距骨壞死

AvascularNecrosisofTalus

骨科嚴玉勇

2016年6月距骨壞死診斷及治療解剖距骨壞死診斷及治療

距骨的解剖特點：分頭、頸、體三部分，頭呈半圓形，與舟骨后面相關節。頸較細，為關節囊的附著部。體呈不規則立方形，前寬后窄，提供踝關節背伸時的穩定性。距骨后突：內側結節和外側結節距骨外側突7個關節面組成，關節面占表面約60%-70%距骨壞死診斷及治療距骨的血供跟骨支跗內側動脈內踝支跖外側動脈跖內側動脈脛后動脈內踝前動脈跗骨竇跗骨管距骨頸內側體部后側結節距骨壞死診斷及治療跗外側動脈腓動脈穿支外踝前動脈腓動脈跟骨支五組血供跗骨竇跗骨管距骨頸內側體部后側結節距骨壞死診斷及治療距骨的血供距骨壞死診斷及治療距骨血供分布距骨壞死診斷及治療距骨壞死發生原因1、特發性約占10%2、藥物性與其他骨壞死約占25%（激素類藥物，慢性酒精中毒，高血脂，骨營養不良等）大多數是由于距骨頸或體骨折所致，約占75%（距骨體血供破壞造成缺血壞死，距骨是全身骨骼中唯一無肌肉起止附著的骨骼，在踝關節遭受嚴重損傷時，可使距骨的血供遭到完全破壞而發生缺血性壞死。最終導致距骨體塌陷變形，造成踝關節骨性關節炎）距骨壞死診斷及治療臨床表現主要癥狀為踝部疼痛，輕重不一。常伴有腫脹，跛行，不能負重，休息后減輕，活動或負重后加重，關節僵硬及功能障礙，踝關節活動時有粗糙摩擦音。距骨壞死診斷及治療輔助檢查1、X線或CT檢查距骨頸或體骨折術后8周拍踝正位X線片，在距骨軟骨面下X線透光區即片狀骨質疏松區，是有血液現象，不會發生缺血性壞死，稱Hawkius征陽性。距骨壞死者則有不均勻密度增高影像，頂部塌陷，關節面不規整，關節間隙狹窄。距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療2、MRI檢查距骨早期壞死,病灶呈不規則條帶狀異常信號,T1WI呈低信號,T2WI呈高信號,均伴有周圍骨髓水腫;8例典型距骨壞死,即地圖樣表現,T2WI病灶中間呈高信號,周邊環繞低信號的硬化帶.

摘自：距骨缺血壞死的MRI表現(附12例報告)——

實用放射學雜志

距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療距骨壞死診斷及治療治療目前，ANT在處理上有兩種意見：一種是保守治療，認為缺血性壞死多可自行修復，很少發生塌陷，故可采用避免負重，延長固定時間來治療。另一種主張手術治療，認為ANT發生后，即使不塌陷，也可誘發距下或踝關節創傷性關節炎，造成功能障礙，特別是晚期發生塌陷或骨關節炎時應手術治療。距骨壞死診斷及治療非手術治療減少負重6-8月，用手杖或膝下踝關節支具不負重3個月。如距骨僅有部分壞死，則可負重。用支具保護防止內翻或外翻，則允許負重保護6個月。

——節自《實用骨科學》距骨壞死診斷及治療手術治療-關節融合術若距骨外形改變，同時伴創傷性關節炎，患者疼痛劇烈，難以負重行走時，可行關節融合術“。根據受累關節面采用不同的融合，主要包括：距骨切除術、脛距關節、脛跟關節、距舟關節、脛距跟關節融合術等。距骨壞死診斷及治療手術治療-全踝關節置換術踝關節融合術雖可解決疼痛，但會造成患者關節功能喪失、活動不便的問題。全踝關節置換術既能解決疼痛又利于關節活動，但其手術適應證的應用范圍較窄，首先要求其軟骨不得塌陷，否則置換假體容易松動，且易造成內翻畸形，遠期效果差，而且因費用較高，極大地限制了其應用。距骨壞死診斷及治療手術治療-骨軟骨移植術與自體骨髓細胞移植術自體骨軟骨移植術是將正常的透明軟骨移植到缺損區，可解決傳統手術無法成功解決的問題，如晚期ANT所致的大面積軟骨缺損，文獻報道39例ANT患者行自體軟骨移植術，平均骨缺損直徑1—2cm，移植軟骨長徑1．4cm，平均隨訪15．9月，采用改良的Lysholm評分評價療效，結果平均由62分提高到92分。隨著新材料技術的發展，同種異體軟骨移植術也在興起，但由于費用較高，尚未普及應用。距骨壞死診斷及治療手術治療-帶血管蒂的骨瓣移植改善距骨的血供適用于關節塌陷的嚴重病例，是防治ANT的根本途徑，常用旋髂深動脈、跗外側動脈等作為移植血管。劉進煉等采用帶旋髂深血管蒂髂骨瓣移植治療距骨壞死12例，隨訪10—18個月，按Kenwright功能分類標準，優良2例。這種方法的骨瓣自身帶有動靜脈循環，不易形成血栓，且血運充沛，骨瓣與距骨間的愈合時間短，成活率高。吳水培等采用吻合血管股前外側骼骨皮瓣修復距骨頸骨折和距骨體脫位8例，術后隨訪2個月至3年，創面一期愈合7例，延遲愈合l例。該法可重建距骨體血運，促進距骨頸骨折愈合，防止距骨體壞死，同時修復踝部創面。但對于某些病例會增加手術創傷和感染機會，術前一定要慎重評估。距骨壞死診斷及治療手術治療-顯微外科修復主要有脛骨遠端前外側面、前內側面的骨膜