨證1、辨腰腿痛屬實屬虛2、辨腰腿痛部位3、辨腰腿痛疼痛性質(zhì)109可編輯課件PPT

由于足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)過腰部及腿部，所以腰痛可并發(fā)腿痛。腰痛以兩側(cè)為主，按之則舒，勞則為甚，多屬腰肌或腎臟疾病。腰一側(cè)劇痛，活動不利，發(fā)病急暴，或有閃挫損傷史，多屬急性扭傷。腰部正中發(fā)生疼痛，彎腰不利，多屬脊柱病變。辨腰腿痛部位110可編輯課件PPT

酸痛重濁者屬濕，兼有冷感的為寒濕，兼有灼熱感的為濕熱。痛如針刺難以轉(zhuǎn)側(cè)者為淤血。每因氣候變化而發(fā)作或加重為風濕。辨腰腿痛疼痛性質(zhì)111可編輯課件PPT急性腰扭傷112可編輯課件PPT針灸處方后溪腰痛點人中陽陵泉阿是穴間歇動留針。針后局部火罐。113可編輯課件PPT后溪：

[定位]握拳時，掌指關(guān)節(jié)后的橫紋頭處。

[刺灸法]直刺0.5～l寸。

114可編輯課件PPT腰痛點：

[定位]威靈，手背第2、3掌骨間中點，精靈，手背第4、5掌骨間中點。

[刺灸法]直刺0.3-0.5寸，可灸。115可編輯課件PPT人中：

[定位