意識障礙的臨床診斷思路1主要內容意識障礙概述昏迷的判斷和鑒別診斷昏迷的診斷程序（重點介紹病因診斷）2意識障礙概述意識是指中樞神經系統對內外環境刺激作出應答反應的能力。思維、隨意運動是意識活動的具體表現意識的內容是大腦皮質的功能。包括定向力、感知力、注意力和思維、情感、行為等覺醒狀態是皮質下腦干網狀結構及丘腦的功能。指覺醒與睡眠周期性交替的生理狀態3

意識的維持：上行網狀激活系統大腦半球意識障礙包括：

意識水平下降意識內容改變

大腦皮層網狀激活系統意識障礙概述4意識障礙概述意識的維持需要雙側大腦半球和腦干網狀結構（橋腦中上段以上）及丘腦的功能正常只有雙側大腦半球的嚴重病變且發展迅速，或一側大腦半球病變進展至天幕疝，擠壓非特異性上行投射系統，才能發生意識障礙一側半球局灶性病變不產生意識障礙兩側半球病變廣泛但進展緩慢的疾病無意識障礙5

昏迷（Coma）是高級神經活動的極度抑制狀態。是覺醒狀態、意識內容和軀體運動完全喪失的嚴重意識障礙昏迷的判斷和鑒別診斷6主要根據：

①外界刺激的反應②有無自發動作③反射改變④生命體征是否穩定昏迷的判斷和鑒別診斷7淺昏迷：疼痛刺激有反應；有無意識自發動作；腦干反射和腱反射存在；生命體征無明顯改變中昏迷：疼痛刺激無反應；無意識自發動作少或消失；腦干反射減弱，腱反射亢進；生命體征有改變尚穩定深昏迷：腦干反射和腱反射、病理反射均消失；生命體征極不穩定昏迷的判斷和鑒別診斷8Gasgow昏迷量表通過檢查睜眼動作、語言反應和運動反應，對昏迷程度作出評定?？偡?5，昏迷<8分，腦死亡3分優點：①能快速判定昏迷程度，簡單易行②可以統一觀察標準③用于腦外傷病人中還有預測預后的意義昏迷的判斷和鑒別診斷9最佳的睜眼反應有目的地和自發性地4口頭命令3疼痛刺激2無反應1最佳的口語反應定向和對答5失定向4不恰當的詞匯3含混的發音2無反應1最佳的運動反應服從口頭命令6對疼痛的局部反應5對疼痛的逃避反應4屈曲反應（去皮層強直）3伸展反應（去大腦強直）2無反應1Gasgow昏迷量表10診斷程序首先確定是否昏迷（昏迷的鑒別診斷）檢查步驟：病史采集、體格檢查、輔助檢查病因診斷11確定是否昏迷—鑒別診斷癔癥性昏睡暈厥精神疾病各種原因導致的休克發作性睡病閉鎖綜合征12確定是否昏迷—鑒別診斷癔癥性昏睡：青年女性多見，有精神刺激誘因。患者雙目緊閉，翻轉眼瞼時發現眼瞼緊閉，眼瞼翻開后見眼球亂動暈厥：發作前多有誘因和先兆，意識喪失很少超過15秒，以意識迅速恢復并完全清醒為特點精神疾病：可出現緘默或木僵。但強刺激時存在抵抗或回避動作。木僵常伴違拗、蠟樣屈曲，或與興奮交替的病史13確定是否昏迷—鑒別診斷休克：全身微循環障礙、組織灌注嚴重減少的內科急癥。表現為血壓低、收縮壓低于60～80mmHg、四肢厥冷、脈搏細速、尿量減少、意識障礙等發作性睡病：多見于青少年，以發作性不可抗拒的睡眠為特點。發病時能被喚醒。可伴睡眠癱瘓、入睡幻覺、猝倒等14確定是否昏迷—鑒別診斷閉鎖綜合征：橋腦腹側病變未累及網狀激活系統的一種特殊綜合征臨床表現為突發四肢癱瘓、不能說話，但聽力正常，能理解他人的語言，可以用睜閉眼與人溝通患者貌似昏迷，實際上神志清楚15檢查步驟—病史采集昏迷發生的緩急昏迷是否首發癥狀有無外傷特殊藥物、毒物或煤氣接觸史有無高血壓病、糖尿病及嚴重的心肺、腦、肝、腎病史16檢查步驟—體格檢查重點是體溫、脈搏、呼吸、血壓、皮膚以及瞳孔、眼底、眼球運動、癱瘓、腦膜刺激征等17檢查步驟—體格檢查體溫：高熱常見于感染性疾病以及腦出血、中暑等。體溫過低見于代謝性或中毒性疾病脈搏：顯著減慢<40次/分考慮心臟傳導阻滯，脈搏慢同時血壓高提示高顱壓血壓：顯著升高提示高血壓腦病、腦出血；降低見于鎮靜或安眠藥物中毒、休克、腎上腺皮質功能減退18檢查步驟—體格檢查呼吸：呼氣帶臭味—尿毒癥呼氣帶爛蘋果味—糖尿病酮癥酸中毒呼氣帶大蒜味—有機磷中毒呼氣帶肝臭味—肝性腦病鼾聲呼吸伴偏癱—腦出血深大呼吸—代謝性酸中毒19檢查步驟—體格檢查A潮式呼吸B中樞性神經原性過度呼吸C長吸氣式呼吸D叢集式呼吸E共濟失調式呼吸腦部各平面損害引起的呼吸節律失常20檢查步驟—體格檢查皮膚：皮膚濕潤見于低血糖昏迷、心肌梗死、嗎啡類藥物中毒顏面潮紅見于酒精或顛茄中毒、腦出血、中暑口唇櫻桃紅見于CO中毒出血點見于流腦、敗血癥、感染性心內膜炎、血液病皮膚色素沉著見于腎上腺皮質功能減退21檢查步驟—體格檢查皮膚：皮膚蒼白見于休克舌、唇咬傷見于癇性發作頭面部有外傷可能為腦外傷黃疸見于肝膽疾病、瘧疾

22檢查步驟—體格檢查瞳孔：一側瞳孔擴大—動脈瘤、小腦幕切跡疝兩側瞳孔擴大—顛茄或巴比妥類藥物中毒一側瞳孔縮小—Horner綜合征兩側瞳孔縮小—有機磷、新斯的明和乙醇中毒、橋腦出血瞳孔時大時小—早期腦疝23檢查步驟—體格檢查眼底：視乳頭水腫提示顱內高壓玻璃體下出血見于蛛網膜下腔出血視網膜出血、滲出有助于尿毒癥、糖尿病的診斷24檢查步驟—體格檢查眼球運動：注視麻痹有定位診斷價值：半球病變患者雙眼注視病灶側，腦干病變患者雙眼注視癱瘓肢體（病灶對側）癱瘓：

偏癱等局灶體征有助于顱內疾病的診斷腦膜刺激征：

陽性提示蛛網膜下腔出血、腦膜炎、高顱壓25檢查步驟—輔助檢查根據病情選擇相關檢查：①血液分析及尿、便常規和潛血②血糖、電解質、肝腎功能等生化檢查以及血氣分析③心電圖、B超、X線④頭顱CT或MRI

、EEG

、CSF

26病因診斷首先分析昏迷原因是顱內或全身疾病所致27病因診斷顱內疾病的特點：①首發癥狀為頭痛、嘔吐、癱瘓、抽搐、精神異常等神經系統受損表現②神經系統檢查有局灶體征③腦CT、MRI以及EEG、CSF異常28病因診斷—顱內疾病急性起病多見腦血管病、顱腦外傷

腦血管病有明確的基礎疾病，老年患者居多創傷所致的昏迷有明確的外傷史，中青年多見亞急性或慢性起病見于腦(膜)炎、硬膜下或硬膜外血腫

腦(膜)炎昏迷前有發熱、精神異常、抽搐、癱瘓等癥狀硬膜下或硬膜外血腫有外傷史慢性起病見于腦腫瘤

昏迷于疾病后期發生，有明顯的局灶癥狀和高顱壓表現29病因診斷—全身疾病全身疾病的特點：①無明顯持久的神經系統定位體征②顱內壓增高的癥狀相對不明顯③常有腦部以外的器官或整體性疾病④神經影像學檢查無局灶病變征象多由中毒、代謝、內分泌、感染中毒性腦病導致30病因診斷—中毒中毒：

常見者有鎮靜催眠及抗精神病藥物；有機磷農藥、殺鼠藥；CO中毒；酒精中毒少見者有氰化物和鉛、汞工業毒物；毒蛇、魚膽、河豚魚等動物毒；毒蕈、霉變甘蔗等植物毒31病因診斷—中毒中毒性疾病特點：

①多急性起病，有毒物接觸史②可群體發病③有頻繁惡心、嘔吐、腹瀉、多汗、抽搐等中毒表現④多系統受損（消化、呼吸、血液、心血管、神經系統等）⑤異常體征如皮膚顏色改變、特殊體味、體溫及瞳孔改變32病因診斷—中毒中毒性疾病診斷要點：既往健康，突然出現原因不明的昏迷病人(青壯年多見)，尤其是短期內出現多系統損害者(如昏迷、驚厥、紫紺、呼吸困難、休克、少尿等)，應考慮急性中毒33病因診斷—代謝代謝性疾病：心、肺、肝、腎、腦是人體的五個主要實質臟器，它們的功能對維持大腦及皮層下網狀結構的正常功能有重要的意義五大臟器所致的昏迷，在非熱性昏迷中最常見34心源性昏迷阿-斯綜合征：

嚴重器質性心臟病如心肌、瓣膜、血管病或嚴重心律失常以及藥物過量如洋地黃等，因心搏出量突然明顯減少，腦部急性嚴重的缺血、缺氧，可引發暈厥、抽搐或昏迷臨床特點：①突發暈厥，四肢抽搐②心音及脈搏消失，血壓測不出③面色紫紺，瞳孔散大，光反射消失

35心源性昏迷診斷：對暈厥發作的病人，如發作時心電監護示竇性停搏（HR<30次/分）、心室顫動、電機械分離（室性自主心律）、室性心動過速、完全性房室傳導阻滯或同時存在多種心律失常者即可確定診斷

阿-斯綜合征一般由心臟驟?；驀乐匦穆墒СＲ穑l作時心音消失是重要特征36心源性昏迷預后：①一般每次持續數秒至2-3分鐘②若3分鐘內搶救成功，意識可完全恢復，不留后遺癥；超過3～5分鐘，發生深昏迷，甚至死亡37肺源性昏迷即肺性腦病，主要是二氧化碳潴留所致。臨床特點：①常見于慢性嚴重呼吸道疾病，尤其合并感染時②昏迷前可有精神癥狀如失眠、煩躁或晝夜顛倒現象，部分病人有顱內壓增高癥狀③口唇、四肢末端紫紺明顯④血氣分析示嚴重的低氧血癥、高碳酸血癥38肝源性昏迷即肝性腦病。與氨基酸、糖、脂肪及硫醇等代謝失衡有關。其臨床特點：①有嚴重的肝臟疾病基礎和肝功能衰竭表現②強調上消化道出血、感染、鎮靜藥物、高蛋白飲食、大量放腹水等誘因③昏迷前多有運動障礙(撲翼樣震顫)

、精神癥狀（意識錯亂、睡眠障礙、行為異常）39腎源性昏迷即尿毒癥性腦病。臨床特點：①有慢性腎炎、慢性腎盂腎炎、腎結石或糖尿病病史②嚴重貧血、高度浮腫、頑固高血壓、電解質紊亂、尿異常（少尿、蛋白尿）等癥狀突出③昏迷前有注意力不集中、情感淡漠、嗜睡、譫妄、肌陣攣、抽搐等神經精神癥狀④血肌酐和尿素氮明顯增高40病因診斷—代謝“糖、鹽、酸、毒和血壓”這五種因素與昏迷關系密切血電解質的過高或過低均可引起意識障礙臨床上比較重要的是糖代謝異常以及低鈉血癥41糖尿病酮癥酸中毒(DKA)：①Ⅰ型糖尿病患者多見，有自發性傾向，甚至以酮癥酸中毒為首發表現②Ⅱ型糖尿病者多有誘因，其中感染、胰島素治療的中斷或不適當減量最常見③臨床上對呼吸深大、呼氣有爛蘋果味，血壓低而尿量多的昏迷患者，要特別警惕病因診斷—代謝42糖尿病高滲性非酮癥性昏迷(NHHDC)：

①中老年患者多見。發病前多無DM病史或不知有DM②起病緩慢、隱匿③幾乎都有明確的誘因④臨床表現分兩期：前驅期表現為DM癥狀以及反應遲鈍、表情淡漠等神經精神癥狀，持續數日到1～2周后進入典型期，表現為脫水和不同程度的意識障礙⑤特征檢查為血糖顯著增高，血漿滲透壓顯著升高病因診斷—代謝43血漿滲透壓一般可按下面公式計算:

血漿滲透壓(mmol/L)=2(Na++K+)+BS+BUN此計算值與實際所測結果基本相符或低10mmol/L血漿滲透壓正常范圍280-300mmol/L。NHHDC

病人多高于350mmol/L病因診斷—代謝44NHHDC診斷要點：中年以上病人有以下情況，無論有無DM病史均需警惕NHHDC：①進行性意識障礙和脫水表現者②感染、AMI、卒中和外傷手術等情況下出現多尿、失水者③大量攝糖或應用引起血糖升高的藥物后多尿和意識改變者④水入量不足或大量失水，應用利尿脫水藥或透析治療者⑤大面積燒傷或腎功能不全者病因診斷—代謝45NHHDC實驗室診斷標準為：①血糖≥33.3mmol/L，血鈉≥155mmol/L②血漿滲透壓≥350mmol/L③尿糖強陽性、尿酮體陰性或弱陽性病因診斷—代謝46特別強調昏迷病人血糖檢查的重要性！病因診斷—代謝47臨床上血清鈉低于135mmol/L

時稱低鈉血癥分真性低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥兩類因大量出汗、胃腸液丟失、腎小管損傷后保鈉功能障礙、強烈利鈉利尿劑使用、大面積燒傷等原因引起鈉的丟失增多稱真性低鈉血癥病因診斷—代謝48稀釋性低鈉血癥：①主要見于重度及病程較長的慢性充血性心衰患者，嚴格限鹽而進水較多時②也見于慢性腎上腺皮質或垂體前葉功能減退患者大量飲水時，或急性腎功能衰竭少尿期未限制水入量時③細胞外液的水分相對增多，水腫顯著，尿少而病人無口渴的感覺，又稱水中毒病因診斷—代謝49水中毒時腦水腫明顯而引起意識障礙意識障礙的程度與低鈉血癥的血鈉水平相關血鈉<125mmol/L

時，出現疲乏、淡漠、惡心、嘔吐、厭食血鈉<120mmol/L

時，出現頭痛、嗜睡、譫妄血鈉<110mmol/L

時，出現抽搐、昏迷病因診斷—代謝50病因診斷—內分泌內分泌疾?。簝确置谙袤w在維持細胞功能的完整性方面，具有十分重要的作用。若內分泌腺體病變嚴重，網狀結構細胞的功能嚴重受損，即可引起意識障礙51垂體危象垂體危象指垂體前葉功能減退患者在各種應激狀況下發生休克或昏迷危象主要表現為糖皮質激素、甲狀腺激素重度缺乏的相應癥狀體征?？煞譃檠h衰竭型、低血糖型、高熱型、混合型、低溫型、水中毒型52慢性垂體前葉功能減退癥的病因女性主要是席漢氏綜合癥和空泡蝶鞍，男性主要是垂體瘤和顱咽管瘤席漢氏綜合癥患者有分娩時大出血以及產后無乳閉經史。患者容貌蒼老，眉毛稀疏，腋毛陰毛脫落，乳暈色淡，生殖器萎縮垂體瘤以泌乳素瘤常見，性腺功能減退出現早，伴局灶性神經系統損害垂體危象53垂體前葉功能減退癥患者可帶病數年，處于慢性虛弱狀態。多在某種應激刺激下，以垂體危象就診最常見的誘因是停藥和感染(尤其是合并脫水的感染)

其次是濫用鎮靜藥、饑餓、低血糖以及手術等垂體危象54垂體危象低血糖性昏迷：生長激素降低使機體對胰島素敏感性增高，糖皮質激素降低使肝糖原貯存減少，甲狀腺激素降低使腸道對葡萄糖重吸收明顯減少感染誘發昏迷鎮靜、麻醉劑誘發昏迷：本癥對這些藥物高度敏感，常規劑量即可引起昏睡甚至昏迷低血鈉性昏迷：腎上腺皮質激素減少，腎小管保鈉功能減退低溫性昏迷：此危象易在冬季發生。起病緩慢，逐漸進入昏迷55垂體危象垂體危象的診斷要點：突發原因不明的昏迷，伴低血糖和低血鈉，女性患者有特殊體貌，男性患者有垂體及其周圍腫瘤病史，要警惕垂體危象56甲狀腺功能亢進危象甲亢危象是指未被控制的甲亢患者由于某種誘因致其代謝極度亢進的危急征象發病機制較復雜。多數學者認為感染、精神因素等刺激或外科手術擠壓時，單位時間內大量的甲狀腺素突然釋放入血，導致甲亢癥狀急劇加重危象多發生在甲亢治療前或治療不充分時，誘因以感染最常見57①體溫急劇升高，多在39℃以上。退熱藥物療效差②心率超過160次/分，心搏強而有力，部分可心律失常和心衰③食欲極差，惡心嘔吐，腹痛腹瀉明顯，脫水及電解質紊亂④神經系統癥狀有焦慮，震顫，譫妄，嗜睡，最后昏迷⑤有誘因如感染、不適當停用治療甲亢藥物、強烈的精神刺激及手術等應激甲狀腺功能亢進危象58甲亢危象診斷要點：任何一個甲亢患者出現病情突然增重，均應想到甲亢危象的可能甲狀腺功能亢進危象59甲狀腺功能減退危象特征性表現：精神異常、體溫調節障礙、誘發因素：①精神異常表現為定向力障礙、漸起的意識模糊以及昏迷②低體溫和低血壓、低血鈉、低血糖，可伴粘液性水腫③誘因為寒冷、感染、麻醉劑及鎮靜藥等④血T3、T4

明顯減低⑤呼吸衰竭：低氧血癥和高碳酸血癥60腎上腺皮質功能減退危象急性型①多見于敗血癥等嚴重感染性疾病后并發DIC

時，引起急性廣泛腎上腺皮質出血②因低血壓休克、低血糖、低鈉血癥、水中毒等引起意識障礙慢性型，也稱阿狄森病①診斷主要依據腎上腺皮質功能減退的臨床表現，如皮膚黏膜色素沉著，低血糖、低血壓②常有嚴重感染、創傷、手術、過度勞累、突然中止治療等誘因61病因診斷—內分泌低血壓、低血糖、低溫以及低鈉血癥是內分泌疾病導致昏迷的常見癥狀62病因診斷—感染昏迷伴發熱：①昏迷前即發熱，提示感染性疾病②昏迷初不發熱，但數小時后高熱，提示出血性腦血管病③昏迷后2-5天逐漸有發熱，提示合并感染63病因診斷—感染感染中毒性腦?。焊鞣N細菌、病毒、寄生蟲及螺旋體等感染引起CSF檢查壓力增高而細