連續(xù)性腎臟替代治療置換液配方及調整廣西寧明縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科趙承錦2015.09.18CRRT機

（費森尤斯）CRRT機

（貝朗）置換液在CVVH治療中的作用1、CVVH治療的作用主要通過對流方式清除體內中分子物質。其動力依賴于半透膜兩側的壓力差。（在此過程中仍有大量小分物質通過彌散方式被清除）2、置換液的作用補充在HF治療過程中由對流作用丟失的水分及基本晶體成分（電解質及葡萄糖）。CVVH組成原則：

應根據(jù)人體細胞外液電解質成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質與血漿電解質基本一致。成分種類成分濃度pH值滲透壓單位(mmol/L)血漿組織間液細胞內液Na+14214510K+44.1155Ca(游離45%)2.51.25<1Mg2+1115磷離子1.0-1.5-50Cl-1041103HCO3-242710乳酸1.01.5-葡萄糖4.04.04.0無致熱原電解質濃度應保持在生理水平，為糾正患者原有的電解質紊亂，可根據(jù)治療目標進行個體化調節(jié)緩沖系統(tǒng)可采用乳酸鹽、碳酸氫鹽或枸櫞酸鹽滲透壓應保持在生理范圍內，一般不采用低滲或高滲配方《ICU中血液凈化的應用指南》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會醋酸鹽乳酸鹽碳酸氫鹽枸櫞酸鹽醋酸根離子主要在肝臟和肌肉組織中轉化為碳酸氫根離子。優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存，利于商品化生產(chǎn)。缺點：增加CRRT過程中低血壓、心排指數(shù)降低等心血管事件的發(fā)生率目前已不推薦使用乳酸根離子主要在肝臟轉化為碳酸氫根離子優(yōu)點：穩(wěn)定、可儲存研究認為乳酸鹽置換液與碳酸氫鹽置換液在尿毒癥癥狀的控制、血流動力學的穩(wěn)定性、血乳酸鹽的濃度、酸堿平衡、對機體代謝的影響及電解質的平衡等方面無顯著性差異*。*SchetzM.TheAcuteDialysisQualityInitiative--partVII:fluidcompositionandmanagementinCRRT.AdvancesinRenalReplacementTherapy

2002,9(4):282-289缺點：在乳酸酸中毒和機體代謝乳酸能力下降（如肝功能衰竭）時，使用乳酸鹽置換液增加高乳酸血癥的幾率，增加死亡率，因此限制了在危重患者中的應用。正常肝臟代謝乳酸的能力為100mmol/h，故在高流量血液濾過時仍可能導致高乳酸血癥，干擾乳酸監(jiān)測對患者組織灌注的評估(Ⅲ級證據(jù))。僅適用于肝功能正常患者。(《ICU中血液凈化的應用指南》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會)乳酸鹽緩沖液：Na+135mmol/L乳酸鹽25mmol/LCa2+1.5~3mmol/L根據(jù)病情需要，酌情補充鈣、鎂和鉀不含葡萄糖成分現(xiàn)已較少應用優(yōu)點：HCO3-是體內最主要的緩沖劑，碳酸氫鹽置換液最符合機體的生理狀態(tài)，是最理想的置換液。缺點：不穩(wěn)定，且容易與Ca2+、Mg2+形成結晶，不利于商品化大規(guī)模生產(chǎn)及儲存。研究表明，在CRRT中應用碳酸氫鹽和乳酸鹽緩沖液患者的病死率無顯著差異，但碳酸氫鹽組心血管事件風險明顯減低，更適合CRRT*。

*BarenbrockM,eta1.EffectsofbicarbonateandIactatebufferedreplacementfluidsoilcardiovascularoutcomeinCVVHpatients.KidneyInt,2000,58:1751-1757.HCO3-易分解，需臨時配制。鈣溶液不宜加入碳酸氫鹽緩沖液內，兩者也不能從同一靜脈通路輸注。重癥患者常伴肝功能不全或組織缺氧而存在高乳酸血癥(>5mmol/L)，宜選用碳酸氫鹽配方。碳酸氫鹽配方還具有心血管事件發(fā)生率較低的優(yōu)點(Ⅰ級證據(jù))。重癥患者RRT的置換液首選碳酸氫鹽配方。(B級)

《ICU中血液凈化的應用指南》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會兩組交替輸入不含葡萄糖成分不含鉀、鎂，如大劑量或長時間使用，極易繼發(fā)低鉀血癥或低鎂血癥。有學者認為該配方僅適用于CVVH，而不適用于高速、大劑量的高容量血濾。根據(jù)電解質水平再做相應調整,如低鈣可靜脈補充10%葡萄糖酸鈣,高鉀可不加KCl,酸中毒明顯可開始用NaHCO3糾酸。糖尿病減少葡萄糖用量。

NS2000mL

GS(5%)500mL

NaHCO3(5%)125mL

MgSO4(25%)1mL

葡萄糖酸鈣(10%)10mL

KCl(10%)5mL酌情加入KCl(10%)含Na量較高，是考慮到TPN中Na+含量偏低的緣故必要時可將NS1000mL換為0.45%NaCl，Na+濃度可降低19mmol/L操作繁瑣電解質成分也不是按照最佳比例恒定輸入NaHCO3易分解產(chǎn)生CO2，可導致輸液泵頻繁發(fā)生空氣報警，影響輸注速度，增加4組液體均衡輸入的難度，進而影響酸堿平衡。同一通道同步輸入，B液不加入A液中，以免發(fā)生離子沉淀。優(yōu)點：離子濃度準確，NaHCO3在整個治療過程中均衡補充使酸中毒逐漸糾正。缺點：與Port配方相似，含糖量高(65mmol/L)，容易導致高血糖；容易出現(xiàn)碳酸鈣沉淀，影響所配溶液的離子濃度，并堵塞管路濾器影響效果；A，B液體相差較大，輸液速度比例不易控制，最終電解質成分無法實現(xiàn)按最佳比例恒定輸入，影響治療效果。不同通道同步輸入，B液與A液不混合，有效避免離子沉淀。缺點：不含磷，長期應用易導致低磷血癥，需額外補充磷酸鹽成分參考濃度(mmol/L)計算濃度(mmol/L)Na+140142K+3.8Cl-110114Ca2+1.51.35Mg2+0.941.56葡萄糖10.511.1HCO3-3535滲透壓305*按加入KCl(10%)12mL計算配方用量（mL）成分參考濃度(mmol/L)計算濃度(mmol/L)NS2500Na+140139.8注射用水1000K+4.24.2GS(50%)10Cl-105.1105葡萄糖酸鈣(10%)40Ca2+2.42.4KCl(10%)12Mg2+0.81.6MgSO4(25%)3葡萄糖9.77.3NaHCO3250HCO3-3939滲透壓301305配成A、B兩種等量的液體，能使置換液完全按標準比例恒定輸入體內，發(fā)揮良好的作用。張增政等.血液凈化碳酸鹽置換液配制應用方法研究.中國血液凈化，2004.枸櫞酸根離子在體內參與三羧酸循環(huán)并轉化為3個HCO3-降低局部Ca2+，抑制凝血酶原轉化，具有抗凝作用可作為置換液用于高出血風險患者的RRT治療(Ⅳ級證據(jù))(《ICU中血液凈化的應用指南》中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學會分會)枸櫞酸鹽溶液用于CVVHACD-A配方輸入血濾管路動脈端分子量含量(g)mmol枸櫞酸三鈉(二水)294.12275枸櫞酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水）198.1724.5120加注射用水至1000mLACD—A枸櫞酸鹽溶液用于CVVH通常采用前稀釋置換液中不含鈣成分體積(mL)NS2000注射用水500NaHCO3(5%)125葡萄糖酸鈣(10%)20MgSO4(25%)3KCl(15%)5GS(50%)ACD—A置換液離子濃度(mmol/L)配方1配方2Na+140.54141.61Cl-107.33107.33HCO3-012.60枸櫞酸根11.077.27葡萄糖11.111.1輸速(mL/h)200030004%枸櫞酸鈉直接加入置換液輸入速度170mL/h可根據(jù)體重調整速度150~190mL/h陳珊瑩等.簡化局部枸櫞酸抗凝在CVVH中的應用.中國危重病急救醫(yī)學雜志，2010,22(5):313-316枸櫞酸鹽溶液用于CVVH補充葡萄糖酸鈣(10%)必要時可補充MgSO4(25%)輸入血濾管路靜脈端監(jiān)測指標濾器后管路游離Ca0.2~0.4mmol/L外周V或A游離Ca1~1.2mmol/LACD—A優(yōu)點：體外循環(huán)抗凝效果確切，無肝素的全身抗凝作用，減少全身出血風險；延長濾器壽命缺點：可引起低鈣血癥、高鈉血癥、代謝性堿中毒甚至代謝性酸中毒，應用受到限制。PamelaFall.etal.ContinuousRenalReplacementTherapy:CauseandTreatmentofElectrolyteComplications.SeminarsinDialysis,2010,23(6):581-585成分分子式分子量氯化鈉NaCl58.5葡萄糖C6H12O6180葡萄糖酸鈣[CH2OH(CHOH)4COO]2Ca430氯化鉀KCl74.5氯化鈣CaCl2111硫酸鎂MgSO4120碳酸氫鈉NaHCO384超濾液每日可丟失葡萄糖40~80g[1]RRT過程中胰島素分泌受抑制,導致血糖升高[2]

以PORT配方或改良PORT配方為基礎,根據(jù)患者血糖水平及營養(yǎng)狀況調整調整GS(5%)與注射用水的比例(1:2至2:1不等)——總量為1000mL將GS(5%)全部替換為注射用水，酌情加入GS(50%)10~20mL，葡萄糖終濃度為6.5~13mmol/L(每增加1mL則濃度升高0.65mmol/L)。[1]DrumlW.Metabolicaspectsofcontinuousrenalreplacementtherapies.KidneyInt,1999,56(Suppl72):S56.[2]張志剛.連續(xù)性血液凈化過程中血糖變化的觀察及臨床意義.中華醫(yī)學會2008年全國重癥醫(yī)學研討會論文集Na減小血漿/置換液濃度差，減緩血鈉變化速度，避免嚴重組織細胞損傷超濾量對血鈉濃度影響Ca通常置換液維持>1.5mmol/LCaCl2(10%)

葡萄糖酸鈣(10%)枸櫞酸置換液應不含Ca，濾器后補充K：低鉀血癥發(fā)生率4%~24%可適當提高K濃度P：CRRT對磷酸鹽清除率高置換液通常不含磷低磷血癥發(fā)生率17.6%~65.1%可酌情補磷pH值：

反映的是溶液中氫離子的濃度——酸堿度滲透壓：每升液體或每千克水中溶質的溶度正常人血漿的滲透壓約為

280~295mOsm/L

按照置換量3L/h計算，根據(jù)血氣分析決定的HCO3-目標值，確定B液NaHCO3輸入速度

NaHC03(mL/h)=HCO3-目標值(如35mmol/L)×84×3÷(5%×1000)史偉.CRRT透析液(置換液)配方的調整.中國醫(yī)院協(xié)會血液凈化中心管理分會2008年學術年會根據(jù)置換液中鈉濃度目標值，確定A液中注射用水的用量A液中鈉的濃度(mmol/L)=置換液鈉濃度目標值(mmol/L)-HCO3-目標值(mmol/L)鈉濃度目標值一般為140mmol/L嚴重高鈉血癥，一般低于血鈉10mmol/L左右，使血鈉下降的最大速度為每小時0.5~0.71mmol/L，或每日下降幅度不超過10%低鈉血癥，一般高于血鈉10mmol/L左