靜脈溶栓前出血風險預測

及溶栓后不良反響處理上海長海醫院神經科

上海市腦血管病防治研究所

內容出血轉化定義與分型溶栓前出血風險預測1、生化指標2、臨床指標3、影像指標溶栓后不良反響處理第一局部出血轉化定義與分型tPA干預的急性缺血性卒中演變定義一出血轉化〔hemorrhagictransformation，HT〕CT證實的顱內出血并與患者臨床病癥惡化有時間相關性，而不管CT片上出血量多少--美國國立神經病與卒中研究所采用的病癥性顱內出血(SICH)概念定義二出血轉化〔hemorrhagictransformation，HT〕腦CT或尸檢證明的與臨床病癥惡化時間相關的出血轉化--意大利和歐洲急性卒中多中心鏈激酶溶栓研究定義注：腦CT通常在卒中發病5d內或臨床惡化時檢查分型一：臨床分型一、無病癥的出血轉化盡管有出血轉化，但NIHSS評分沒有增加二、輕微病癥出血轉化NIHSS增加1～3分三、嚴重病癥出血轉化NIHSS增加4分或4分以上分型二：影像分型①②③④ECASS的純影像學分型1、出血性梗死(hemorrhagicinfarction，HI)2、腦實質血腫(parenchymalhematoma，PH〕①HI1：堵塞邊緣小出血點②HI2：梗死灶內出血點融合，無占位效應③PH1：血腫體積≤30%梗死灶，輕度占位效應④PH2：致密血腫體積＞30%梗死區，有明顯占位效應，或在梗死灶以外任何部位有出血性損傷。此分型沒有考慮出血是否與臨床病癥惡化有關，難以評估HT與預后的關系第二局部溶栓前出血風險預測

1、生化指標2、臨床指標3、影像指標一、生化指標1、血漿細胞纖連蛋白(c-Fn)/

血漿基質金屬蛋白酶9(MMPs-9)2、血糖3、蛋白尿4、血管粘著蛋白1(VAP-1)/氨基脲敏感性胺氧化酶(SSAO)活性HT預測1.1.c-Fn和MMPs-9C-Fn≥3.6ug/ml時，

敏感性100%，特異性60%，PPV20%,NPV100%MMPs-9≥140ng/ml時，敏感性92%，特異性74%，PPV26%,NPV99%兩者均高于該數值時，

特異性87%，PPV41%MarCastellanos,etal.stroke,2007PPV:陽性預測值；NPV:陰性預測值生化指標多中心驗證性研究135名患者，起病3小時內溶栓，溶栓前抽血查c-Fn和MMPs-9，24-36小時復查頭顱CT兩者含量在HT患者明顯高于非HT患者基線血糖200mg/dl，病癥性出血率達25%基線血糖水平增加5.5mmol/L是出血轉化獨立預測因素糖尿病史也是溶栓后病癥性出血的獨立危險因素1.2

血糖生化指標蛋白尿是慢性血管內皮損傷的標志Rodriguez通過對200例24小時內發生腦梗死患者進行尿樣分析后發現，發生HT患者36例，未發生HT患者164例，多因素Logistic回歸分析顯示發病后第一次尿液分析高蛋白尿是HT獨立預測因素1.3

蛋白尿生化指標1.4VAP-1/SSAO

HT及其亞型對應的VAP-1/SSAO活性MarHernandez-Guillamon,stroke,2011SSAO是一種含銅酶，分布廣泛在多種哺乳動物體內VAP-1位于細胞外表，在中性粒細胞和淋巴細胞的募集中通過SSAO的活性起作用。生化指標SSAO：氨基脲敏感性胺氧化酶VAP-1：血管粘著蛋白1VAP-1/SSAO活性在基線以上說明靜脈溶栓后HT風險較高1.4VAP-1/SSAO

生化指標二、臨床指標1、時間窗2、年齡3、血壓4、NIHSS評分5、使用抗血小板藥物6、使用抗凝藥物HT預測時間就是大腦臨床指標2.1時間窗2.1時間窗2003.4-2007.12253148缺血性腦卒中患者發病至入院時間60分鐘內：30220(28.3%)

61—180分：33858(31.7%)

180分以上：42846(40.1%).Jeffrey臨床指標1小時內到院者更多接受了溶栓治療年齡對t-PA溶栓后顱內出血的危險性結果不一致ATLANTIS,ECASS,NINDSrt-PA的薈萃分析，發現老年是溶栓后顱內出血的危險因素NINDS試驗的輔助分析發現年齡并不是病癥性出血的預測因素臨床指標2.2年齡3個德國卒中中心228例AIS患者，38例≥80歲＜80歲者預后更好，死亡率更低。兩組PH和SIH發生率無明顯區別。年齡＞80歲JorgBerrouschot，etal,stroke，2005.臨床指標2.2年齡3個月預后的獨立預測因子：入院時的NIHSS評分3個月死亡率的獨立預測因子：年齡和入院時的NIHSS評分正在進行的“ThrombolysisinElderlyStrokePatientsandThirdInternationalStrokeTrials〞將答復80歲以上患者的溶栓獲益和風險。JorgBerrouschot，eral,stroke，2005.臨床指標年齡＞80歲2.2年齡A:所有患者的收縮壓B:rt-PA患者的收縮壓C:rt-PA患者和對照組的24小時平均收縮壓結論：rt-PA治療后24小時平均收縮壓PH患者明顯高于對照組KennethButcher,etal,stroke,2010臨床指標2.3血壓SITS-MOST研究：

溶栓后24小時內的動脈壓與溶栓性出血轉化相關臨床指標2.3血壓NIHSS是一個簡單、實用性強、可信且較全面的綜合性腦卒中量表。此量表適用于視頻評定，不適于自評和評估。急性期不敏感工程較多對頸內動脈系統的評價偏重對椎-基底動脈系統評價工程僅有共濟失調一項應增設有關小腦、腦干的工程對神經功能缺損進行較全面的評價。對腦卒中患者回歸角色和社會活動有局部預測功能。近年已經應用到患者入院時病情評估及康復計劃制定。臨床指標2.4NIHSS評分NINDS研究中，NIHSS＞20的患者溶栓后出血的風險是NIHSS≤5者的11倍ECASS研究發現，早期臨床神經功能缺失和rtPA溶栓后出血風險相關薈萃分析提示，NIHSS每提高1分，出血風險增加1.38倍臨床指標2.4NIHSS評分

NIHSS＜15分2011年德國一項研究納入174例出現病癥6h內接受rt-PA)溶栓的急性缺血性卒中患者，NIHSS＜15分者轉歸較好。統計1739例溶栓病人，NIHSS＜15分HT風險小。臨床指標2.4NIHSS評分回憶分析了SITS研究登記的11865例溶栓患者其中3782例溶栓前常規應用抗血小板藥。臨床指標2.4抗血小板藥物結論：抗血小板治療并非是溶栓禁忌臨床指標2.4抗血小板藥物Bravo〔2010〕等選擇缺血性卒中病癥發作后最初3h內用靜脈rt-PA溶栓治療的病例,并記錄溶栓前所有AP治療的情況。在注入rt-PA后24～36h常規行頭部CT隨訪。在該研究的605例患者中,137例(22.6%)用AP進行了預處理,其中106例服用阿司匹林。出血率AP組(18.4%)與非AP組(20.2%)差異無統計學意義。與非AP組相比,AP組SICH的發生率差異無統計學意義(3.6%對6.6%，P=0.11)。該研究得出結論,AP治療使SICH風險增加的差異無統計學意義。因此,治療不應成為靜脈溶栓的禁忌證。臨床指標2.4抗血小板藥物AP：抗血小板治療INR

1.7影響較小臨床指標2.5抗凝藥物三、影像學指標1、TCD2、CT3、MRHT預測加拿大Saqqur研究了4家大學附屬臨床中心的急性缺血性卒中患者，374例患者在發病后3h內接受靜脈rtPA治療。在靜脈rtPA滴注結束時，TCD顯示持續性動脈閉塞患者(OR=1.7,95％CI0.7～4)和動脈再閉塞患者(OR=4.9，95％CI1.7～13，P=0.002)出現臨床惡化的風險顯著增高，持續性閉塞、局部再通或再閉塞患者出現長期轉歸不良的風險也顯著增高(OR=5.2，95％CI2.7～9,P=0.001)。rt-PA滴注結束時動脈不能獲得或維持通暢狀態與臨床惡化和遠期轉歸不良的風險密切相關。TCD檢測到的早期動脈再閉塞是臨床惡化和轉歸不良的獨立預測因素。影像學指標3.1TCD靜脈溶栓后24小時TCD監測的血流動力學情況可預測腦梗面積是否增加Jose′FidelBaizabal-Carvallo,stroke,2011TIBI5級與≤4級比較有意義。3.1TCD影像學指標3.2CT影像學指標OliverC.Singer,etal.AnnalsofNeurology.2008645例靜脈溶栓后ICH患者按治療前損傷容積≤10ml；10-100ml；≥100ml分組，各組間ICH風險比較有統計學意義。3.3MR-DWI影像學指標74歲男性，偏癱，失語，起病后2.5h接受溶栓。Gd-T1W1上左側基底節增強點狀病灶后轉化為PH。3.3MR-增強影像學指標57歲女性，右側偏癱、失語，起病1.5h后接受溶栓。Gd-T1W1上左側基底節增強病灶后轉化為HI1，右側顳葉增強灶為亞急性腦堵塞3.3MR-增強影像學指標第三局部溶栓后不良反響處理一、靜脈溶栓不良反響1、過敏反響2、嚴重出血3、神經功能惡化

低血壓

血管源性水腫：口唇、舌周腫脹1、過敏反響rtPA

使用后5分鐘出現口舌部血管性水腫該患者用ACEI應用地塞米松和抗組胺藥后48小時完全緩解不良反響注意：需要和舌部血腫相鑒別，行CT使用ACEI者可提高水腫：緩激肽釋放增加、代謝減少治療：ABC原那