三級綜合醫院評審原則(2023年版)實行細則為全面推進深化醫藥衛生體制改革和公立醫院改革，逐漸建立我國醫院評審評價體系，增進醫療機構加強自身建設和管理，持續改善醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求，在總結我國第一周期醫院評審和醫院管理年活動等工作經驗基礎上，衛生部印發了《二級綜合醫院評審原則(2023年版)》(衛醫管發[2023]2號)。為增強評審原則的操作性，指導醫院加強平常管理與持續質量改善，為各級衛生行政部門加強行業監管與評審工作提供根據，制定本細則。一、本細則合用范圍《三級綜合醫院評審原則(2023年版)實行細則》合用于公立三級綜合醫院，其他各級各類二級醫院可參照使用。本細則共設路7章69節357條原則與監測指標。第一章至第六章共63節321條583款原則，用于醫院自我評價與改善，并作為對二級綜合醫院實地評審。第七章共6節36條監測指標，用于對二級綜合醫院的平常運行、醫療質量與安全指標的監測與評審后的追蹤評價。和1.三級醫院是向具有多種小區的地區(人口一般在數十萬左右)提供醫療為主，兼顧防止、保健和康復醫療服務并承擔一定教學和科I研任務的綜合或專科的地區性醫療機構；本細則中，“縣醫院”為政府舉行的縣域內醫療衛生中心，應結合當地疾病譜特點，重點加強嚴重危及當地人民群眾健康的疑難病救治及危急重癥患者急救能力，并能迅速甄別出當地區醫療技術能力不能診治的疾病迅速轉往有條件同步，承擔對鄉鎮衛生院、村衛生室的業務技術指導和衛生人員的進修培訓。2.本細則中引用的疾病名稱與ICD-10編碼采用衛生部辦公廳關于印發《疾病分類與代碼(修訂版)》的告知(衛辦綜發[2023]1663.本細則中引用的手術名稱與ICD-9-CM-3編碼采用《國際疾病分類手術與操作》,人民軍醫出版社，第九版臨床修訂本2023版(劉愛民主編譯)。(一)基本原則合用于所有二級綜合醫院(含縣醫院)。(二)關鍵條款為保持醫院的醫療質量與患者安全，對那些最基本、最常用、最易做到、必須做好的原則條款，且若未到達合格以上規定，勢必影響醫療安全與患者權益的原則，列為“關鍵條款”,帶有★標志。(三)可選項目重要是指也許由于區域衛生規劃與醫院功能任務的限制，或是由表1第一章至第六章各章節的條款分布三、評審表述式A-優秀C-合格D-不合格E-不合用，是指衛生行政部門根據醫院功能任務未同意的項目，或同意不設路的項目。鑒定原則是要到達“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的規定，要到“A-優秀”,必須先符合“B-良好”檔的規定。(二)原則條款的性質成果劃響制定及組織實現的過第二章醫院服務83第醫章患違童希安全的持續改善。6第四章醫療質量安全管理與持續改善第五章護理管理與質量持續改善由于原則條款的性質不一樣，5成果體現如表17合計表2原則條款的性質成果四、評審成果表3第一章至第六章評審成果良好不合格有監管有成果有機制僅有制度或規章項目類別甲等乙等第一章醫院功能任務 1一、醫院設置、功能和任務符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃的定位和規定 1二、科學規范的內部管理機制 4三、承擔政府指令性任務 7 9 六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源(可選，縣醫院為必選) 第二章醫院服務 一、預約診斷服務(可選，縣醫院為必選) 二、門診流程管理 21四、住院、轉診、轉科服務流程管理 五、基本醫療保障服務管理 29六、保障患者合法權益 第三章患者安全 一、確立查對制度，識別患者身份 二、確立在特殊狀況下醫務人員之間有效溝通的程序、環節 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發生錯誤 40四、執行手衛生規范，貫徹醫院感染控制的基本規定 42五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全 45 九、妥善處理醫療安全(不良)事件 48 第四章醫療質量安全管理與持續改善 54 四、臨床途徑與單病種質量管理與持續改善(可選，縣醫院為必選) 八、重癥醫學管理與持續改善(可選，縣醫院為必選) 十二、疼痛治療管理與持續改善(可選) 十三、精神科疾病的管理與持續改善(可選) V十四、藥事和藥物使用管理與持續改善 十五、臨床檢查管理與持續改善 十六、病理管理與持續改善 十七、醫學影像管理與持續改善 十八、輸血管理與持續改善 十九、醫院感染管理與持續改善 二十、血液凈化管理與持續改善(可選，縣醫院為必選) 二十一、醫用氧艙管理與持續改善(可選) 二十二、其他特殊診斷管理與持續改善(可選) 二十三、病歷(案)管理與持續改善 第五章護理管理與質量持續改善 一、確立護理管理組織體系 二、護理人力資源管理 三、臨床護理質量管理與改善 五、特殊護理單元質量管理與監測 二、明確管理職責與決策執行機制，實行管理問責制 三、根據醫院的功能任務，確定醫院的發展目的和中長期發展規劃 四、人力資源管理 五、信息與圖書管理 六、財務與價格管理 206 十、院務公開管理 十一、醫院社會評價 227一、醫院運行基本監測指標 228二、住院患者病種監測指標 230三、單病種質量指標 四、重癥醫學(ICU)質量監測指標 252 六、醫院感染控制質量監測指標 附件1二級綜合醫院臨床科室基本診斷技術原則 附件2二級綜合醫院醫技科室基本技術項目 276附件3“住院患者”的體驗與感受調查表 279第一章醫院功能任務1醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模。醫院的功能、任務和定位明確，保持適度規模，符【C】1.醫院符合衛生行政部門規定設路“二級綜合醫院基本原則”所有規定，獲得(1)醫院病床與工作人員之比，300床位如下的按1:1.30～1.40;300-500床位的按1:1.40～1.50;500床位以上的按1:1.60～1.70。(2)每床至少配置0.88名衛生技術人員。每床至少配置0.4名護士，且實際從事臨床工作的在編護理人員數不少于衛技人員總數的50【B】符合“C”,并1.衛生專業技術崗位≥醫院崗位總量的80%。2.臨床科室主任均具有主治醫師以上職稱，應從事有關專業工作6年以1亞均任院口<10王【A】符合“B”,并1.臨床科室主任具有副高及以上職稱>50%。重要承擔常見病、多發病、部分疑難病的診斷工作，兼顧防止、保健、康復功能，可【C】1.有承擔本轄區常見病、多發病、部分疑難疾病診斷的設施設備、技術梯隊與2.急診部門獨立設路，承擔本區域急危重癥的診2醫學床位數可占醫院總床位的2%。5.醫學影像可提供24小時急診診斷服務。【B】符合“C”,并1.重癥醫學床位占醫院總床位的>3%。2.且符合重癥評估原則的患者≥30%。【A】符合“B”,并1.重癥醫學科床位占醫院總床位的≥5%。臨床科室診斷科目設路、人員梯隊與診斷技術能力到達省級衛生行政部門規定的二級臨床科室診斷科目設能力符合省級衛生行政部門規定的原則。(詳見附件1)1.診斷科目符合衛生行政部門規定的二級醫院設路“基本原則”并獲得執業許可登記。院的前十大病種)(1)一級科室內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中醫科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮膚科、麻醉科、影像科、病理科、檢查科、藥劑科、輸血/室，有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/室。(2)二級科室或專業組：【B】符合“C”,并1.有衛生行政部門同意的臨床重點科室。(1)內科：二級專業科室中至少1個。(2)外科：二級專業科室中至少1個。【A】符合“B”,并有衛生行政部門同意的臨床重點科室至少2醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設路、人員梯隊與技術能力到達省級衛生行3醫技科室服務能滿足臨床科室需要，項目設路、定的二級醫院原則。(詳見附件2)1.醫院醫技科室、人員編制、設備設施、技術能力符合省級衛生行政部門規定的二級醫院原則。【B】符合“C”,并1.醫技科室主任均具有主治醫師以上職稱。【A】符合“B”,并4堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。益放在第一位。【C】1.醫院文化建設和服務宗旨、院訓、發展規劃體現堅持公立醫院公益性，把維護人民群眾健康權益放在第一位。3.參與并完畢各級衛生行政部門指定的社會公益項目，有評審前三年完畢項目數量、參與的醫務人員總人次、資金支持等資料。【B】符合“C”,并1.有深化改革，堅持“以病人為中心”,優化質量、優化服務、減少成本、控制費用的措施。【A】符合“B”,并按照省級衛生行政部門規定，實行住院醫師規范化培訓工作。定，貫徹住院醫師規范化培訓工作。【C】1.有保證所有住院醫師接受規范化培訓的制度。【B】符合“C”,并定期征求參與培訓的住院醫師對住院醫師規范化培訓效果實行評價并搜集其【A】符合“B”,并根據定期總結和征求意見，持續改善住院醫師規范化培訓的管理，將推進規范診斷、臨床途徑管理和病種質量控制，作為推進醫療質量持續改善的重【C】1.根據《臨床途徑管理指導原則(試行)》,遵照循證醫學原則，結合本院實5有專門部門和人員對診斷規范、臨床途徑和單病種管【A】符合“B”,并1.開展臨床途徑試點專業和病種數、符合進入臨床途徑患者入組率、入組后2.心肌梗死、心衰、腦梗死、肺炎、剖宮產、圍提高工作績效，優化醫療服務系統與流程，縮短平均住院日、縮短患者就醫等待時提高工作效率，優化醫數。【C】1.對醫療服務流程中存在的問題有系統調研。2.對影響醫院平均住院日的瓶頸問題有系統調【B】符合“C”,并1.醫院從系統管理、流程再造等方面通過多部門協作，貫徹整改措2.縮短患者住院等待時間。【A】符合“B”,并評審前三年平均住院天數、患者住院等待時間呈逐年減少趨勢。按照《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》及醫療機構藥物使按照《國家基本藥物臨基本藥物處方集》及醫行為，保證基本藥物的【C】1.有貫徹貫徹《國家基本藥物臨床應用指南》和《國家基本藥物處方集》,優【B】符合“C”,并1.國家基本藥物目錄列入醫院用藥目錄，有對應的采購、庫存量。2.主管職能部門定期對優先使用國家基本藥物【A】符合“B”,并對享有基本醫療服務對象使用國家基本藥物(門診、住院從嚴控制公立醫院特需1.有控制公立醫院特需服務規模措施與動態管理機制。6服務規模。2.特需服務規模占全院服務規模≤5%。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.特需門診總量占總門診量為≤1%。7根據政府指令承擔對口支援基層醫療機構的工作，納入院長目的責任制與醫院年度工構(如下簡稱基層醫院)劃，有實行方案，專人負責。【C】1.支援基層醫院工作納入院長目的責任制管理，有計劃和詳細實行方2.有專門部門和人員負責基層醫院支援協調工3.針對受援醫院的需求，制定重點扶持計劃并組織實行，選擇2～3個重點，【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并通過三年對口幫扶，受援基層醫院重點科室能力建設獲得明顯成根據《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發公共衛生事件應急條例》等有關法律染病防治法》和《突發公病的發現、救治、匯報、【C】1.有專門部門根據法律法規和規章、規范負責傳染病管理工2.有指定人員負責傳染病疫情監控、匯報以及傳染病防止工作。3.對發現的法定傳染病患者、病原攜帶者、疑似患者的親密接觸者采用必要的4.對本單位內被傳染病病原體污染的場所、物品以及醫療廢物實行消毒和無害【B】符合“C”,并1.門診、住院診斷信息登記完整，傳染病匯報、診斷和消毒隔離、醫療廢物處【A】符合“B”,并持續改善傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因導致傳染病播散。開展健康教育、健康征詢等多種形式的公益性社會活動。81.有針對當地區人群健康狀況特點開展健康教育與健康增進以及健康征詢、健【B】符合“C”,并開展小區健康教育與健康增進，對開展健康教育、健康增【A】符合“B”,并根據《中華人民共和國記錄法》與衛生行政部門規定，完畢定，完畢醫院基本運行狀況、醫療技術、診斷信息【C】1.有向衛生行政部門報送的數據與其他信息的制度與流程，按規定完畢醫院基本運行狀況、醫療技術、診斷信息和臨床用藥等有關信息報送工作【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并(1)未發生記錄數據上報信息嚴重錯誤。9遵守國家法律、法規，嚴格執行各級政府制定的應急預案。服從指揮調度，承擔本縣格執行各級政府制定的域內突發公共事件的醫【C】1.各級各類人員理解國家有關法律、法規和各級政府制定的應急預案的內容。2.醫院明確在應對突發事件中應發揮的功能和承擔的任3.根據衛生行政部門指令承擔突發公共事件的醫療救【B】符合“C”,并1.有主管職能部門負責應急管理工作，有關人員熟悉應急預案以及醫院的執行流程。【A】符合“B”,并1.評審前三年中對參與的每件重要醫療救援(三人以上)或突發公共衛生事件防控工作均有總結分析。建立醫院應急工作領導小組，貫徹責任，建立并不停完善醫院應急管理機制。組織和應急指揮系統，負【C】1.有醫院應急工作領導小組，負責醫院應急管2.有醫院應指揮系統，院長是醫院應急管理的第一負責人。4.主管職能部門負責平常應急管理工作。5.有各部門、各科室負責人在應急工作中的詳細職責與任【B】符合“C”,并1.有院內、外和院內各部門、各科室間的協調機制，有明確的協調部門和協調1.有應急演習或應急實踐總結分析，對應急指揮系統的效能進行評價，持續改醫院有明確的應對重要突發事件方略，建立醫院應急指揮系統，制定和完善各類應急開展災害易損性分析，明【C】組織有關人員對醫院面臨的多種潛在危害加以識別【B】符合“C”,并有災害易損性分析匯報，對突發事件也許導致的影響以定期進行災害易損性分析，對應對的重點進行調整，對對應預案進行修訂，并1.根據災害易損性分析的成果制定多種專題預案，明確應對不一樣突發公共事件的原則操作程序。2.制定醫院應對各類突發事件的總體預案和部門預【B】符合“C”,并編制醫院應急預案手冊，以便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門【A】符合“B”,并定期并及時修訂總體預案和專題預案，持續完開展應急培訓和演習，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。開展全員應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫院的整體應急能力。【C】1.醫院有安全知識及應急技能培訓及考核計劃，定期對各級各類人員進行應急有關法律、法規、預案及應急知識、技能和能力的培訓，組織考核。【B】符合“C”,并1.培訓考核的內容涵蓋了當地區、本院需要應對的重要公共突發事應急預案與流程的員工知曉率到達≥95%。醫院有停電事件的應急【C】1.有停電的醫院總體預案和重要部門應急預案。應急用電。3.配置充足的應急設施，如各個病區都設路有應急用照明燈。4.員工都應知曉停電時的對策程序。【B】符合“C”,并1.對本院備路的應急發電裝路與線路要定期進行檢查維護和帶負荷試驗，并有記錄。2.對突發火災、雷擊、風災、水災導致的停電有應急措【A】符合“B”,并1.有停電及應急處理的完整記錄，記錄時間精確到分，有處理人員的簽合理進行應急物資和設備的儲備。急物資設備短缺的緊急【C】2.有應急物資和設備的管理制度、審批程序。【B】符合“C”,并1.應急物資和設備有定期維護，保證效期，自查有記2.現庫存的儲備物資與目錄相符，有適量的藥物器【A】符合“B”,并與供應商之間有應急物資和設備緊急供應的協師資、設施符合承擔基層醫療機構(鄉鎮衛生院、求。【C】1.醫院具有可以承擔基層醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生室)人才培養的師資。【B】符合“C”,并被衛生行政部門指定為本縣域的基層醫療機構(鄉鎮衛生【A】符合“B”,并1.可承擔本縣域之外的基層醫療機構(鄉鎮衛生院、村衛生室)人才培2.評審前三年中培訓基層醫療機構(鄉鎮衛生院、承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或承擔當地區全科醫師培養。承擔醫學院校醫學生的臨床教學和實習任務或養。【c】1.承擔中等及以上衛生類專業教育臨床教學任2.承擔對鄉鎮衛生院及村衛生室的人員培訓任【B】符合“C”,并承擔本縣域內的全科醫師培養，有可追溯的記錄。【A】符合“B”,并1.承擔本縣域內全科醫師培養中心或基地的職能，有可追溯的記有制度保障開展衛生技術人員的繼續醫學教育工作。開展繼續醫學教育工作。【C】1.有繼續醫學教育管理組織，管理制度和繼續教醫學育規劃、實行方案，提供【B】符合“C”,并2.有繼續醫學教育與員工定期考核、晉職晉升掛評審前三年，每年承擔本縣域的繼續醫學教育項目十個以上，有可追溯的記錄。有制度支持鼓勵醫務人員參與，開展與本區域常見病、多發病有關的調查研究，提供員參與，根據本區域常見病、多發病開展的有關調費、條件與設施，獲得成果。【C】1.有制度支持鼓勵醫務人員參與，根據本區域常見病、多發病開展的有關調查研究。2.具有與醫院醫療技術水平相適應的科研課題選題、立項、設計及研究能力。【B】符合“C”,并1.職能部門對工作有監管，有追蹤、有評估與持續改【A】符合“B”,并評審前三年中已經在本區域內獲得推廣的“調查研究成果”3六、具有承擔公立醫療衛生中心功能任務的能力和資源(可選，縣醫承擔內公立醫療衛生中心的功能和任務。衛生中心的功能和任務。【C】1.為完畢當地政府確定“醫改”目的與任務，有實行方案與措施。2.開展健康教育、健康征詢、義診等社會公益性活動。3.承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，加強【B】符合“C”,并參與本縣域內醫療急救服務網絡，承擔本縣緊急醫療救治工作，接受群體傷病【A】符合“B”,并1.在綜合性醫療服務的基礎上，不停拓展臨床服務領域、具有提供專科(二級診斷科目)急診服務的能力。在主管部門組織下，承擔建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服1.根據衛生部門指令，在職能部門組織下，初步建立與完善以鄉鎮衛生院、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡，有組織圖示。【B】符合“C”,并1.有以本醫院為中心，與鄉鎮衛生院、村衛生室分工協作的分級醫療、雙向轉診工作制度與程序。【A】符合“B”,并用近三年“分級醫療、雙向轉診”實行案例，證明獲得持續改善的成效。學科專業設路與診斷技術能力在同級醫院中具有優勢明顯。學科專業設路與診斷技術能力在本縣域內同級【C】1.一級科室：(1)內科、外科、婦產科、兒科、急診科、重癥醫學科、感染性疾病科、中(2)有條件的建立康復醫學科、臨床營養科/營養診(1)內科：呼吸內科、消化內科、神經內科、心血管內科、腎內科、內分泌科等專業科室(專業組)中至少4個。(3)婦產科：婦科、產科、計劃生育等專業科室(專業組(A)Ⅱ科，小Ⅱ內科新生Ⅱ篁去業科室(去業組)【B】符合“C”,并1.有本區域衛生行政部門同意的臨床重點科室至少1～2個。2.有病歷可證明，需急診會診患者85%以上可在30分鐘內獲得(內科、外科、【A】符合“B”,并1.有本區域衛生行政部門同意的臨床重點科室。(1)內科：二級專業科室中至少1個。(2)外科：二級專業科室中至少1個。根據政府指令，接受都市三級醫院對口支援的醫院，到達二級醫院原則，應將“達標醫院，應將“達標工作”劃，有實行方案，專人負【C】1、受援的二級醫院，應將“達標工作”任務作為院長目的責任制與醫院年度工作計劃，有實行詳細的方案。【B】符合“C”,并用當年案例證明在如下二方面能有提高：(1)承擔縣域內居民的常見病、多發病、危急和部分疑難重癥的診治任務，處理影響群眾生產生活的重大疾病能力有一定提高。【A】符合“B”,并1.有數據及有關案例證明受援方案獲得預定目2.數據指標顯示在嚴重外傷(顱腔、胸腔、腹腔內大出血，與其他威脅生命需第二章醫院服務一、預約診斷服務(可選，縣醫院為必選)實行多種形式的預約診斷與分時段服務，對門診和出院復診患者實行中長期預約。實行多種形式的預約診和出院復診患者實行中長期預約。1.醫院至少開展兩種以上形式的預約診斷服務，如、網絡、現場等預約形式。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有完善的出院復診患者、慢性病患者預約服務管理，登記資料完整。有預約診斷工作制度和規范，有操作流程，逐漸提高患者預約就診比例。有預約診斷工作制度和【C】1.有職能部門負責統一預約管理和協調工作。2.有預約診斷工作制度和規范流程。3.有以便患者獲取的門診和預約服務公開的醫療信息。【B】符合“C”,并2.有專人負責預約詳細工作。【A】符合“B”,并2.對預約診斷狀況進行分析評價，持續改善預約工作。有改善門診服務、以便患者就醫的績效考核和分派政策，支持醫務人員從事晚間門診有改善門診服務、以便患【C】1.有改善門診服務、以便患者就醫的詳細措施。事晚間門診和節假日門1.患者、醫務人員對改善門診服務、以便患者就醫的滿意程度的評1.職能部門對晚間門診和節假日門診的執行狀況，進行定期分析評價，有持續建立與上級對口支援醫院以及掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服務。建立與掛鉤合作的基層醫療機構的預約轉診服1.有與上級對口支援醫院開展預約轉診服務協議，有規范，有流【B】符合“C”,并1.有提高轉診質量的有關培訓和指導。【A】符合“B”,并二、門診流程管理優化門診布局構造，完善門診管理制度，貫徹便民措施，減少就醫等待，改善患者就門診管理制度，貫徹便民重癥患者優先處路的制1.門診布局科學、合理，流程有序、連貫、便捷，門診樓分層掛號收費，門診標識要清晰，有導診指示線路圖。2.有門診管理制度并貫徹。3.門診要有導診、分診、護送服務、輪椅、單架車，明顯位路設路電子屏、滾【B】符合“C”,并1.針對門診重點區域和高峰時段有措施保障門診診斷的秩序和連貫2.有減少就醫環節的信息支持系統，實行門診分層【A】符合“B”,并門診管理工作有分析評價，持續改善門診工作。公開出診信息，保障醫務人員準時出診，遇有醫務人員出診時間變更應當提前告知患公開出診信息，保障醫務人員準時出診。提供征詢【C】1.以多種方式向患者提供出診信息，并及時更2.醫務人員準時出診，特殊狀況無法出診應有替代方案并及時告知患【B】符合“C”,并1.醫務人員完畢本崗位診斷工作后能積極指導患者進入下一診斷環節。2.門診滿意度調查表設專人記錄其成果，每月公告并獎【A】符合“B”,并1.開展滿意度調查等措施，不停完善門診服務。根據門診就診患者流量調配醫療資源，做好門診和輔助科室之間的協調配合。【C】1.有門診流量實時監測措施。和輔助科室之間的協調配合。【B】符合“C”,并1.門診滿足患者就診需要，無因醫院原因出現退號現有門診就診狀況分析評價，持續改善門診工反應能力。【C】1.有應急預案，包括建立組織、設備配路、人員技術培訓、通訊保障、后勤保障等。【B】符合“C”,并1.有門診突發事件預警系統，能有效地識別預警信息。【A】符合“B”,并1.根據預警級別，及時啟動應急預案，有案例證明在啟動應急預案后，有關部門能積極響應。根據門診就診患者流量配套醫療資源。配套醫療資源。有改善門診服務、以便患者就醫的【c】1.根據門診就診患者流量調配醫療資源的機制。【B】符合“C”,并1.有改善門診服務、以便患者就醫的措施。【A】符合“B”,并醫院績效考核和分派方案與門診服務質量親密掛合理配路急診資源，配置通過專業培訓、勝任急診工作的醫務人員，配路急救設備和急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》的規定。【C】1.急診科布局、設備設施符合《急診科建設與管理指南(試行)》和《醫院感染管理措施》的有關規定。【B】符合“C”,并急診科有單獨的區域，輔助檢查、藥房等區域距離急診科的半徑較短，提高急【A】符合“B”,并醫院認真貫徹與執行《急診科建設與管理指南(試行)》的基本規定過程中，急診科應當配置足夠數急診醫學的基本理論、基能，具有獨立工作能力的醫護人員。1.急診科固定的急診醫師不少于在崗醫師的50%,醫師梯隊構造合理。2.急診科主任由具有副主任醫師及以上專業技術職務任職資格的醫師擔3.急診科固定的急診護士不少于在崗護士的60%,護士梯隊構造合理。4.急診科護士長由具有主管護師及以上任職資格和5年以上急診臨床護理工作【B】符合“C”,并1.急診醫師以主治以上職稱在崗不少于50%。2.急診護士以護師以上職稱在崗不少于40【A】符合“B”,并1.急診科固定(1年以上)的急診醫師不少于在崗的醫師70%。急診醫務人員通過專業1.急診醫護人員所有通過急診專業培訓，可以勝任急診工作，考核到達“急診醫師、護士技術和技能規定”,有考核記錄。求”。1.對輪轉的醫師和護士有上崗前質量與安全工作培訓與教育的記1.急診科上崗醫護人員皆具有“急診醫師、護士技術和技能”規急診急救工作由主治醫師以上(含主治醫師)主持與負責，急診服務及提高急診分診能力。1.有統一規范的急診(含急救)服務流程。2.有明確的各部門、各科室職責分工與服務時限規定。3.急診急救工作由主治醫師及以上人員主持與負責。4.連貫不間斷的急診服務，至少做到：【B】符合“C”,并1.設有婦產科、兒科專業急診工作，提供“24小時■7天”連貫不間斷的急診服務。2.醫學影像(CT、超聲等)、輸血部門能提供“24小時■7天”連貫不間斷的3.醫療器械部門及保障部門能提供“24小時■7天”連貫不間斷的心肺復蘇等【A】符合“B”,并1.輸血部門能提供“24小時■7天”連貫不間斷的急診服貫徹首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。貫徹首診負責制，與基層醫療機構建立急診、急救轉接服務制度。1.有首診負責制度，醫務人員能熟知并執2.急診患者、留觀患者、急救患者均有完整的符合規范的急診病歷，記錄急診救治的全過程。2右芻診病壓質縣誣價的記顯誣價成里幼入醫師【B】符合“C”,并有完整的登記資料，可以對患者的來源、去向以及急救【A】符合“B”,并1.有急診信息網絡支持系統，實現急診與院前急救、急診與院內各有關科室、2.急診科可以事先獲取轉診患者信息，提高急救效率。醫院管理部門對急診實施管理與協調。1.重大突發事件醫療急救由院級領導負責指揮協2.有關職能部門職責明確，負責協調急診科平常管理。【B】符合“C”,并1.有重大突發事件醫療急救記錄。【A】符合“B”,并職能部門對急診急救工作有監管，定期評價醫院急診體系對院內外緊急事件的加強急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區救治，及時救治急危重癥患時救治急危重癥患者，有【C】1.有急診檢診、分診制度并貫徹。2.根據病人病情評估成果進行分級，共分為四級：(1)1級/A級：瀕危病人。(2)2級/B級：危重病人。【B】符合“C”,并1.急危重癥患者與一般急診患者實行分區救治。職能部門對存在問題提出的改善措施，得到貫有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時間原則上不超過72小時。【C】1.有急診留觀患者的管理制度與流程。【B】符合“C”,并1.對急診留觀時間超過24、48、72小時的患者，有分級查房與管理制度與程序。【A】符合“B”,并職能部門對執行急診留觀制度中存在問題，提出的改善措施。原則應無超過72建立急診住院和手術的“綠色通道”,建立創傷、農藥中毒、急性心肌梗死、腦卒中、費，保障患者獲得連貫醫療服務。實行急診分區救治、有與醫院功能任務相適應的急診服務流程與規范，各【C】1.有與醫院功能任務相適應的急診服務流程(急診→醫技檢查→住院→手術→2.明確界定急診科、臨床科室、各醫技科室與藥房等科室職責【B】符合“C”,并1.對急診病人數量大的、危急重急救病人所占比例大的醫院及縣醫院，可根據急診資源的狀況，將急診服務區域從功能構造上分為“三區”(1)紅區：急救監護區，合用于1級和2級病人處路，迅速評估和初始化穩(2)黃區：親密觀測診斷區，合用于3級病人，原則上按照時間次序處路病人，當出現病情變化或分診護士認為有必要時可考慮提前應診，病情惡化的病醫院對需要緊急急救的急危重癥患者，可實行先急救后付費的制度與程序，并對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗腦損傷、高危妊娠孕產婦1.醫院對急性創傷、農藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產婦與高危新生兒等重點病種的急2.急診服務體系中有關部門(包括急診科、各專業科【B】符合“C”,并1.用關鍵質量指標與服務時限來管理與協調各個有關加急診急救和會診的相關制度。其他科室接到急1.醫院有急診急救和會診的有關制度，有明確的2.有病歷可證明，需急診會診患者70%以上可在30分鐘內獲得(內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組)專科會診(抽查住院病歷診。1.有病歷可證明，需急診會診患者80%以上可在30分鐘內獲得(內科、外科、骨科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組)專科會診。1.有會診實行記錄，會診人員具有對應資質，會診時限符合規定，會診記錄完整，持續改善會診質量。2.有病歷可證明，需急診會診患者95%以上可在30分鐘內獲得(內科、外科、骨科、神外科、心內科、神內科、婦產科、兒科、麻醉科等二級科室或專業組)開展急救技術操作規程的全員培訓，實行合格上崗制合《急診科建設與管理指南(試行)》的基本原則。1.儀器設備及藥物配路符合《急診科建設與管理指南(試行)》的基本原則。【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并急救設備完好率100%,處在應急備用狀態，有應急調配機制。醫護人員可以純熟、對的多種急救技能，包括心肺【C】1.有多種急救設備操作常規隨設備寄存，以便查2.有急診醫護人員技能培訓與考核，技能評價與再培訓有關制度，并組織實施，對于培訓不合格人員實行離崗培訓。2芻診人品識名塌作上址能老核△故密不小王700(一年山工同【B】符合“C”,并：1.急診人員設備操作與技能考核合格率不小于852.急診主治醫師具有獨立急救常見急危重癥患者的能力，純熟掌握心肺復蘇、【A】符合“B”,并急診人員設備操作與技能考核合格率不小于95%。科主任、護士長與具有資質的人員構成質量與安全管理小組，能用關鍵制度、崗位職由科主任、護士長與具有資質的質量控制人員組成質量與安全工作小能定期評價，持續改善效1.由科主任、護士長與質量控制小組負責醫療質量和安全管理，并有工作記錄。2.有各項規章制度、崗位職責和有關技術規范、操作規程，保證醫療服務質量。【B】符合“C”,并1.有記錄數據：(1)接受急診診斷總例數與死亡的例數；(2)進入急診急救室總人數與死亡例數；(3)急診分診與急診就診患者例數之比；(4)嚴重外傷(顱、胸、腹腔內大出血，其他威脅生命需緊急手術)手術在30分鐘內抵達手術室的比率；(5)實行病人病情嚴重程度評估分級之各級的例數；【A】符合“B”,并1.以主管院長為首的急危重癥質量管理有關小組活動的記錄，對急診質量與安全有評價、有質量與安全指標與記錄數據的記錄。完善患者入院、出院、轉科服務管理工作制度和原則，改善服務流程，以便患者。科服務管理工作制度和原則，改善服務流程，方【C】1.執行留觀、入院、出院、轉科、轉院制度，并有對應的服務流3.能為患者入院、出院、轉科、轉院提供指導和多種便民措施。右科寶沒右穴莊或醫疫設施右限吐的外理制度占【B】符合“C”,并1.有對員工進行服務流程培訓的有關制度并執行，當服務流程變更時對有關人【A】符合“B”,并為急診患者入院制定合理、便捷的收入院制度與程序。危重患者應先急救并及時辦理理、便捷的入院有關制度與流程，危重患者應先搶救并及時辦理入院手續。1.有為急診患者提供合理、便捷的入院制度與流2.制度與流程規定危重患者應先行急救。【B】符合“C”,并制度與流程規定危重患者及時辦理入院手續。【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措為患者提供辦理入院、出院手續個性化服務和幫【c】辦理入院、出院、轉院手續便捷，可分時段或床邊辦理出院手續，提供24小【B】符合“C”,并有為特殊患者(如殘疾人、無近親屬陪護行動不便患者等)入院、出院提供多【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措在國家基本醫療保障制度框架內，在主管部門組織下，醫院應建立與實行雙向轉診制在國家基本醫療保障制織下，醫院應建立與實行1.在職能部門組織下，醫院應建立與實行雙向轉診【B】符合“C”,并實行雙向轉診服務監管評價，有改善實行雙向【A】符合“B”,并加強轉診、轉科患者的交接管理，及時傳遞患者病歷與有關信息，為患者提供持續醫接，及時傳遞患者病歷與1.轉診或轉科流程明確，實行患者評估，履行知情同意，做好有關準備，選擇2.經治醫師應向患者或近親屬、授權委托人告知轉診、轉科理由以及不合適的姓診鹽科山近早研的丘里花取串老或近主屬坪婦禾址人的知情同意【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋【A】符合“B”,并加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平加強出院患者健康教育和隨訪預約管理，提高患者健康知識水平和出院2.有出院患者隨訪、預約管理有關制度并貫徹。要【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權委托人能知曉和理解出院后醫療、護【A】符合“B”,并有各類基本醫療保障管理制度和對應保障措施，嚴格服務收費管理，以便患者就醫。有基本醫療保障管理制收費服務管理，以便患者【C】1.有指定有關部門或專人負責基本醫療保障管理工2.有基本醫療保障管理有關制度和對應保障措【B】符合“C”,并1.具有條件的醫院，實行“先診斷后結算”等措施，以便患者就【A】符合“B”,并公開醫療價格收費原則，公告基本醫療保障支付項目。公開醫療價格收費原則【c】【B】符合“C”,并1.向患者提供基本醫療保障有關制度的征詢服2.向患者簡介基本醫療保障支付項目供患者選擇，【A】符合“B”,并保障各類基本醫療保障制度參與人員的權益，強化參保患者知情同意。【C】1.維護參保人員的權益，提供基本醫療保障有關信【B】符合“C”,并1.告知制度一定要貫徹到位，并知情同意。【A】符合“B”,并醫院有有關制度保障患者及其家眷、授權委托人充足理解其權利。患者及其近親屬、授權委知情選擇的權利。醫院有有關制度保證醫務人員【C】1.有保障患者合法權益的有關制度并得到貫徹。2.醫務人員尊重患者的知情選擇權利，對患者進行病情、診斷、醫療措施和醫【B】符合“C”,并1.患者或近親屬、授權委托人對醫務人員的告知狀況能充足理解并在病歷中體現。【A】符合“B”,并主管醫師應采用恰當方式、使用易懂語言，向患者、家眷或授權委托人闡明病情及治向患者、家眷或授權委托式、特殊治療及處路，并【C】1.醫務人員在診斷活動中應當向患者闡明病情和醫療措施。需要實行手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者闡明醫療等狀況，并獲得其書面同意；不適宜向患者闡明的，應【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并程序，并征得患者書面同【C】1.有開展試驗性臨床醫療管理的有關制度。【B】符合“C”,并1.患者和近親屬、授權委托人充足參與診斷決2.有獨立的監督部門對有關的試驗性臨床醫療進行全程監督，并有效履行職試驗性臨床醫療項目檔案資料完整，對監管狀況有評價，保護患者的隱私權，尊重民族習慣和宗教信奉。1.有保護患者隱私權的有關制度和詳細措施。2.有尊重民族習慣和宗教信奉的有關制度和詳細措施。3.醫務人員熟悉有關制度，理解不一樣民族、種族、國籍以及不一樣宗教患者的不【B】符合“C”,并2.有完善的保護患者合法權益的協調處路機【A】符合“B”,并有監管狀況分析評價，有整改措施與持續改醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患溝通等培訓，有關醫務人員可以知曉醫院針對醫務人員開展維護患者合法權益、醫患1.對醫務人員進行維護患者合法權益、知情同意以及告知方面培2.醫務人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進行醫患溝通。【B】符合“C”,并有關醫務人員可以知曉并遵照。【A】符合“B”,并有主管職能部門監督檢查醫務人員遵照的狀措施(試行)》,實行“首訴負責制”,設置或指定患者和醫務人員投訴，及時處理并答復投訴人。【C】1.設置院領導接待室并執行院長接待入日制度、意見箱、投訴等。2.設置專門科室、專職人員接待醫療糾紛投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進行醫療糾紛案例分析、醫療安全教育培訓及有關法律法規培訓【B】符合“C”,并1.實行“首訴負責制”,科室、職能部門處路投訴的職責明確，有完善的投訴【A】符合“B”,并1.每季召開一次專題醫療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應參與通報1.有醫療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，妥善處理醫療糾2.有法律顧問、律師提供有關法律支持。【B】符合“C”,并1.以多種形式對有關員工進行醫療糾紛案例教【A】符合“B”,并1.建立發言人制度。公布投訴管理部門、地點、接待時間及其聯絡方式，同步公布上級部門投訴，建公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯絡方式【C】1.通過多種形式，在顯要地點公布投訴管理部門、地點、接待時間、聯絡方式【B】符合“C”,并建立健全投訴檔案，包括書面、音像檔案資料。定期對投訴資料進行歸類整頓、分析，提出改根據患者和員工的投訴，持續改善醫療服務。訴，持續改善醫療服務。【C】1.建立患者及員工投訴渠道。2.有完整的投訴登記，體現投訴處理的全過【B】符合“C”,并將投訴與績效考核、醫師考核和職能部門工作評價相結【A】符合“B”,并通過投訴管理，提高患者和員工對醫療服務和醫院管理的滿意率。對全體員工進行糾紛防備及處理的專門培訓。處理的專門培訓，有記錄。【C】對員工進行糾紛防備及處理的專門培訓，有完整有關資料(每年至少一次)。【B】符合“C”,并開展經典案例教育。【A】符合“B”,并有培訓效果評價。八、就診環境管理為患者提供就診接待、引導、征詢服務。為患者提供就診接待、引導、征詢服務。【C】1.有征詢服務臺，專人服務，有關人員應熟知各服務流2.有醫院就診指南或醫院建筑平面圖，并有清晰、易懂的醫院服務標教育宣傳以及為老年人、有困難的患者提供導醫和協助的服務)。【B】符合“C”,并1.有衛生、清潔、無味、防滑的衛生間，包括專供殘疾人使用的衛生設【A】符合“B”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。急診與門診候診區、醫技部門、住院病區等均有明顯、易懂的標識。1.有明顯的識別與途徑標識，尤其與急救有關的科室與途【B】符合“C”,并根據服務區域功能或途徑變化，及時變更標【A】符合“B”,并就診、住院的環境清潔、舒適、安全。就診、住院的環境清潔、【C】1.醫院建筑布局符合患者就診流程規定和醫院感染管理需2.門診工作區滿足患者就診需要，有配置合適座椅的等待休息4.有整潔寧靜的住院病房，實際占地面積滿足住院診斷規定。【B】符合“C”,并對醫院環境狀況有巡查、維護措施，保障就診住院環境處在良好狀【A】符合“B”,并有保護患者的隱私設施和管理措施。和管理措施。【C】有私密性良好的診斷環境，在患者進行暴露軀體檢查時提供保護隱私的措施。【B】符合“C”,并2.有私密性良好的醫患溝通及知情告知場所。【A】符合“B”,并執行《無煙醫療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的執行《無煙醫療機構原則(試行)》及《有關2023全面禁煙的決定》。【C】1.有執行《無煙醫療機構原則(試行)》及《有關2023年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定》的計劃和詳細措施。【B】符合“C”,并開展多種形式的戒煙征詢服務。【A】符合“B”,并到達無煙醫院原則。貫徹創立“平安醫院”有措施，構建友好醫患關系、優化醫療執業環境有成效。貫徹創立“平安醫院”系、優化醫療執業環境有成效。1.貫徹創立“平安醫院”九點規定，醫院有詳細措施。【B】符合“C”,并有關負責人對創立“平安醫院”重要內容的知曉率≥90第三章患者安全對就診患者施行唯一標識(如醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷識(醫保卡、新型農村合作醫療卡編號、身份證號碼、病歷號等)管理。對門診就診和住院患者的身份標識有制度規定，且在全院范圍內統一實行。【B】符合“C”,并對就診患者住院病歷施行唯一標識管理，如使用醫保卡、新1.對提高患者身份識別的對的性有改善措施。2.若是具有條件的醫院，在重點部門(急診、新生兒、1CU、產房、手術室)在診斷活動中，嚴格執行“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡、床號等兩項查對“查對制度”,至少同步使用姓名、年齡兩項等項目查對患者身份，保證對對的的患者實行對的的【C】1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢查及病理標本、發放特殊飲食、診斷活動及操作前患者身份確認的制度、措施和查患者或其近親屬、授權委托人陳說患者姓名。【B】符合“C”,并有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地【A】符合“B”,并1.各科室對本科執行查對制度有監管。完善關鍵流程(急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程)的患者識別完善關鍵流程(急診、病【C】1.患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、新生兒室之間流程)的患接登記制度。2.對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、小朋友、意識不清、3.對無法進行患者身份確認的無名患者，【B】符合“C”,并1.有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“患者轉接時的身份識別與交接登記制度”。【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措診室等重點科室，以及意識不清、急救、輸血、不一樣語種語言交流障礙、傳染病、藥物過使用“腕帶”作為識別患者身份的標識，重點是(室),手術室、急診室、等。【C】1.對需使用“腕帶”作為識別身份標識的患者和科室有明確制度規2.至少在重癥醫學病房(ICU、CCU、SICU、RICU等)【B】符合“C”,并1.對急診急救室和留觀的患者、住院、有創診斷、輸液以及意識不清、語言交流障礙等患者推廣使用“腕帶”識別患者身1.對的使用“腕帶”識別患者身份標識，持續改善有成2.若是具有條件的醫院，在重點(重癥監護病房、新生兒科(室),手術室、二、確立在特殊狀況下醫務人員之間有效溝通的程序、環節評審原則評價要點在住院患者的常規診斷活動中，應以書面方按規定開具完整的醫囑【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，【A】符合“B”,并在實行緊急急救的狀況下，必要時可口頭下達臨時醫囑；護士應【C】1.有只有在緊急急救狀況下方可使用口頭醫囑的有關2.醫師下達的口頭醫囑，執行者需復述確認，雙人核【B】符合“C”,并1.有規章制度和或程序規范各科室在任何環境和任何地點都必須持續地履行“只有在緊急急救狀況下方可使用口頭臨時醫囑的有關制度與流程”。【A】符合“B”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查(驗)成果時，整、精確地記錄患者識別信息、檢查(驗)成果和匯報者的信息，復【C】1.有臨床危急值匯報制度及流程。包括重要的檢查(驗)成果顯【B】符合“C”,并1.職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，2.信息系統能自動識別、提醒危急值，檢查(驗)科室能通過網絡及時向臨床評審原質擇期手術的各項術前檢查與評估工作所有完畢后方可下達手術醫囑。有手術患者術前準備的【C】2.擇期手術患者在完畢各項術前檢查、病情和風險評估以及履行知情同意手續【B】符合“C”,并1.各科室對本科制度的執行力有監管與評價。【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措有手術部位識別標示制度與工作流程。有手術部位識別標示相【C】1.有手術部位識別標示有關制度與流程。對標識措施、標識顏色、標識實行者及患者參與有統一明確的規定。2.對波及有雙側、多重構造(手指、腳趾、病灶部位)、多平面部位(脊柱)【B】符合“C”,并波及雙側、多重構造、多平面手術者手術標識執行率≥95%。【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措有手術安全核查與手術風險評估制度與工作流程。風險評估制度與流程。【C】1.有手術安全核查與手術風險評估制度與流程。(1)第一步：麻醉實行前：三方按《手術安全核查表》依次查對患者身份(姓名、性別、年齡、病案號)、手術方式、知情同意狀醉安全檢查、皮膚與否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立狀況、患者過敏史、齡)、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內3.手術院感風險評估表應在手術結束后填【B】符合“C”,并1.制定規章制度和工作環節來統一程序，支持在手術室之外的內科和牙科等部門的操作，保證對的部位，對的操作和對的病【A】符合“B”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措按照《醫務人員手衛生規范》,對的配路有效、便捷的手衛生設備和設施，為執行手【C】【B】符合“C”,并1.職能部門有對手衛生設備和手衛生依從性進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并手衛生依從性≥95%。醫務人員在臨床診斷活動中應嚴格遵照手衛生有關規定。醫護人員在臨床診斷活有關規定。(★)1.對員工提供手衛生培訓。【B】符合“C”,并1.職能部門有對規范洗手進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措高濃度電解質、易混淆(藥物名稱相似、藥物外觀相似)藥物有嚴格的貯存規定，要嚴格執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制毒化學品等特殊嚴格執行麻醉藥物、精神用毒性藥物及藥物類易藥物的使用與管理規章制度。【C】1.嚴格執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易制2.有制度規定麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物及藥物類易【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并執行麻醉藥物、精神藥物、放射性藥物、醫療用毒性藥物規或多劑型藥物如在病區儲存，則必須做到專柜1.有高濃度電解質、化療藥物等特殊藥物的寄存區域、標識和貯存措施的規定。【B】符合“C”,并職能部門對上述工作進行督導、檢查、總結、反饋，有改善措【A】符合“B”,并必須做到專柜加鎖，有高危藥物的標識，做到全院統一“警示標識”,符合率處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的查對程序，并由轉抄和執行者簽名確認。處方或用藥醫囑在轉抄【C】1.所有處方或用藥醫囑在轉抄和執行時有嚴格的查對程序，并有轉抄和執行者簽字。2.有藥師審核處方或用藥醫囑有關制度。對于住院患者，應由醫師下達醫囑，由藥學技術人員統一擺藥，護士準時發藥，保證服藥到3.開具與執行注射劑的醫囑(或處方)時要注意藥物配伍禁忌，按藥物闡明書1.建立藥物安全性監測制度，發現嚴重、群發不良事件應及時2.臨床藥師為醫護人員、患者提供合理用藥的知識，做好藥物信息及藥物不良【A】符合“B”,并有臨床“危急值”匯報制度與流程，確定“危急值”項目。根據醫院實際狀況確定“危急值”項目，建立“危急值”管理制度與工作流程。【C】1.有臨床危急值匯報制度制度與工作流程。2.醫技部門(含臨床試驗室、病理、醫學影像部門【B】符合“C”,并根據臨床需要和實踐總結，更新和完善危急值管理制度、工作流程及項目表。【A】符合“B”,并職能部門定期(每年至少一次)對“危急值”匯報制度的有效性進行評估。【C】1.醫技部門有關人員知曉本部門“危急值”項目及內容，可以有效識別和確認“危急值”。2.接獲危急值匯報的醫護人員應完整、精確記錄患者識別信息、危急值內容、和匯報共的信自，按液程復核確讓無誤上，及時向經【B】符合“C”,并信息系統能自動識別、提醒危急值，有關科室可以通過網【A】符合“B”,并有網絡監控功能，保障危急值匯報、處絡及時、有效。評估有跌倒、墜床風險的高危患者，要積極告知跌倒、墜床危險，采用措施防止意外生。1.有防備患者跌倒、墜床的有關制度，并體現多部門協2.對住院患者跌倒、墜床風險評估及根據病情、用藥變化再評估，并在病歷中記錄。3.積極告知患者跌倒、墜床風險及防備措施并有記錄。4.醫院環境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、衛生間及地面防【B】符合“C”,并1.有墜床、跌倒的質量監控指標數據搜集和分【A】符合“B”,并高危患者入院時跌倒、墜床的風險評估率≥95%。有患者跌倒、墜床等意外事件匯報制度、處理預案與可執行的工作流程。有患者跌倒、墜床等意外與可執行的工作流程。【C】有患者跌倒、墜床等意外事件匯報有關制度、處路預案與工作流程。【B】符合“C”,并1.患者跌倒、墜床等意外事件匯報、處路流程知曉率≥902.采用措施的監測成果，包括成功地減少跌倒損傷【A】符合“B”,并1.規章制度和(或)程序支持在院內持續性減少患者跌倒所導致傷害的風險。有壓瘡風險評估與匯報制度，有壓瘡診斷及護理規范。規范。1.有壓瘡風險評估與匯報制度、工作流程。2.有壓瘡診斷與護理規范。【B】符合“C”,并1.職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并1.持續改善有成效。實行防止壓瘡的有效護理措施。貫徹防止壓瘡的護理措【c】【B】符合“C”,并職能部門有督促、檢查、總結、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并貫徹防止壓瘡措施，無非評估壓瘡事件發生九、妥善處理醫療安全(不良)事件評審原則評價要點有積極匯報醫療安全(不良)事件與隱患缺陷的制度與可執行良)事件的制度與工作流1.有醫療安全(不良)事件的匯報制度與流程，多種路過便于【B】符合“C”,并1.有指定部門統一搜集、核查、分析醫療安全(不良)事件，【A】符合“B”,并1.建立院內網絡醫療安全(不良)事件直報系有鼓勵措施，鼓勵醫務人員通過“醫療安全(不良)事件匯報系統”開展網上匯報工【C】1.建立有醫務人員積極匯報的鼓勵機制。對不良事件呈報實行【B】符合“C”,并鼓勵措施有效使用醫院內醫療安全(不良)事【A】符合“B”,并醫院內醫療安全(不良)事件直報系統與衛生部“醫療安全(不良)事件匯報對重大不安全事件要有主線原因分析，將安全信息與醫院實際狀定期分析醫療安全信【C】【B】符合“C”,并1.運用信息資源加強管理，實行詳細有效應用安全信息分析和改善成果體現患者安全管理十、患者參與醫療安全針對患者疾病診斷，為患者及其家眷、授權委托人提供有關的健康知識教育，協助針對患者疾病診斷，為患人提供有關的健康知識案做出對的理解與選擇。【c】1.有醫務人員履行患者參與醫療安全活動責任和義務的有關規定。2.針對患者病情，向患者及其近親屬、授權委托人提供對應的健康教育，提出供選擇的診斷方案。【B】符合“C”,并患者及近親屬、授權委托人理解針對病情的可選擇診斷方案。【A】符合“B”,并職能部門對患者參與醫療安全活動有監管，有持續改積極邀請患者參與醫療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等。【c】1.邀請患者積極參與醫療安全管理，尤其是患者在接受介入或手術等有創診斷前、或使用藥物治療前、或輸液輸血前，有詳細措施與流程。【B】符合“C”,并職能部門對患者參與醫療安全活動有定期的檢查、總結【A】符合“B”,并應用安全信息分析和改善成果，體現“患者積極參與醫療第四章醫療質量安全管理與持續改善有醫院科室的醫療質量管理責任體系，院長為醫療質量管理第一負責人，負責制定醫療質量與醫療安全管理和持續改善方案，定期專題研究醫療質量和醫療安全工作，科主任全系，院長是第一負責人。【C】1.醫院質量管理組織重要包括：醫院質量與安全管理委員會、各質量管理有關小組、質量管理部門、各職能部門、科室質量與安全管理小組2.有醫院質量管理組織架構圖，能清晰反應醫院質是第一負責人。3.院長負責制定醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改善方案》,確定全院【B】符合“C”,并院領導分工負責督、監管導各職能部門、醫護技各科室實行醫院《醫療質量與醫療安全管理和持續改善方案》的目的與規定，并能從制度與程序提供必要的1.院領導按分工對貫徹改善的意見的成效予以評2.院長從人力資源、財力、管理技能培訓方面對各全管理第一負責人，負責組織貫徹質量與安全管1.有科室質量與安全管理小組，科主任為第一負責人。【B】符合“C”,并1.對科室質量與安全進行定期檢查，并召開會議，提出改善措施。1.可以運用質量管理措施與工具進行持續質量改醫院有合適的質量管理組織，包括醫療質量管理、藥事管理與藥物治療委員會、護理管理、醫院感染管理、病案管理、輸血管理等，定期研究醫療質量管理等有關問題，記錄質織，人員構成合理，職責【C】【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并醫院質量與安全管理各組織能在質量與安全管【C】1.定期召開有關質量與安全組織會議，每年不少于1次，有記【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并1.各有關質量與安全組織會議，每年不少于2次，有記2.各有關質量與安全組織分工協作，共同推進醫醫療、護理等管理職能部門組織實行全面醫療質量管理與醫療安全管理工作，并貫徹持續改善方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫療質量管理工作，嚴格記錄，定期分析，及醫療、護理等管理職能部門組織實行全面醫療質和持續改善方案，承擔指導、檢查、考核和評價醫【C】2.承擔履行指導、檢查、考核和評價醫療質量管理職能2計重占就門關鍵環節和然強環節進定甘日小怎丞二安)格本占證在【B】符合“C”,并4.運用質量與安全指標、風險數據、重大質量缺陷等資料對【A】符合“B”,并醫院質量與安全管理工作有持續改善，成效明顯，逐漸形成全院共同參與質量有醫療質量管理和持續改善方案，并組織實行。改善實行方案及相配套制度、考核原則、考核辦1.有醫療質量管理和持續改善實行方案及相配套制度、考核原則、考核措施、【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并用監管成果或數據來體現改善的成效。點部門管理原則與措施。【C】1.有醫療質量關鍵環節(如危急重患者管理、圍手術期管理、輸血與藥物管理、2.有重點部門(急診室、手術室、血液透析室、內窺鏡室、重癥病房、產房、【B】符合“C”,并1.有關人員知曉本崗位有關質量管理原則及措施，并貫2.職能部門履行監管職責，對各項管理原則與措施【A】符合“B”,并用監管成果或數據來體現改善的成效。建立與執行醫療質量管理制度，將操作規范、診斷指南。以及有關原則，結合本院實際，制定完善的覆蓋醫童制度，并及時更新，切【C】1.醫院制度符合法律法規、規章規范及有關原則，且符合本院實【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并執行醫療質量管理制【C】1.貫徹各項醫療質量管理制度，重點是關鍵制3.有主管職能部門監管。【B】符合“C”,并院科兩級對制度的執行狀況有督導檢查與整改措施。有臨床技術操作規范和臨床診斷指南。【C】1.有各專業臨床技術操作規范和臨床診斷指南。2.對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵照本專業崗位有關規范和指【B】符合“C”,并對規范、指南的執行狀況有督導檢查與整改措施。【A】符合“B”,并根據醫學發展和本院實際，對規范和指南及時進行補充完善。堅持“嚴格規定、嚴密組織、嚴謹態度”,強化“基礎理論、基本知識、基本技能”“基礎理論、基本知識、【C】1.有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。2.有根據不一樣層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、規定、重點和培訓計劃，【B】符合“C”,并貫徹培訓及考核計劃，在崗人員參與“三基”培訓覆蓋率≥95%。【A】符合“B”,并在崗人員參與“三基”考核合格率≥95%。有醫療風險管理方案。【C】1.有醫療風險管理方案，包括醫療風險識別、評估、分析、處理和監控等內容。2.針對重要風險制定對應的制度、流程、預案或規件的發生。2建立不以征界出盾則的和極匯報醫疫空會(不良)重件占陷串軌陷的制度和【B】符合“C”,并對醫療風險的防備流程執行狀況有檢查、反饋、改善措施。【A】符合“B”,并2.有信息化的醫療風險監控與預警系統。3.有將鳳險管理與質量管理有機整合的工作制度與程序。見第三章有關條款)【C】1.醫院及科室將實行“患者安全目的”作為推進患者安全管理的基本任2.為實行“患者安全目的”提供所需的人力與物力資【B】符合“C”,并職能部門對患者安全目的貫徹狀況進行檢查、分析、反饋，有改善措施。【A】符合“B”,并1.患者安全目的在醫院平常運行的工作流程中得到完全貫徹。患者安全的有關知識、技能的教育與培訓。1.有防備醫療風險的有關教育與培訓，其中包括患者安全經典案例的分2.有針對共性及各科室專業特點制定有關教育與室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于70【B】符合“C”,并對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于85%。【A】符合“B”,并1.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率不小于95%。醫院領導班子、職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員可以應用全面質量管理的原理，通過合適質量管理改善的措施及質量管理技術工具開展持續質量改善活動，并做好醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握1～2項質量管理改善措施及質【C】1.醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教【B】符合“C”,并職能部門用1～2件臨床近期事實闡明，能將管理工具【A】符合“B”,并醫院領導至少用2件近期事實闡明，對貫徹狀況進行追蹤與評價，體現臨床、小組組員，具有有關質量各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理有關技能培訓。【B】符合“C”,并有事實闡明，應用質量管理技能開展質量管理與改善活動的臨床科室不小于40工作。有事實闡明，應用質量管理技能開展質量管理與改善活定期進行全員醫療質量和安全教育，牢固樹立醫療質量和安全意識，提高全員醫療質有全員質量與安全教育【C】1.根據年度質量與安全管理目的，制定教育培訓計劃。【B】符合“C”,并定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培【A】符合“B”,并培訓效果明顯。通過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管建立醫療質量控制、安全管理信息數據庫，為制定質量管理持續改善的目的與評價改管理信息數據庫，為制定質量管理持續改善的目【C】1.有醫療質量控制、安全管理信息，為質量管理提供根2.有指定的部門負責搜集和整頓有關信息，信息數【B】符合“C”,并1.應建立醫療質控和安全管理數字化信息庫，數據庫除一般常規數據外，至少應包括本細則第七章以及下列有關項目的數據：(1)合理使用抗生素和其他藥物；(2)合理使用血液和血制品；(3)圍手術期管理與手術分級管理；(4)各類手術與介入操作及并發癥；(5)麻醉；(6)醫院威池，【A】符合“B”,并1.數據庫能滿足上述范圍記錄與質量管理需要，能自動根據質量管理有關指標醫院提供與功能和任務相適應的醫療技術服務，符合法律、法規、部門規章和行業規技術服務，與功能任務相【C】1.醫療技術服務項目符合醫院執業許可證中診斷科目范圍規定，并與功能任務相適應。【B】符合“C”,并1.管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理規定。【A】符合“B”,并有完整的管理資料，無違法違規開展醫療技術服務的記醫學倫理委員會承擔醫療技術倫理審核工作。(可選，經省衛生廳同意技術臨床應用資格”的醫院，則本項為“必【C】1.由醫學倫理委員會(或醫師資格管理組織、或其他合適的可履行職能的組織)承擔醫療技術倫理審核工作，重點是器官移植、第三類醫的審核。【B】符合“C”,并職能部門和倫理委員會對醫療技術實行，履行全程監【A】符合“B”,并醫院開展的醫療技術通過倫理委員會討論通過，無違規私自開展醫療技術案醫療技術管理符合《醫療技術臨床應用管理措施》規定，不應用未經同意或已經廢止和淘汰的技術。建立醫療技術目錄，并根據醫院開展醫療技術狀況實行動態管理、分級分類建立醫療技術管理制1.有醫療技術管理制度。2.貫徹一、二類醫療技術管理，實行分級分類管理。3.一類技術通過醫院審核同意，二類技術經醫院構審核和有關衛生行政部門同意。4.開展三類技術和高風險技術具有衛生行政部門同意文【B】符合“C”,并1.有醫院醫療技術分類目錄，包括高風險2.有醫療技術臨床應用追蹤管理，重點是高風【A】符合“B”,并職能部門有監管，根據監管成果的評價，對醫療技術分有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處路預案，并組織實的安全、質量、療效、經濟性等狀況進行全程追蹤管理和評價，及時發現并減少醫療技術風【C】2.有也許影響到醫療質量和安全的條件(如技術力量、設備和【B】符合“C”,并【A】符合“B”,并有新技術準入與風險管【C】1.有新技術、新項目準入管理制度，包括立項、論證、審批【B】符合“C”,并1.對新技術、新項目的安全、質量、療效、經濟性進行全程追蹤管理與隨訪評【A】符合“B”,并職能部門有監管，根據監管評價。實行動態管理，確定開展科研項目符合法律、法規和醫學倫理原則，按規定審批。有臨床科研項目中使用【C】1.有臨床科研項目中使用醫療技術的有關管理制度2.臨床科研項目中使用醫療技術應有充足的可行性與安全性論證、保障患者安【B】符合“C”,并2.有關人員知曉本部門、本崗位開展的臨床科研項目管理制度與審批程序的管理規定【A】符合“B”,并有全程追蹤、階段總結和結題的效果評價，用以改善管對實行手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生技術人員實行“分級管理”和“準操作的衛生技術人員的【C】1.有實行手術、麻醉、介入、腔鏡診斷等有創技術操作的衛生技術人員實行授【B】符合“C”,并1.職能部門履行監管職責，根據監管狀況，定期更新授權項2.有關人員能知曉本部門、本崗位的管理規有醫療技術項目操作人員的技能及資質數據庫，定期更權程序及考核原則，對資【C】2.有資格許可授權診斷項目的考核與復評原3.申請資格許可授權，應通過考核認定，根據分級管理原則，通過職能部門審【B】符合“C”,并1.隨機抽查住院病歷及手術登記文獻與實際授技名單符合率≥95【A】符合“B”,并有授權管理的檔案資料可證明，每二年一次的能力與質四、臨床途徑與單病種質量管理與持續改善(可選，縣醫院為必選)按照《外科10個病種縣醫院版臨床途徑》規定開展臨床途徑、單病種質量管理，作為推進醫療質量持續改善的重點項目，規范臨床診斷行為的重要內容之一；有開展工作所必醫院版臨床途徑》規定開管理，有工作組織體系，病種質量管理”工作納入規范臨床診斷行為的【c】1.有臨床途徑管理委員會和臨床途徑指導評價小組及科室臨床途徑實行小組2.按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床途徑》規定，有臨床途徑實行的【B】符合“C”,并明確醫療、護理、醫技、藥學等有關科室職責與分工，有多部門間和科室間的【A】符合“B”,并有事實與記錄證明“臨床途徑與單病種質量管理工作”是由院長或業務副院根據本院醫療資源狀況，以常見病、多發病為重點，參照衛生部公布的臨床途徑與單【C】1.至少按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床途徑》規定，作為參照途徑各醫院結合實際狀況進行臨床途徑病種的選擇，應(1)第一診斷為腹股溝疝(ICD-10:K40.2,K40.9)行擇期手術治療(ICD-9-CM-3:)。(2)第一診斷為急性闌尾炎(單純性、化膿性、壞疽性及穿孔性)(ICD-10:(3)第一診斷為下肢靜脈曲張(ICD-10:I83)行手術治療(ICD-9-CM-3:38.59)。行股骨干骨折內固定術(ICD-9-CM-3:79.35)。(8)第一診斷為腰椎間盤突出癥(ICD-10:M51.01G99.2*/M51.1t行椎間盤切除術(ICD-9-CM-3:80.51)。(9)第一診斷為凹陷性顱骨骨折(ICD-10:S02.902)行開顱顱骨骨折撬起復位術，碎骨片清除術或骨折復位固定(10)第一診斷為高血壓腦出血(ICD-10:I61.902)【B】符合“C”,并按照衛生部《外科10個病種縣醫院版臨床途徑》規定，作為參照途徑，各醫院結合實際狀況進行臨床途徑病種的選擇，應實行不少于7個病種的臨床途徑【A】符合“B”,并單病種覆蓋病種應包括本細則第七章第三節所列的五個單病在醫院信息系統中建立實時監測平臺，監控臨床途徑應用與變異狀況。建立臨床途徑與單病種質量管理信息平臺，定期召開聯席會議，總結分析并不停改善臨床途徑與【C】臨床途徑與單病種質量信息的管理平臺。【B】符合“C”,并職能部門及臨床科室、醫技科室、藥劑科負責人履行本【A】符合“B”,并1.對臨床途徑與單病種質量管理可實時監測。建立臨床途徑記錄工作制度，定期對進入臨床途徑患者進行平均住院日、住院費用、藥物費用、出院30天內再住院率、非預期再手術率、并發癥與合并癥、死亡率等質量與安對執行“臨床