雷諾病和雷諾征是指在寒冷刺激，情緒激動以及其它因素影響下，發生肢體末梢動脈陣發性痙攣，呈現手足皮膚顏色間歇性變化為主的一類疾病。這種蒼白一紫紺一潮紅一正常的皮膚顏色間歇性變化，稱為雷諾現象(Raynaud\"sphenomenon)。MauriceRaynaud于1862年發表《四肢局部性窒息性壞死》的論文，1874年又在出版的專著中指出：此病的動脈痙攣發展下去，手指就會發生淺表性壞疽，甚至還有喪失手指的可能。他首先指出此病的本質是末梢動脈在上述因素作用下，發生血管神經功能紊亂，從而引起末梢循環障礙。此后此病就稱為雷諾病(Raynaud\"sdisease)0一直到1901年Hutchinson才明確指出：雷諾現象是許多疾病所共有的臨床表現，并把其他疾病所引起的雷諾現象稱為繼發性雷諾現象(SecondaryRaynaud\"sphenomenon)，或雷諾綜合Raynaud's，syndrome)。而把沒有原發疾病的雷諾現象稱為雷諾病，或稱為原發性或特發性雷諾病。1970年以后，我國有的學者曾將雷諾病改稱為“肢端(末梢)動脈痙攣病”，雷諾征改稱為“繼發性肢端(末梢)動脈痙攣現象或動脈痙攣征”。但至今末被多數學者所接受。一、病 因雷諾病的病因，目前仍未完全明確。國內外學者一膠認為：寒冷刺激.神經興奮和內分泌功能紊亂是其主要因素。寒冷刺激病人對寒冷刺激極為敏感，怕冷是病人普遍的主訴。此病在寒冷地區的發病率比較高。在疾病初期，雷諾現象多在寒冷季節出現，而在溫熱季節臨床表現常會好轉或消失。晚期病人，由于引起動脈痙攣的臨界溫度上升，所以在夏季陰雨時也有輕度的皮色變化。早在1929年，Lewis曾提出此病的血管起因學說，他認為指趾血管局部缺陷是末梢動脈的平滑肌對寒冷刺激產生敏感的一個原因。神經興奮病人多屬交感神經興奮類型，中樞神經功能多處紊亂狀態。這就是1862年雷諾提出此病發生的神經起因學說。他認為，病人的血管運動神經中樞極不穩定.屬異常活動型，同時交感神經異常興奮也是小動脈對寒冷刺激敏感的重要條件。1978年Nielubowicz等提出，雷諾現象的起因之一可能是由于動靜脈吻合支開放所致，上肢末梢的動靜脈吻合支開放與頸神經根或末梢混合神經損害有關。他發現107例病人中，頸椎x線攝片上有改變者占96.3%，而對照組106例中只有10%o內分泌紊亂雖然到現在為止，尚未提出這一因素的可靠依據，但臨床資料提示與內分泌紊亂可能有某些聯系，例如；與性激素的關系.表現在女性病人約占2/3以上，1970年Hines報告847例中女性占76.6%,1973年三島統計209例中占82.3%。有些病人的病人的病情在月經來潮期加重，妊娠期減輕。有的學者報告，用丙酸睪丸酮、甲基雄烯二醇和甲狀腺素治療，可使癥狀獲得改善。此外，1982年Nielsen等報告，病人血中腎上腺紊和去甲腎上腺素含量常高于正常人三倍。其他因素 過去曾有學看提出此病發生的遺傳因素，但這一觀點并未得到證實。近來，血液粘滯性增高與此病發生的關系又開始引人注意，應用降低血液粘滯性藥物也獲得一定效果，但血液帖滯性增高是許多心血管疾病共有的血液變化，所以還難以肯定是此病發生的一個因素。二、病理生理關于此病的發病機制，迄今研究尚少，未能充分闡明。皮膚顏色的變化是與細小動脈.毛細血管以及乳頭下血管叢血液的多少和氧飽和度相關。雷諾現象的皮色蒼白，就是由于細小動脈痙攣和血液流量顯著減少所致。當血流量嚴重減少和毛細血管內血流停滯時，就會出現“死指”。現象。當細小動脈痙攣緩解，而細小靜脈仍處于痙攣狀態，阻礙血液流動，此時乳頭下血管叢出現缺氧性麻痹，致使血液滯留和血中氧含量減少，這就是皮色蒼白后發生紫紺的原因。當病人處于溫暖環境中，寒冷刺激解除和血管痙攣消失以后，局部出現反應性充血，血管呈一時性擴張，于是皮色變成潮紅。反應期度過后，皮色就恢復正常。1978年Nielubowicz等以動脈造影研究證明，在雷諾現象的蒼白期不僅僅有末梢動脈痙攣，而且尺，橈和骨間肌動脈也有痙攣變化：在紫紺期，動靜脈之間的吻合支廣泛開放，進而導致末梢皮膚缺血。病人手指動脈在內源性和外源性因素影響下都會發生痙攣，尤對寒冷刺激更為敏感。病人手指血管在寒冷刺激下處于極度痙攣狀態時，在微循環顯微鏡下可以看到甲皺毛細血管稀少、短小和血流停滯等改變。此時用光電容積脈波計檢查，可顯示動脈波幅低平或消失。隨著動脈痙攣逐漸緩解.上述異常改變也就隨之好轉和消失。溫暖季節內，病人的手指動脈波幅往往與健康人難以區別。室溫在24~25°C時，病人的指端皮溫和動脈波幅可以和正常人一樣：而當室溫下降到17一18C時，皮溫即隨之下降，指動脈的波幅也會降低。雷諾病病人的血液變化主要是粘滯度增高。紅細胞的聚集性也增強。血液粘滯性增高會影響末梢的血液循環.可促使手指動脈痙攣發作。雷諾病雖是一種血管功能性疾病，但由于指動脈頻繁和長期的痙攣發作，指動脈也可發生器質性改變,表現為動脈內膜增厚，管腔狹窄，嚴重者發生動脈閉塞或血栓性阻塞。動脈長期痙攣或動脈阻塞，均可使手指發生缺血性改變，如皮下組織纖維化，皮膚變薄和逐漸硬化。這些變化義可對手指血管起擠壓作用，進而加重手指末端血液循環障礙，甚王引起指端缺血性小潰瘍和淺表性皮膚壞疽。還有，指甲生長緩慢.肥厚和畸形，指骨脫鈣、疏松和萎縮。三、臨床表現主要的臨床表現是當寒冷刺激或精神緊張時，手指皮膚出現典型的雷諾現象，即蒼白一紫紺一潮紅一正常的間歇性皮色變化。當手指呈現蒼白和紫紺時，手指末端可伴有麻木、刺痛、發涼和感覺遲鈍。采取保暖措施后.手部皮色就變成潮紅色，皮溫常上升，此時可有輕度的燒灼樣脹痛。繼而皮色正常，上述癥狀隨之消失。在發病的初期，有明顯的季節性，即寒冷季節發作頻繁和動脈痙攣持續時間較長，而在溫熱季節發作的次數減少，動脈痙攣持續時間較短，或很少發作。病情較重者對寒冷更為敏感，故在冬季不能在室外活動和工作。雷諾現象雖是此病臨床表現的特點.但不少病人可缺乏上述典型的皮色規律性變化，此多屬晚期病例。據恒川等1966年統計45例，有典型皮色改變者占65%,出現兩種皮色者占22%,—種皮色（蒼白或紫紺）改變者占13%。Hines報告100例中，呈現三種皮色變化者僅占22%，僅呈現蒼白者占41%。因此在診斷此病時，不應完全依據典型的雷諾現象。除一部份人外，多數病人的病情會有不同程度的進行性加重，手指血液循環明顯障礙，手指血管開始收縮的臨界溫度從正常人的17?18C上升到25—26C（恒川，1978年）。因此氣溫稍低即可引起動脈痙攣。即使在夏季，陰雨天氣中手指皮色也會發生變化。經全身保暖后皮色仍不能恢復正常者，即反映指動脈已有器質性改變。雷諾病皮色變化常有三個特點，①先從一個手指開始.其順序多是第4、第5、第3、第2手指；而拇指血液循環豐富，所以皮色變化只在病情嚴重者才出現。②從手指的末節開始，逐漸向全指和手掌擴展，但很少超過腕骨區域，⑧一般發生在手指，且呈對稱性。Hines等報告100例全部是兩手受累。Cofford等統計407例中，足部發病者僅有4例。極個別病人，耳和唇在指動脈痙攣同時也出現紫紺色。1965年Johnoton報告43例中，有17%病人于發病后6一24年出現手指皮膚硬化癥，表現為皮膚變薄、緊縮、硬韌、伴有關節僵直、伸屈活動受限。指端皮膚可繼發小的淺表性潰瘍或壞疽，并伴有劇烈的靜止性疼痛：潰瘍愈合后形成點狀皮膚瘢痕。指甲生長慢、粗糙和發生嵌甲癥，可能是發生甲周炎和促發壞疽的因素。病人多屬神經質類型，常有中樞神經失調現象，易于興奮和情緒激動,多疑，郁悶或悲傷，以及失眠、多夢、痛無定處和全身不適等神經官能癥表現。四、輔助檢査根據雷諾現象的皮色變化，診斷此病比較容易。但在氣候溫暖時，特別是初期病人，臨床表現輕微，甚而不出現皮色改變。對于缺乏典型表現的病人，僅根據其主訴就難以確定診斷。因而，需要時應作輔助檢查和誘發動脈痙攣試驗，以明確診斷和了解末梢循環情況。輔助檢查法很多，常用的方法有以下幾種：冷水試驗根據血管對寒冷刺激反應的原理，將病人的雙手浸入較低溫度的水中，觀察其反應。Jopson用15°C水兩手浸泡15min的方法。病人痛苦輕，但雷諾現象誘發率較低。一般用水溫4°C左右、浸泡1min，皮色變化誘發率為75%。此試驗簡便易行，但也可使病人感到手指疼痛。伴有高血壓和心臟病的病人需慎用此法。局部降溫試驗此法是冷水試驗的改進。室溫20C時，先測手指皮溫，再將雙手浸入4°C水中2min。然后觀測手指皮溫變化，計恢復試驗前皮溫時間，超過30min者為陽性。這一試驗可與冷水試驗結合檢查。3?冷卻箱試驗冷卻箱用薄金屬板制成雙層夾壁，夾層內可存水液，箱蓋裝有玻璃窗和風扇。使用時以風速1.5m/s，冷卻水液使箱內溫度保持在3°C左右，將手伸入箱內15min,通過玻璃窗觀察皮色變化情況。三浦等報告手指出現蒼白和紫紺的陽性率為60%。縛臂試驗將血壓計袖帶縛于上臂，測量血壓后從收縮壓降低1.33kPa(10mmHg),維持5min;釋放后觀察手指皮色變化情況。此法是利用壓力刺激誘發血管痙攣，簡便易行，但誘發率較低。握拳試驗兩手緊握1.5min，然后上肢屈肘平腰松開雙手。此試驗可誘發皮色變化，并延遲皮色由蒼白恢復正常的時間。甲皺微循環檢查正常人毛細血管襻清晰，排列整齊.管徑一致，底色為紅黃色，血流通暢。而患雷諾病病人的毛細血管襻明顯減少，管徑很細，管襻短小，多數管襻呈斷裂或點狀，血流緩慢，甚而停滯。動脈造影末梢動脈痙攣，尤以掌指動脈最為明顯。動脈造影顯示管腔細小，動脈多是蛇形彎曲：晚期改變為指動脈內膜粗糙、管腔狹窄或阻塞。這些改變一般不出現在掌弓動脈近側。五、診斷與鑒別診斷1、 診斷標準自從雷諾報告此病以后.在診斷上一度出現過混亂;常把另一些末梢血管疾病誤為此病。1932年Allen和Brown提出診斷此病的明確標準.并為多數學者所接。1984年White和Smithwick作了修訂，其他學者根據自己的資料作了補充。綜合上述有關診斷資料和我國實際情況。提出診斷標準如下：肢端皮膚在發作時有間歇性顏色變化；好發于女性，年齡一般在20—40歲，多屬神經質類型；—般為兩手受累，呈對稱性；寒冷刺激可誘發癥狀發作；少數晚期病例可有指動脈閉塞，和/或有手指皮膚硬化、指端淺在性潰瘍或壞疽；(G)排除雷諾征和其他類似疾病。鑒別診斷手足紫紺癥此病原因不明，多見于女性青春期。臨床特點是手足皮膚呈持久性紫紺，范圍廣，呈手套和襪套形，變色均勻，皮膚細嫩，皮溫明顯降低。兩手癥狀較足部重，紫紺在氣溫低時和上肢下垂時加重，在溫熱環境中，或上肢舉起后癥狀可減輕。持續按摩可促使皮膚紫紺變淡或恢復正常，上述皮色變化與雷諾病顯然不同。因而二者鑒別較易。網狀青斑病人皮膚在寒冷刺激等因累影響下，細小動脈發生痙攣，伴有繼發性細小靜脈擴張和血液滯留，故皮膚表面出現網狀青斑。此種皮膚改變可出現在四肢、頭頸和軀干，比較廣泛，尤多見于下肢，嚴重者可侵犯整個肢體，很少單獨出現在手足。原發性網狀青斑除畏寒和因青斑而感到不快外，無其他癥狀：繼發性者則有各原發疾病的臨床麥現。根據上述特點，就不難與雷諾病相鑒別。紅斑性肢痛癥 這是一種以末梢動脈擴張和對溫熱敏感的疾病，病因不明。臨床表現的特點是手足有陣發性紅、腫、痛、熱四大癥狀。手足均可發生，但在兩足為多見且明顯。多呈對稱性。足部溫度升高時，常感灼痛難忍。因此病人怕熱喜涼，寧愿赤腳和將足浸在冷水內，以緩解癥狀。此病與雷諾病的癥狀截然不同，所以容易鑒別。(d)凍瘡它是一種寒冷季節性疾病，多見于兒童和婦女。末梢血管對寒冷敏感是其主要因素。一般可發生在兩手、足、耳、鼻部，尤多見于手背和耳殼。凍瘡初期局部皮色蒼白，繼而紅腫，出現紅、紫或紫紅色界線性小腫塊，壓之退色，尤多見手背外側。遇熱后常充血，且有輕度灼癢感。嚴重者出現水皰，可形成潰瘍，愈合慢，常遺留萎縮性瘢痕。氣溫轉暖后凍瘡逐漸好轉，但可復發。多年復發者，兩手皮膚可呈紫紅色，形似手足紫紺癥。雷諾病病人對寒冷更為敏感，由于注意防護，很少發生凍瘡，所以不難鑒別。六、治療近二十年來，對于雷諾病的病理生理和臨床研究還沒有獲得令人滿意的進展。在冶療方面雖然出觀某些新的藥物和方法，但尚未能使治療效果明顯提高。因而對此病的冶療，應以綜合療法為主，尤其對重癥病人，單一療法常難獲得滿意持久的效果。不少病人屬于神經質類型。情緒易于激動，對疾病常有憂慮或恐懼心理；而精神緊張又是誘發此病發作的內在因索。因此應該勸慰病人，曉以此病有關的常識，解除其思想負擔，約10%病人的病情可以自然逐漸緩解或治愈.約40%病人經過治療.病情可以穩定和好轉。對精神過分緊張和有失眠等神經衰弱的病人，可給安定，利眠寧.谷維紊和腦靈素等精神安定劑和調整中樞神經功能的藥物。防寒保暖和避免接觸冰冷物體，對減少或防止末梢動脈痙攣至為重要。吸煙的病人應忌煙。藥物治療藥物冶療是治療此病的主要方法。Giffard報告474例，84%病人應用藥物治療。日本恒川統計,80%病人接受藥物冶療多能獲得較好的效果。藥物治療一般對早期病人效果較好，對晚期病人僅能暫時緩解癥狀，而難以達到全愈。冶療此病的藥物主要是緩解動脈痙攣的各種化合物，包括作用于腎上腺能受體、腎上腺能神經末梢等擴張血管藥物。因為一般用藥方法(口服，肌注或靜脈內給藥)使藥物作用于全身血管，而雷諾病僅累及肢端血管，且呈慢性過程。所以藥物治療有一定的困難。用藥劑量不大，癥狀就不易消除：加大劑量則可引起血壓降低，心率加快等副作用，特別不適用于原有心肌或腦供血不足的病人。此外，口服大劑量擴血管的藥物，還常可引起胃腸反應和皮膚反應等不良作用。為此可改用選擇性動脈注射的方法，以增高藥物在局部血管內的濃度。然而，反復動脈穿刺注藥，可造成局部的炎癥和瘢痕(纖維組織)增生，后者反而可促使動脈痙攣或縮窄。因此動脈給藥只可短期或間歇地使用。常用的藥物如下：妥拉蘇林又名芐咪唑啉，除具有罌粟堿樣直接松弛血管平滑肌的作用外，能阻斷交感神經和a—受體，從而緩解腎上腺素和去甲腎上腺素的縮血管作用。舒張血管效應高峰在服藥后40一100min,肌注后30?60min,并持續數小時。自從1939年Hartman等報告妥拉蘇林的藥理作用以來，一直是治療此病的常用藥物。劑量是25一50mg，每日3—4次口服。應根據病人耐受情況逐漸加量。為了減輕胃腸道刺激反應可于飯后口服，或25—50mg加生理鹽水20m1靜脈或動脈注射，一日1—2次，也可肌肉注射。近來有長效妥拉蘇林問世，可減少用藥次數和劑量。勒吉廷(Regitine)又名酚妥拉明，此藥的化學結構式和藥理作用與妥拉蘇林相似，是a—受體阻滯刑。抗腎上腺素和去甲腎上腺素的作用較強，具有較好的降低末梢血管阻力和增加局部血循環的作用，尤對小動脈的作用更為明顯。肌肉或靜脈注射5mg.每日1—2次。如果靜脈滴注，以每分鐘0.3mg為宜，每次5mg。口服劑量是25—l00mg，每日4次。白苯齊林(Dibenzyline)又名苯氧芐胺，與勒吉廷的作用相似，唯排泄緩慢，作用較持久。靜注12h后排泄約為50%,24h排泄約為80%，甚至一周時仍有少量在體內存留。此藥口服吸收率約為20一30%，故應增加劑量。開始時10-20mg,每日1次，以后維持量為20?60mg,每日l一2次。此藥對軟組織有較強的刺激性，所以不能皮下或肌注。可緩慢靜點，劑量是每日0.5-Tmg/kg體重。利血平(Reserpine)是一種常用的降壓藥物，可使交感神經傳導介質(去甲腎上腺素和兒茶酚胺等)消耗，起擴張周圍血管的作用。長期以來，它是治療此病的常用藥物。一般用0.5—lmg，每4d注射1次。口服常用劑量為0.25mg，每日3?4次。己酮可可堿：是一種較新的末梢血管擴張劑，并能改善紅細胞柔變性和濾過性，降低纖維蛋白原和抑制血小板聚集，從而改善血流的流動性質，增加末梢動脈的血流量。目前已成為治療血管疾肩的常用藥物之一。此藥口服后吸收迅速。每次口服：100—200mg,—日3次，6 8周為一療程。煙酸 具有較好的擴張血管作用，口服后即生效，但作用時同短。劑量為50――100mg,1日3—6次。可有皮膚潮紅，搔癢和胃腸道反應，還可能對肝功能有一定損害。陪它胺：此藥的化學結構式和藥理作用與組織胺相似，可使內臟血管收縮和血流量減少，而使外周血管阻力降低和血流量增加。其作用速度與劑量有關。此藥口服后lh內被胃腸道吸收，72h由尿排出50%?根據各國臨床資料，它對各種周圍血管供血不足的疾病，效果良好者占60%左右。口服須在飯后，采用遞增法。開始3d,每日一片，笫4—6d每日2片，第7—9d每日3片，第10d以后宜每日4片，療程至少2個月。陪它胺不能與單胺氧化酶抑制劑合用。患有動脈硬化癥或高血壓者，必須按上述遞增量法服用。(8)前列腺素海特琴胰舒血管素低分子右旋糖酐硝苯砒定其他藥物中醫中藥治療中藥療法：雷諾病是屬于中醫的痹證范疇。《五臟生成篇》說。臥出面風吹之，血凝干膚者為痹”。發病機理是，若內傷于憂怒則氣逆.六俞不通，氣溫不行，血蘊里而不散。此類病證的發生是由于情感不舒，體虛受寒，營衛失調，陽氣不能四達，寒客痹阻和經絡不暢所致。根據“氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血凝”的理論，可很據張仲景在(金匱要略》中的黃芪桂枝五物湯加減冶療。方劑組成，黃芪75g、桂枝20g，白芍20g、生姜5片、大棗12枚、地龍15g、丹參20g、紅花10g、甘草10g，水煎服。針刺療法；常用的體針穴位，上肢的病變取內關、曲池和合谷，下肢的病變取足三里、三陰交，每日一次。胸交感神經節切除術雷諾病病人的交感神經系統多處于興奮狀態,胸交感神經節切除術是切斷血管神經的反射聯系，從而解除肢體末梢動脈痙攣，改善手指的缺血狀態，促使潰瘍愈合。但各學者對于此種手術的適應證選擇、手術操作方法和切除范圍，以及判定療效標準均不一致，所以對手術療效的評價也不相同。有的報道療效高達90%，有的報道效果不佳。一般報道療效良好者為60%左右。胸