泌尿系統結石1可編輯課件PPT背景微創方向發展

泌尿系結石的治療逐漸向微創方向發展體外沖擊波碎石術（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）、經皮腎鏡取石術（percutaneousnephrolithotripsy,PNL）、輸尿管腎鏡取石術（ureterorenoscopelithotripsy,URL）、腹腔鏡取石術（laparoscopelithotomy）2可編輯課件PPT背景能力參差不齊經濟和技術水平的差異，不同地區在治療方法和診斷技術上差異較大。依據循證醫學的原則編纂了這本指南，希望以此對于規范國內關于泌尿系結石的治療和預防、減少結石的復發等方面起到一定的指導作用3可編輯課件PPT概論尿路結石是泌尿外科最常見的疾病之一，男女之比為3：1我國多見于長江以南，北方相對少見近30年來我國上尿路（腎、輸尿管）結石發病率明顯提高，下尿路（膀胱）結石日趨減少；世界上三大高發區之一。4可編輯課件PPT

泌尿系結石分類

病因：代謝性結石；感染性結石；藥物性結石；特發性結石晶體成分：含鈣結石；非含鈣結石部位：上尿路結石；下尿路結石X線：陰性結石；陽性結石5可編輯課件PPT病因流行病學因素：年齡、性別、職業、社會經濟地位、飲食結構和成分、水份的攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素代謝異常

尿液酸堿度高鈣血癥、高鈣尿癥高草酸尿癥高尿酸尿癥胱氨酸尿癥低枸櫞酸尿癥低鎂尿癥6可編輯課件PPT病因局部病因

尿路梗阻、感染和尿路中存在異物是誘發結石形成的主要局部因素。藥物相關因素

1、尿液的濃度高而溶解度比較低的藥物：2、能夠誘發結石形成的藥物，7可編輯課件PPT結石成分及性質草酸鈣：質硬，粗糙不規則，多呈桑葚狀，棕褐色，X-線顯影明顯磷酸鈣、磷酸鎂銨：質脆易碎，粗糙不規則，灰白色或黃色，X-線片可見分層現象，常形成鹿角狀結石尿酸：質硬，光滑不規則，常多發，X-線不顯影胱氨酸：光滑，蠟樣外觀，X-線顯影差8可編輯課件PPT診斷（一）影像學檢查（二）實驗室檢查

（三）結石成分分析

9可編輯課件PPT診斷—影像學檢查對所有具有泌尿系結石臨床癥狀的患者都應該做影像學檢查1.B超（推薦）可以發現2mm以上結石。是在腎絞痛時作為首選方法。2.KUB（推薦）尿路平片可以發現90%左右X線陽性結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線。10可編輯課件PPT11可編輯課件PPT12可編輯課件PPT3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）了解尿路解剖，結石的位置，發現X線陰性結石。了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發作時，由于急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診斷會帶來困難。4.CT掃描（可選擇）CT診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。診斷—影像學檢查13可編輯課件PPT14可編輯課件PPT診斷—影像學檢查5.逆行或經皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時應用。6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）尿路結石的診斷效果極差，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7.放射性核素（可選擇）15可編輯課件PPT診斷—實驗室檢查

常規檢查血液分析、尿液分析、結石分析16可編輯課件PPT診斷—實驗室檢查

復雜性腎結石患者（指結石反復復發、有或無腎內殘石和特別的危險因素的患者）可選擇進一步的尿液分析。17可編輯課件PPT結石分析：是制定結石預防措施和選用溶石療法的重要依據18可編輯課件PPT腎結石的治療

治療選擇常用的治療方法:ESWL、PNL、輸尿管軟鏡(rirs)```、腹腔鏡取石術以及開放手術等。原則：根據結石在腎臟內的具體位置，選擇損傷相對更小、并發癥發生率更低的治療方式。19可編輯課件PPT20可編輯課件PPT腎結石的治療

由于ESWL具有創傷小、并發癥少、無需麻醉等優點治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結石的標準方法。腎下盞結石≤15mm······21可編輯課件PPT腎結石的治療ESWL

⑵結石的位置：對于下盞漏斗部與腎盂之間的夾角為銳角、漏斗部長度較長和漏斗部寬度較窄者，ESWL后結石的清除不利。⑶結石的成分：磷酸銨鎂和二水草酸鈣結石容易粉碎，尿酸結石可配合溶石療法進行ESWL，一水草酸鈣和胱氨酸結石較難粉碎。⑷解剖異常：馬蹄腎、異位腎和移植腎結石等腎臟集合系統的畸形會影響結石碎片的排出，可以采取輔助的排石治療措施。⑸ESWL治療次數和治療間隔時間：不超過3～5次。間隔的時間以10～14天為宜。22可編輯課件PPT腎結石的治療PNL適應證1)所有需開放手術干預的腎結石：鹿角結石、≥2cm的腎結石、有癥狀的腎盞或憩室內結石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結石。2)L4以上、梗阻較重或長徑>1.5cm的大結石；或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結石。3)特殊類型的腎結石：小兒腎結石梗阻明顯、肥胖病人的腎結石、腎結石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結石梗阻、馬蹄腎并結石梗阻、移植腎合并結石梗阻以及無積水的腎結石等。23可編輯課件PPT腎結石的治療

禁忌證1)未糾正的全身出血性疾病。2)嚴重心臟疾病和肺功能不全，無法承受手術者。3)未控制的糖尿病和高血壓者。4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。5)脊柱嚴重后凸或側彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對禁忌證，但可以采用仰臥、側臥或仰臥斜位等體位進行手術。6)服用阿司匹林、華法林等抗凝藥物者，需停藥2周，復查凝血功能正常才可以進行手術。24可編輯課件PPT腎結石的治療

手術步驟1)定位：采用B超或X線C臂機下定位。為了顯示腎集合系統，可行逆行輸尿管插管造影。若腎盞擴張明顯，可在超聲定位下直接穿刺目標腎盞；若超聲定位只能顯示腎盂，則可先作腎盂穿刺注入造影劑，以利于下一步在X線定位下穿刺目標腎盞。2)穿刺：穿刺點可選擇在12肋下至10肋間腋后線到肩胛線之間的區域，穿刺經后組腎盞入路，方向指向腎盂。對于輸尿管上段結石、腎多發性結石以及合并輸尿管腎孟的接合處（ureteropelvicjunction，UPJ）狹窄需同時處理者，可首選經腎后組中盞入路，通常選11肋間腋后線和肩胛下線之間的區域作穿刺點。穿刺上、下組腎盞時，須注意可能會發生胸膜和腸管的損傷。25可編輯課件PPT腎結石的治療

手術步驟3)擴張：腎穿刺通道可以用筋膜擴張器、Amplatz擴張器···、高壓球囊擴張器·或金屬擴張器擴張·。4)腔內碎石與取石：結石不僅能被直接取出，而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。帶超聲和吸引作用的彈道碎石器兼有氣壓彈道碎石、超聲碎石以及同時吸出結石碎片的功能，使腎內壓降低，尤其適用于體積較大的感染性結石患者。26可編輯課件PPT腎結石的治療PNL常見并發癥及其處理：主要的并發癥是出血及腎周臟器損傷。A術中出血較多，則需停止操作，并放置腎造瘺管，擇期行二期手術。當腎造瘺管夾閉后，靜脈出血大多可以停止。臨床上持續的、大量的出血一般都是由于動脈性損傷所致，往往需行血管造影繼而進行超選擇性栓塞。若出血兇險難以控制，應及時改開放手術，以便探查止血，必要時切除患腎。遲發性大出血多數是由于腎實質動靜脈瘺或假性動脈瘤所致，血管介入超選擇性腎動脈栓塞是有效的處理方法。B腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結腸穿刺傷，重在預防和及時發現，并做出符合外科原則的處理。····27可編輯課件PPT輸尿管鏡治療腎結石

逆行輸尿管鏡治療腎結石以輸尿管軟鏡為主retrogradeintrarenalsurgery（rirs）·······28可編輯課件PPT腎結石的治療

開放性手術(1)適應證1)ESWL、URS和（或）PNL作為腎結石治療方式存在禁忌證。2)ESWL、PNL、URS手術治療失敗，或上述治療方式出現并發癥需開放手術處理。3)存在同時需要開放手術處理的疾病，例如腎內集合系統解剖異常、漏斗部狹窄、腎盂輸尿管交界處梗阻或狹窄、腎臟下垂伴旋轉不良等。

29可編輯課件PPT腎結石的治療

(2)可供選擇的手術方式A單純性腎盂或腎竇內腎盂切開取石術。B腎盂腎實質聯合切開取石術。C無萎縮性腎實質切開取石術。D放射狀腎實質切開取石術。E腎臟部分切除術和全切除術。30可編輯課件PPT特殊類型腎結石的治療(1)鹿角形腎結石：(2)馬蹄腎腎結石：(3)孤立腎腎結石：(4)移植腎腎結石：(6)盆腔腎腎結石：(7)海綿腎結石：(8)小兒腎結石：(9)過度肥胖病人：31可編輯課件PPT鹿角形腎結石“無石”（stonefree，SF）的定義為：X線照片、B超或者CT掃描檢查無殘留結石的證據。

“無石率”（stonefreerates）是指在某一組研究對象中，在結石治療后的特定階段內復查X線照片、B超或者CT掃描，將之與術前對比，確認為“無石”的患者的數量占所有研究對象的比率。

32可編輯課件PPT鹿角形腎結石，無石率的評價可分為三個階段：①首次治療后的無石率；②所有主要治療后的無石率（主要是指用同一種方法進行完全治療后，如SWL）；③所有治療后的無石率。

33可編輯課件PPT鹿角形腎結石傳統上，對于治療后直徑≤4mm的結石殘余物，定義為殘余結石碎片

對于治療后直徑≥5mm的結石稱為殘余結石。

臨床無意義殘石(CIRF)是指治療后殘石直徑≤4mm的結石、上尿路解剖正常、無尿路感染或者其他任何癥狀者，對于CIRF可以不繼續臨床處理，而對于直徑≥5mm或者有臨床癥狀的殘余結石，即臨床有意義殘石則需要積極的處理。34可編輯課件PPT影響結石殘留的因素

（1）結石的大?。篠WL治療直徑0.6～1.0cm的結石的成功率(無石率和臨床無意義結石殘留率的總和為95.5%，而直徑﹥3.0cm者碎石的成功率為52%。（2）殘留結石的位置：53%存在于腎盂中的臨床無意義結石可以自行排出，而大多數存在于腎盞的結石則可能會成為臨床有癥狀的結石。（3）解剖異常：集合系統畸形及移植腎影響碎片的排出。（4）腎盂腎下盞夾角：腎盂腎下盞夾角過?。?lt;90o）,將會影響碎石后的排石效果。（5）其他：殘余結石的數量以及有無伴隨代謝異常等因素也會影響殘余結石的存在。35可編輯課件PPT結石復發的評估經過治療后確診無結石殘余者,如果在隨訪復查的過程中又發現有新的結石形成，則定義為結石復發。①結石再發，指在有殘石存在的情況下,又有新的結石形成；······②結石再生長，指未被完全清除的殘石繼續長大；···（感染）③結石假復發，指結石術后清除狀態不明確的結石形成。36可編輯課件PPT治療鹿角形腎結石的臨床評價1．PNL(1)無石率：術中輸尿管軟鏡并結合多通道PNL碎石，明顯提高了PNL的無石率。而在PNL基礎上輔以其他治療時，結石的清除率可達87%以上。(2)結石復發：2年PNL的結石復發率低于SWL。但是，隨著時間的推移，PNL術后結石的復發率也逐步增加。37可編輯課件PPT治療鹿角形腎結石的臨床評價1．PNL適應癥：腎內結石≥2cm禁忌癥：凝血異常、心肺功能不全、未控制感染及結核。相對適應癥：解剖異常、結石過大、38可編輯課件PPT鹿角形結石術前準備：1、常規；2、阿司匹林等抗凝藥物停藥2周；3、尿培養穿刺點的選擇：十一肋間、十二肋下·······碎石通道的選擇：標準通道、微通道、多通道、穿刺定位方向的選擇：B超及X線定位39可編輯課件PPT鹿角形結石碎石器械的選擇：氣壓彈道、超聲碎石器、ems、激光碎石器；術中雙J管的置入并發癥的處理：出血、損傷、尿膿毒血癥40可編輯課件PPT鹿角形結石輸尿管軟鏡retrogradeintrarenalsurgery術前放置爽J管2周、置入斑馬導絲沿斑馬導絲置入輸尿管鞘、沿導絲置入軟鏡、置入鈥激光光纖，粉末化碎石、時間控制2小時之內、41可編輯課件PPT鹿角形腎結石2．SWL治療完全性鹿角形結石的效果更差，結石完全清除率僅為30％左右，而且“石街”形成、感染、結石復發和碎屑殘留等并發癥都較多。尤其是經過反復多次或高能量的碎石后，患者更易出現患腎萎縮、繼發性高血壓等并發癥。42可編輯課件PPT鹿角形腎結石

開放性手術

開放手術取石術一度被認為是治療鹿角形腎結石的“金標準”。無萎縮性腎切開取石術治療鹿角形結石的可以達到71%～100%[。以PNL為主的綜合治療逐漸成為鹿角形結石治療的主要方法。在發達國家或者一些設備齊全的醫學中心腎結石的開放手術率僅為1%～5.4%。開放性手術對腎實質的的損害和腎功能影響較小，適合于受條件限制而不能開展PNL的地區、患腎合并有解剖異常等需手術矯正以及現代腔內技術治療失敗的各種情況。43可編輯課件PPT治療腎絞痛的治療

排石治療腎結石的治療

輸尿管結石的治療

膀胱和尿道結石的治療

結石治療的注意事項

44可編輯課件PPT治療~~腎絞痛的治療

藥物治療應用藥物前注意與其他急腹癥仔細鑒別。（1）非甾體類鎮痛抗炎藥物：雙氯芬酸鈉（扶他林）和吲哚美辛（消炎痛）等。（2）阿片類鎮痛藥：不應單獨使用，需配合阿托品、654-2等解痙類藥物一起使用。（3）解痙藥：①M型膽堿受體阻斷劑；②黃體酮；③鈣離子阻滯劑；④α受體阻滯劑間苯三酚。從非甾體抗炎藥開始，如果疼痛持續，可換用其他藥物。當預計輸尿管結石有自行排出的可能時，可給予雙氯芬酸鈉片劑或栓劑50mg，2次/d，3～10天。45可編輯課件PPT治療~~腎絞痛的治療

外科治療當疼痛不能被藥物緩解或結石直徑大于6mm時，應考慮采取外科治療措施。其中包括：（1）體外沖擊波碎石治療:將ESWL作急癥處置的措施，控制腎絞痛，迅速解除梗阻。（2）輸尿管內放置支架，還可以配合ESWL治療。（3）經輸尿管鏡碎石取石術。（4）經皮腎造瘺引流術，特別適用于結石梗阻合并嚴重感染的腎絞痛病例。注意有無合并感染，有無雙側梗阻或孤立腎梗阻造成的少尿，如果出現這些情況需要積極的外科治療。46可編輯課件PPT治療~~排石治療

臨床上絕大多數尿路結石可以通過微創的治療方法將結石粉碎并排出體外，只有少數比較小的尿路結石可以選擇藥物排石。1.排石治療的適應證a:結石直徑小于0.6cm；b:結石表面光滑；C:結石以下尿路無梗阻；d:結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周；e:特殊成分的結石，對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法；f:經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及ESWL術后的輔助治療。

2.排石方法包括一般方法、中醫中藥、溶石療法和中西醫結合等方法。（1）每日飲水2000～3000ml。（2）雙氯芬酸鈉栓劑肛塞。（3）口服α-受體阻滯劑或鈣離子通道拮抗劑（4）中醫中藥：（5）溶石療法：（6）適度運動：47可編輯課件PPT治療~~腎結石的治療

48可編輯課件PPT治療~~輸尿管結石的治療

49可編輯課件PPT治療~~膀胱結石的治療50可編輯課件PPT治療~~膀胱尿道結石的治療

1.膀胱結石病因一是腎、輸尿管的結石進入膀胱。二是原發于膀胱的結石。A治療選擇膀胱結石治療原則：①取出結石；②糾正形成結石的原因。方法包括內腔鏡手術、開放性手術和ESWL。B腔內治療：經尿道膀胱結石的腔內治療是目前治療膀胱結石的主要方法。1)經尿道激光碎石術2)經尿道氣壓彈道碎石術。3)經尿道機械碎石術：適用于2cm左右的膀胱結石。4)經尿道膀胱超聲碎石術和經尿道液電碎石術51可編輯課件PPT治療~~膀胱尿道結石的治療

C體外沖擊波碎石術：原發結石。D膀胱結石的開放手術治療：僅適用于需要同時處理膀胱內其他病變的病例使用。合并嚴重內科疾病的膀胱結石患者，可以先行導尿或恥骨上膀胱穿刺造瘺，待內科疾病好轉后再行腔內或開放取石手術。52可編輯課件PPT治療~~膀胱尿道結石的治療

2.尿道結石男性為主。少數為發生于尿道狹窄處、尿道憩室中的原發性尿道結石。治療選擇：腔內手術鈥激光或氣壓彈道碎石并發癥：是尿道狹窄，術后留置導尿管可以減少尿道狹窄的發生。53可編輯課件PPT尿道結石診斷：前尿道結石觸診可及，后尿道結石可經直腸指診或尿道鏡檢查治療前尿道結石：在良好麻醉下，尿道內注入石蠟油輕輕向遠端推擠，配合鉤取與鉗夾后尿道結石：用導尿管或膀胱鏡推入膀胱后按膀胱結石處理54可編輯課件PPT結石治療的注意事項

1.雙側上尿路結石的處理原則2.合并尿路感染的結石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結石的治療55可編輯課件PPT結石治療的注意事項

1.雙側上尿路結石的處理原則①如果總腎功能正?；蛱幱谀I功能不全代償期，血肌酐值＜178.0μmol/L，先處理梗阻嚴重一側的結石；如果總腎功能較差，處于氮質血癥或尿毒癥期，先治療腎功能較好一側的結石，條件允許，可同時行對側經皮腎穿刺造瘺，或同時處理雙側結石。②雙側輸尿管結石的客觀情況相似，先處理主觀癥狀較重或技術上容易處理的一側結石。③一側輸尿管結石，另一側腎結石，先處理輸尿管結石，處理過程中建議參考總腎功能、分腎功能與患者一般情況。56可編輯課件PPT結石治療的注意事項

1.雙側上尿路結石的處理原則④雙側腎結石，先治療容易處理且安全的一側，如果腎功能處于氮質血癥或尿毒癥期，梗阻嚴重，先行經皮腎穿刺造瘺，待腎功能與患者一般情況改善后再處理結石。⑤孤立腎上尿路結石或雙側上尿路結石致急性梗阻性無尿，只要患者情況許可，應及時外科處理，如不能耐受手術，應積極試行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，待患者一般情況好轉后再選擇適當治療方法。⑥尿毒癥期并有水電解質和酸堿平衡紊亂的患者,先行血透，糾正其內環境的紊亂,并同時行輸尿管逆行插管或經皮腎穿刺造瘺術，引流腎臟，待病情穩定后再處理結石。57可編輯課件PPT結石治療的注意事項

1.雙側上尿路結石的處理原則2.合并尿路感染的結石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結石的治療58可編輯課件PPT結石治療的注意事項

合并尿路感染的結石的處理原則結石作促進感染的發生，感染可加速結石的增長和腎實質的損害，兩者形成惡性循環所有結石患者都必須進行菌尿檢查，必要時行尿培養。當菌尿試驗陽性，取石之前應使用抗生素。上尿路結石梗阻并發感染，必須先控制感染。行梗阻以上尿路引流。結石并發尿路真菌感染是難點。出現尿路真菌感染時，應積極應用敏感的抗真菌藥物。59可編輯課件PPT結石治療的注意事項

1.雙側上尿路結石的處理原則2.合并尿路感染的結石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結石的治療60可編輯課件PPT結石治療的注意事項

3.殘石碎片的處理結石殘余物的直徑不超過4mm，定義為殘余碎片，大于或者等于5mm的結石則稱為殘余結石。殘石碎片常見于ESWL術后，也可見于PNL、URS術以及復雜性腎結石開放取石術后。殘石碎片可導致血尿、疼痛、感染、輸尿管梗阻及腎積水等并發癥的發生。61可編輯課件PPT結石治療的注意事項

3.殘石碎片的處理對下組腎盞存在結石或碎片且功能喪失的患者，下極腎部分切除術可以作為治療選擇之一。對于上、中組腎盞的結石，可采用輸尿管軟鏡直接碎石。對于殘余結石直徑大于20mm（300mm2）的患者，可采用ESWL或PNL治療。62可編輯課件PPT結石治療的注意事項

1.雙側上尿路結石的處理原則2.合并尿路感染的結石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結石的治療63可編輯課件PPT結石治療的注意事項

4.石街的治療石街為大量碎石在輸尿管與男性尿道內堆積沒有及時排出，堆積形成石街，阻礙尿液排出，以輸尿管石街為多見。輸尿管石街形成的原因有：①一次粉碎結石過多；②結石未能粉碎為很小的碎片；③兩次碎石間隔時間太短；④輸尿管有炎癥、息肉、狹窄和結石等梗阻；⑤碎石后患者過早大量活動；⑥ESWL引起腎功能損害，排出碎石塊的動力減弱；⑦ESWL術后綜合治療關注不夠。如果石街形成3周后不及時處理，腎功能恢復將會受到影響；如果石街完全堵塞輸尿管，6周后腎功能將會完全喪失。64可編輯課件PPT65可編輯課件PPT結石治療的注意事項

在對較大的腎結石進行ESWL之前常規放置雙J管。有感染跡象的患者，給予抗生素治療，并盡早予以充分引流。對于輸尿管遠端的石街，可以用輸尿管鏡碎石以便將其最前端的結石擊碎。URS治療為主，聯合ESWL、PNL是治療復雜性輸尿管石街的好方法。66可編輯課件PPT結石治療的注意事項

67可編輯課件PPT結石治療的注意事項

1.雙側上尿路結石的處理原則2.合并尿路感染的結石的處理原則3.殘石碎片的處理4.石街的治療5.妊娠合并結石的治療68可編輯課件PPT結石治療的注意事項

5.妊娠合并結石的治療妊娠合并結石的臨床表現與非妊娠期癥狀相似，且多以腎絞痛就診。鑒于X線對胎兒的致畸等影響，妊娠合并結石患者禁用放射線包括CT檢查。MRI檢查對腎衰竭患者以及胎兒是安全的。B超對胎兒無損害，為首選的方法。妊娠合并結石首選保守治療69可編輯課件PPT結石治療的注意事項

5.妊娠合并結石的治療保持尿流通暢是治療的主要目的。可局麻下經皮腎穿刺造瘺術、置入雙J管或輸尿管支架等方法引流尿液，可協助結石排出或為以后治療結石爭取時間。約30%的患者因保守治療失敗或結石梗阻而并發嚴重感染、急性腎衰竭而最終需要手術治療。70可編輯課件PPT尿路結石的預防1.含鈣尿路結石的預防

增加液體的攝入飲食調節：維持飲食營養的綜合平衡a飲食鈣的含量：攝入低鈣飲食，不推薦其他患者攝入限鈣飲食。b限制飲食中草酸的攝入：c限制鈉鹽的攝入：高鈉飲食會增加尿鈣的排泄，每天鈉的攝入量應少于2g。71可編輯課件PPT尿路結石的預防1.含鈣尿路結石的預防

d限制蛋白質的過量攝入：e減輕體重：f增加水果和蔬菜的攝入：g增加粗糧及纖維素飲食：h減少維生素C的攝入：不要超過1.0g。i限制高嘌呤飲食：72可編輯課件PPT尿路結石的預防藥物預防性治療：用于含鈣結石預防性治療的藥物雖然種類很多，但是，目前療效較為肯定的只有堿性枸櫞酸鹽、噻嗪類利尿劑和別嘌呤醇。73可編輯課件PPT尿路結石的預防2.尿酸結石的預防預防尿酸結石的關鍵在于增加尿量、提高尿液的pH值和減少尿酸的形成和排泄3個環節。a大量飲水：使每天的尿量保持在2000ml以上。b堿化尿液：使尿的pH值維持在6.5～6.8之間，可以給予枸櫞酸氫鉀鈉（友來特）1～2g，3次/d，枸櫞酸鉀2～3g或者枸櫞酸鉀鈉3～6g，2～3次/d，或者碳酸氫鈉1.0g，3次/d。c減少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服別嘌呤醇300mg/d。葉酸比別嘌呤醇能夠更有效地抑制黃嘌呤氧化酶活性，推薦口服葉酸5mg/d。74可編輯課件PPT尿路結石的預防3.感染結石的預防推薦低鈣、低磷飲食。應盡可能用手術方法清除結石。藥物敏感試驗。強調抗感染治療需要足夠的用藥療程。在抗生素療法的起始階段，抗生素的劑量相對較大（治療量），通過1～2周的治療，使尿液達到無菌狀態，之后可將藥物劑量減半（維持量）并維持3個月。酸化尿液。嚴重感染的患者，應該使用尿酶抑制劑,服用3～4周.75可編輯課件PPT尿路結石的預防尿路結石的隨訪1.尿路結石臨床治療后的隨訪尿路結石臨床治療的目的是最大限度地去除結石、控制尿路感染和保護腎功能。a無石率：定期（1周、1個月、3個月、半年）復查X線照片、B超或者CT掃描，b遠期并發癥：PNL是腎功能喪失、腎周積液、復發性尿路感染、集合系統狹窄、輸尿管狹窄和結石復發等；聯合治療的遠期并發癥主要是腎功能喪失、復發性尿路感染、殘石生長和結石復發等；單純ESWL的遠期并發癥包括腎功能喪失和結石復發等；開放性手術的遠期并發癥有漏尿、輸尿管梗阻、腎萎縮、結石復發和反復發作的尿路感染等。c腎功能：76可編輯課件PPT尿路結石的隨訪

2.尿路結石預防性治療后的隨訪第一類包括初發結石而結石已排出的患者以及輕度的復發性結石患者，不需要隨訪.第二類包括病情復雜、結石頻繁復發、經治療后腎臟仍有殘留結石、或者有明顯的誘發結石復發的危險因素存在的患者。77可編輯課件PPT尿路結石的預防和隨訪

78可編輯課件PPT79可編輯課件PPT80可編輯課件PPT81可編輯課件PPT治療~~輸尿管結石的治療

82可編輯課件PPT輸尿管結石的分類

㈠輸尿管的分段:a解剖學分段b影像學分段

推薦使用影像學分段方法

㈡輸尿管結石的大?、巛斈蚬芙Y石的成分83可編輯課件PPT輸尿管結石的診斷方法影像學診斷方法1.B超（推薦）可以發現2mm以上結石。是在腎絞痛時作為首選方法。2.KUB（推薦）尿路平片可以發現90%左右X線陽性結石。單純性尿酸結石和黃嘌呤結石能夠透過X線。84可編輯課件PPT輸尿管結石的診斷方法影像學診斷方法3.靜脈尿路造影（IVU）（推薦）了解尿路解剖，結石的位置，發現X線陰性結石。了解分側腎臟的功能，確定腎積水程度。腎絞痛發作時，由于急性尿路梗阻往往會導致尿路不顯影或顯影不良，因此對結石的診斷會帶來困難。4.CT掃描（可選擇）CT診斷結石的敏感性比尿路平片及靜脈尿路造影高，尤其適用于急性腎絞痛患者的診斷。85可編輯課件PPT輸尿管結石的診斷方法影像學診斷方法5.逆行或經皮腎穿刺造影（可選擇）屬于創傷的檢查方法，僅在靜脈尿路造影不良需要作鑒別診斷時應用。6.磁共振水成像（MRU）（可選擇）尿路結石的診斷效果極差，對于不適合做靜脈尿路造影的患者（例如造影劑過敏、嚴重腎功能損害、兒童和孕婦等）可考慮采用。7.放射性核素（可選擇）86可編輯課件PPT輸尿管結石的治療目前治療輸尿管結石的方法有SWL、輸尿管腎鏡碎石術、腹腔鏡及開放手術、溶石治療和藥物治療。腹腔鏡手術是微創的，可作為開放手術的替代方法。87可編輯課件PPT輸尿管結石的治療排石治療：1.排石治療的適應證：⑴結石直徑小于等于0.6cm。⑵結石表面光滑。⑶結石以下尿路無梗阻。⑷結石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。⑸對尿酸結石和胱氨酸結石推薦采用排石療法。⑹經皮腎鏡、輸尿管鏡碎石及SWL術后的協助治療。88可編輯課件PPT輸尿管結石的治療2.治療方法：⑴一般治療方法：①飲水：每日飲水2000～3000ml，晝夜均勻。②適當運動。⑵常用藥物①α受體阻滯劑：②堿性枸櫞酸鹽：包括枸櫞酸鉀、枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀鈉、枸櫞酸氫鉀鈉和枸櫞酸鉀鎂等。枸櫞酸氫鉀鈉對三聚氰胺所致結石的排石效果確定。③鈣離子通道拮抗劑：硝苯地平。④別嘌呤醇：89可編輯課件PPT輸尿管結石的治療⑶中醫中藥①中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。②湯劑：常用的經典方有八正散、石葦散等。⑷注意事項：如癥狀加劇或4周后無效則應改用其它療法。90可編輯課件PPT輸尿管結石的治療⑶中醫中藥①中成藥：尿石通、五淋化石丸、八正合劑等。②湯劑：常用的經典方有八正散、石葦散等。⑷注意事項：如癥狀加劇或4周后無效則應改用其它療法。91可編輯課件PPT輸尿管結石的治療SWL仍是治療輸尿管結石的主要方法。

①適應證：在排除禁忌證情況下全段輸尿管結石均可行SWL，對直徑≤10mm上段輸尿管結石首選SWL，＞10mm的結石可選擇SWL、URS或PNL；對中下段輸尿管結石均可選用SWL或URS。②禁忌證：孕婦；未糾正的全身出血性疾?。唤Y石以下尿路有梗阻；嚴重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力衰竭，嚴重心率失常；未接受治療的急性尿路感染或泌尿系活動性結核。③輸尿管支架的放置：與原位碎石排石率無統計學差別。④治療次數和治療間隔：間隔時間為10～14天。治療2～3次無效時改用URS或PNL治療。92可編輯課件PPT93可編輯課件PPT輸尿管結石的治療輸尿管鏡取石術1）適應證：輸尿管下段結石；輸尿管中段結石；SWL失敗后的輸尿管上段結石；SWL后的“石街”；結石并發可疑的尿路上皮腫瘤；X線陰性的輸尿管結石；停留時間長的嵌頓性結石而SWL困難。2）禁忌證：不能控制的全身出血性疾病；嚴重的心肺功能不全，無法耐受手術；未控制的泌尿道感染；嚴重尿道狹窄，腔內手術無法解決；嚴重髖關節畸形，截石位困難。3）術前準備：預防性使用抗生素使尿液無菌。手術間常規配備x線透視和B超設備。4）麻醉：根據病人具體情況，選擇脊髓麻醉(連續硬膜外麻醉、腰麻）或者靜脈麻醉。5）操作方法：94可編輯課件PPT輸尿管結石的治療輸尿管鏡取石術。

如有下列情況需放置雙J管：1）輸尿管損傷或穿孔；2）輸尿管黏膜明顯水腫或有出血；3）較大的嵌頓性結石（＞1cm)；4）伴有息肉形成；5）伴有輸尿管狹窄，有（無）同時行輸尿管狹窄內切開術或擴張術；6）較大結石碎石后碎塊負荷明顯，需待術后排石；7）碎石不完全或碎石失敗，術后需行SWL治療；8）伴有明顯的上尿路感染；9）孤立腎；10）由于輸尿管口細小入鏡失敗，留置雙J管擴張，1周后再行輸尿管鏡治療。一般放置雙J管1~2周，如同時行輸尿管狹窄內切開術，則需放置4~6周95可編輯課件PPT輸尿管結石的治療輸尿管鏡取石術。

⑤并發癥：1）術中并發癥：黏膜下損傷及假道：輸尿管穿孔：輸尿管黏膜撕脫：為最嚴重的急性并發癥之一。2）術后并發癥：感染：術前需行尿培養及藥敏試驗，術中勿高壓沖洗，術后應用敏感抗生素積極抗感染治療。輸尿管狹窄：輸尿管黏膜損傷、假道形成或者穿孔、易導致輸尿管狹窄。術中盡量避免輸尿管損傷。需行輸尿管狹窄內切開或狹窄段切除端端吻合術治療。96可編輯課件PPT防止結石移位的方法①錐型導絲（Stonecone）錐型導絲不適用于結石位于腎盂輸尿管交界和恰處于其下方輸尿管內者，亦不適用于結石上段輸尿管擴張>10mm者。②阻石網籃（Ntrap）

97可編輯課件PPT防止結石移位的方法③多層折疊阻石膜（PercSysAccordion）是固定于導絲上的聚氨基甲酸乙酯膜，直徑2.9F，當回抽導絲時形成類似于瓶刷樣的多層折疊狀，直徑7mm，可阻止結石上移。98可編輯課件PPT防止結石移位的方法④利多卡因凝膠利多卡因凝膠不適合于結石位于腎盂輸尿管交界處者。⑤套石籃（stoneretrievalbasket）小口徑可用于傳統取石或碎石術中支撐，大口徑方便抓住大的結石，也方便松開嵌頓于網籃中的結石。由于沒有尖端，不會損傷腎實質。99可編輯課件PPT防止結石移位的方法⑥近端氣囊（PassportBalloon）它是固定于導絲上的氣囊，氣囊前端導絲有柔軟的尖部，氣囊近端導絲為空心狀，可連接注射器，當注射對照劑時，氣囊膨脹至F12（4mm），可阻止結石上移，適合于上段結石及不易碎的中下段結石，常用于激光碎石。由于氣囊易被鈥激光擊穿，應常規放置安全導絲。以下情況不適合使用：結石上端輸尿管擴張明顯，氣囊不能有效阻止結石上移者；輸尿管鏡不能沿兩導絲（球囊導絲、安全導絲）側面進入并接近結石者；結石位于腎盂輸尿管交界處者。100可編輯課件PPT防止結石移位的方法⑦真空負壓吸引裝置在輸尿管鏡氣壓彈道碎石的同時聯合應用Lithovac碎石真空吸引裝置。灌注和吸引各自有獨立的通道，可以在碎石同時或交替進行灌注、吸引，關鍵是保持灌注和真空吸引壓力之間的平衡。⑧頭高臀低位101可編輯課件PPT經皮腎鏡取石術（PNL）102可編輯課件PPT經皮腎鏡取石術（PNL）⑴輸尿管結石PNL治療的適應證：輸尿管上段第四腰椎橫突水平以上的結石。SWL無效或輸尿管鏡逆行失敗的輸尿管上段結石，包括尿流改道患者。結石長徑在1.0cm以上。息肉包裹、梗阻較重。合并腎結石、腎盂輸尿管連接部梗阻（UPJO）等需要順行經皮穿刺腎造瘺（PCN）一并處理者。103可編輯課件PPT經皮腎鏡取石術（PNL）⑵禁忌證：未糾正的全身出血性疾病。嚴重心臟疾病或肺功能不全，無法耐受手術者。未控制的糖尿病或高血壓病。結石近端輸尿管扭曲嚴重者。服用抗凝藥物者，需要停藥2周，復查凝血功能正常者才能安排手術。104可編輯課件PPT經皮腎鏡取石術（PNL）⑶手術步驟：逆行插入輸尿管導管至結石處，防止碎石過程中結石下移，同時也可以逆行造影或注水協助X光或者B超定位穿刺。一般選擇后組中上腎盞的背組盞穿刺，穿中目標腎盞后，引入導絲，擴張后建立經皮腎通道，放入內窺鏡尋找到腎盂輸尿管連接部，將操作鞘推入輸尿管上段。隨后入鏡至結石所在的部位，使用碎石器擊碎、取出結石后，留置雙J管以及腎造瘺管引流。105可編輯課件PPT腹腔鏡和開放手術⑴適應證①SWL、輸尿管鏡和PNL取石失敗的輸尿管結石。②合并輸尿管或鄰近組織其它病變需要同時處理。③直徑大于1.5cm,需行多次SWL或輸尿管鏡治療，或輸尿管扭曲估計SWL或輸尿管鏡治療比較困難106可編輯課件PPT妊娠合并輸尿管結石妊娠期輸尿管結石的主要臨床癥狀包括腰痛、鏡下血尿、尿路感染和發熱等。超聲檢查仍是診斷輸尿管結石第一線的檢查方法核磁共振尿路成像技術在鑒別診斷生理性與病理性輸尿管梗阻方面有較高的準確性107可編輯課件PPT妊娠合并輸尿管結石大多數癥狀性妊娠輸尿管結石通過解痙、鎮痛、抗感染治療可得到緩解，70~80%妊娠期輸尿管結石可自行排出，需要進行外科干預治療的病例約為10%外科干預治療的指征是：較難控制的腎絞痛、持續發熱和因疼痛造成子宮收縮誘發先兆流產等間苯三酚108可編輯課件PPT間苯三酚注射液Phloroglucinol【別名】斯帕豐。Spasfon。【應用】（1）消化系統和膽道功能障礙引起的急性痙攣性疼痛。（2）急性痙攣性尿道、膀胱、腎絞痛。（3）婦科痙攣性疼痛。【用法用量】肌肉或靜脈注射：